（精選課件）賁門癌護理查房已修改

1、賁門癌的護理查房,1,個案護理查房 日期：2015-03-15 地點：醫(yī)生辦公室 主持人：孫衛(wèi)紅護士長 責任護士：黃麗云,2,查房主題和查房目的 賁門癌是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：賁門癌的護理；希望通過此次學習，使大家能夠熟練掌握整體護理相關知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉賁門癌相關知識，更好為病人提供優(yōu)質服務。 下面先了解一下賁門癌，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：,3,【概述】 賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同

2、，具有自己的解剖學組織學特性和臨床表現，獨特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果,4,【病因】 1.地域環(huán)境及飲食生活因素； 2.幽門螺旋桿菌感染； 3.癌前病變和癌前狀態(tài)； 4.遺傳因素。,5,【分型】 髓質型：最常見 蕈傘型 潰瘍型 縮窄型：惡性程度最高,6,【臨床表現】 早期 常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢 ，并有停滯感或異物感。哽噎。停滯常通過飲水而緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢。 中晚期 進行性吞咽困難。逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經可發(fā)生聲音嘶?。磺址钢鲃用}、潰爛破裂時，可引起大

3、量嘔血；侵犯氣管，可形成氣管食管瘺；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起進食時嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，最后出現惡病質。中晚期病人可有鎖骨上淋巴結腫大，肝轉移者可觸及肝腫塊，嚴重者有腹水癥。,7,【 確診胃癌的檢查】 實驗室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析 X線鋇餐檢查： 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影； 進展期胃癌的X線表現，診斷率可達90以上； 結節(jié)型：充盈缺損； 潰瘍型：胃輪廓內龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷 浸潤型：胃壁僵硬，蠕動消失，胃腔狹窄； 胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段；,8,【 治療】 1. 胃癌以手術治療為主，輔以化療、放療等綜合

4、治療。 2. 胃癌手術種類有：根治性切除術、姑息性切除術、短路手術等。 3. 內鏡治療：纖維胃鏡直視下行激光、微波、電灼等治療。 4. 其他治療：放射治療、化學治療及支持療法等。,9,患者一般情況 姓名：宗龍華 性別： 男 年齡： 49歲 住址：如皋 婚姻：已婚 住院號:150498 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：長江鎮(zhèn) 入院日期：2015-03-03,10,病史簡介 主訴：進食后胸骨后梗噎不適1月 現病史：患者近1月來無明顯誘因出現進食后胸骨梗噎不適，進食干飯時明顯，以湯水送服時不適感能有所減輕，后亦出現湯水送服時也有胸骨后不適，昨天于我院行胃鏡檢查發(fā)現賁門胃底部異常改變，今來我

5、院住院治療，收人住院。,11,病史 體格檢查： T 36.5，P 70次/分，R 18次/分，Bp 110/80mmHg； 查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無明顯消瘦。左鎖骨上淺表淋巴結未觸及及腫大，腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動波，中上腹存有壓痛，無反跳痛。肝臟脾臟肋下未觸及，全腹未觸及明顯包塊，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/每分。雙下肢無浮腫。,12,病史簡介 既往史：否認冠心病、高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結核、痢疾等接觸病史，否認手術及輸血史； 家族史：家族三系否認有遺傳病史； 過敏史：否認有食物及藥物過敏史；,13,輔助檢查 電子胃鏡示 ： 賁門及胃底見腫塊形成； 病理診斷：

6、高-中分化腺癌； 臨床診斷：賁門癌。,14,術前治療 2015- 03-03 11：00予二級護理、半流質、保護胃黏膜等治療，完善各項輔助檢查. 2013-03-06 10:00醫(yī)囑定明下午13:30在靜脈復合麻醉下行賁門癌根治術，于完善各項術前準備：麻會、皮潔、術前禁食水、留置導尿、清潔灌腸、備濃縮紅細胞、留置胃管等。,15,術后治療 2015-03-0714:30在靜脈復合麻醉下行賁門癌根治術，術畢，于18:20安返病房，神清，切口敷料外觀干燥，予低流量吸氧、心電監(jiān)護應用，示生命體征平穩(wěn)。保留胃腸及空腸營養(yǎng)管、置胸管水封瓶閉式引流、腹腔引流管、導尿管各一根，均通暢引流中，均妥善固定，明確標

7、識。,16,術后治療 2015-03-09遵醫(yī)囑予.拔除導尿管，可自行排尿；.可經空腸營養(yǎng)管滴注胃腸營養(yǎng)液，盡量恢復消化道生理狀態(tài)。 2015-03-12閉式引流夾閉后，無不適，復查全胸片，左肺復張良好，可拔除閉式引流管。 2015-03-16遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，予以少量飲水。 2015-03-18遵醫(yī)囑拔除空腸營養(yǎng)管，同時予流質飲食。 2015-03-22遵醫(yī)囑拔除胃管。,17,術前護理診斷及護理措施,18,一、知識缺乏 【相關因素】 有關腸道手術的注意事項及護理知識、綜合治療的意義不明確和對醫(yī)學信息的曲解有關。 【護理目標】患者內復述術前準備的意義和方法 【護理措施】 （1）向病人介紹手

8、術前有關檢查項目的目的和注意事項。 （2）講解手術方式，術后注意事項和配合要求。 （3）讓病人有充分的時間詢問問題，澄清其錯誤的觀念，促進病人適應性反應。 （4）做好術前的準備工作：皮膚準備；教會病人有效咳嗽排痰的方法；練習床上大小便等。,19,（5）做好腸道準備：術前2-3日進流質飲食，靜脈補液；術前2-3日口服緩瀉劑，術前1日晚及術日晨清潔灌腸；術前口服腸道不吸收抗生素，同時肌注維生素K1。 （6）交代做好個人衛(wèi)生，注意休息、保暖、避免感冒，指導病人將貴重物品及金屬物品予家屬保管，手術日只穿病服不穿內衣。按醫(yī)囑予插胃管及肌注術前針，并解釋目的。指導家屬接手術準備。,20,二、焦慮 【相關因

9、素】與擔心疾病及進入新環(huán)境有關 【護理目標】減輕患者焦慮心理，增加信心，同時感到安全感，能配合治療 【護理措施】 向病人及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境，主管醫(yī)生、護士，減輕病人的陌生感。常與病人溝通交流，建立良好的護患關系，取得病人信賴鼓勵病人表達自我感受，并對問題進行耐心解答，幫助病人解決問題，耐心反復教會病人做好術前準備并配合。鼓勵家屬給予支持及關愛病人。,21,術后護理診斷及護理措施,22,一、監(jiān)測生命體征 【相關因素】有生命體征改變的可能 與手術創(chuàng)傷有關； 【護理目的】患者危重期間得到有效的監(jiān)護，及時發(fā)現生命體征變化； 【護理措施】 麻醉未清醒期間，給予平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸 掌握病人

10、基礎生命體征，根據要求監(jiān)測生命體征并正確記錄，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生并處理。 密切觀察患者神志瞳孔的變化,23,注意病人的主訴，觀察有無胸悶氣急，心悸等現象 觀察尿量合理安排補液速度，保持出入量平衡 床邊備好搶救藥物及用物 觀察引流液的顏色及量、性質，有出血及異常情況及時匯報。,24,二、出血 【相關因素】與術中止血不完善或縫合不嚴密有關； 【護理目的】患者住院期間發(fā)生出血時能得到及時的發(fā)現和妥善的處理； 【護理措施】 （1）術后15到30分鐘巡視病人1次； （2）密切觀察病情，嚴密觀察病人的生命體征，包括（BP,P,HR,R,T,神志）； （3）密切觀察和記錄引流液的量、顏色和性質，如有異常要

11、及時通知醫(yī)生處理； （4）密切觀察切口敷料的情況，如有滲出，及時通知醫(yī)生更換，予正確的處理； （5）注意認真聽取患者的不適主訴，及時匯報，定期監(jiān)測血壓。,25,三、疼痛 【相關因素】與手術所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術切口疼痛、導尿管的移動和牽拉有關； 【護理目標】讓患者減輕疼痛； 【護理措施】 （1）協助病人采取相對舒適的半臥位； （2）術后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據病人個體耐受力而定； （3）再進行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕病人的疼痛； （4）病人咳嗽排痰時，應協助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。,26,（5）妥善固定導尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移

12、動、牽拉所引起的疼痛； （6）注意引流的色澤、性質和引流量，并正確記錄； （7）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉； （8）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。,27,四、有體液不足的危險 【相關因素】與術中失血、術后手術也可能有出血傾向和傷口引流量多有關； 【護理目標】保證足夠的血容量； 【護理措施】 （1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等； （2）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫(yī)生，共同處理； （3）根據醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據病情需要，及時追加液體輸入量。

13、,28,五、導管 【相關因素】有導管脫落及堵塞的危險； 【護理目標】保證各導管在位及通暢； 【護理措施】 妥善固定各管道，并定期更換固定膠布，保持胃腸減壓的有效負壓，并告知病人目的； 告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管； 半臥位或45以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折； 活動時管道保留一定長度，防止牽拉滑脫； 引流袋（瓶）勿高于引流口。,29,六、低效性呼吸形態(tài) 【相關因素】與術后創(chuàng)口疼痛、全麻有關； 【護理目標】患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常； 【護理措施】 （1）術畢返病房后，予心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時； （2）嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度

14、，必要時監(jiān)測血氣分析； （3）觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺； （4）定時翻身扣背，指導其有效咳嗽； （5）評估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。,30,七、 營養(yǎng)失調 【相關因素】低于機體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關； 【護理目標】提供足夠的水和營養(yǎng)物質的攝入，保證機體代謝； 【護理措施】 （1）準確記錄24小時出入液量，防止水、電解質失衡； （2）遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據病人狀況和液體性質調節(jié)滴數； （3）禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護理，保證輸液通暢； （4）恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。,31,八、活動無

15、耐力 【相關因素】與手術創(chuàng)傷所至的乏力，倦怠有關； 【護理目標】患者術后活動無障礙； 【護理措施】 （1）關注病人康復過程，指導病人進行早期活動和功能鍛煉。（早期行下肢活動，避免下肢深靜脈血栓形成） （2）督促患者根據耐受程度逐步增加活動量。,32,九、有感染的危險 【相關因素】 與多侵入性管道有關； 【護理目標】管道留置期間，患者感染危險降至最低； 【護理措施】 留置胃管期間，每天刷牙2次，口腔護理1次； 深靜脈穿刺處保持干燥，勿抓撓，每周2次在無菌操作下更換敷料。潮濕、滲液是及時更換； 嚴密觀察頸部切口有無滲液，敷料及胸腹帶是否干燥，如有污染及潮濕，及時換藥； 更換引流瓶應嚴格無菌操作；,

16、33,嚴密觀察體溫變化，定期檢測血象； 控制陪客，減少人員流動； 保持室內空氣的溫濕度，預防感冒； 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。,34,十、康復知識缺乏 【相關因素】與病人未經歷過手術，沒有相關知識有關； 【護理目標】讓病人對康復知識有所了解； 【護理措施】 （1）指導病人注意休息，適當的戶外活動，勞逸結合，逐漸恢復體力。同時保持良好的心理狀態(tài)； （2）指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食； （3）擦浴時注意傷口局部保護； （4）如再次出現腰痛等情況應及時就診； （5） 絕對臥床3天，3天后下床功能鍛煉.,35,十一、

17、自立缺陷 【相關因素】與病人接受腹部大手術、日常生活不能自理有關； 【護理目標】病人術后能生活自理； 【護理措施】 （1）注意病人的生活照料，加強頭發(fā)護理、口腔護理、皮膚護理，給予霧化吸入，協助咳嗽排痰等，以防止術后并發(fā)癥。； （2）加強病情觀察，以早期發(fā)現可能產生的并發(fā)癥； （3）鼓勵并協助病人早期活動，并逐步增加活動量。,36,十二、潛在并發(fā)癥： 【相關因素】吻合口瘺與局部感染、血液循環(huán)障礙、切口張力過大的 可能有關； 【護理目標】患者住院期間能及時發(fā)現吻合口瘺先兆，吻合口瘺危險降至最低； 【護理措施】 保持胃腸減壓通暢，注意胃管連接準確，固定牢靠，防止脫出； 密切觀察胸腔引流量及性質，如

18、發(fā)現渾濁液，食物殘渣排出，則提示吻合口瘺，應及時采取相應措施 ，明確診斷，予以處理； 嚴格控制飲食，禁食禁水。禁食期間，每日由靜脈補液，拔出胃管后根據醫(yī)囑及病情觀察指導進食，注意防止進食過快及量過多； 掌握吻合口瘺的癥狀：高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛不能忍受；患側呼吸音低，叩診濁音，白細胞升高甚至發(fā)生休克； 嚴密觀察切口慎液情況及體溫變化；,37,向病人及家屬交待和解釋可能發(fā)生吻合口瘺，及出現吻合口瘺時的癥狀和體征； 注意觀察吻合口瘺的征象； 留置胃管每2個小時抽吸一次，胃液較多可接引流袋，及時抽出胃液及胃內積氣； 向病人及家屬解釋留置胃管的重要性，不可自行拔除胃管，在翻身時注意防止胃管拉出

19、。如不慎將胃管脫出，要及時通知醫(yī)護人員，若術后48h后脫出則不可重插，以免發(fā)生吻合口瘺； 進食不宜過早，肛門排氣后可適當口服糖鹽水，每天200ml，并觀察是否有吻合口瘺的表現； 一旦發(fā)生吻合口瘺遵醫(yī)囑禁食，或予半流質、靜脈高營養(yǎng)，使吻合口逐漸愈合。,38,十三、導尿管護理 【相關因素】排尿模式改變 與留置導尿有關； 【護理目標】留置導尿期間引流通暢，無外源性感染； 【護理措施】 妥善固定導尿管，防止扭曲，滑脫，折疊； 尿管夾閉鍛煉膀胱功能，每3個小時或根據病人主訴開放一次； 在無菌操作下會陰擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更換引流 袋2次； 留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。

20、,39,十四、腸內營養(yǎng)護理 【相關因素】誤吸可導致嗆咳，及肺炎； 【護理目標】預防誤吸； 【護理措施】 （1）妥善固定喂養(yǎng)管； （2）取合適的體位：根據喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位； （3）及時估計胃內殘留量：在每次輸注腸內營養(yǎng)液前及期間（每間隔4小時）抽吸并評估胃內殘留量，若殘留量每次大于100150ml，應延遲或暫停輸注； （4）加強觀察：若病人突然出現嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應疑有喂養(yǎng)管移位并致誤吸的可能。,40,健康指導 飲食：出院后可繼續(xù)半流質飲食，如藕粉、蒸蛋、麥片粥、大米粥、爛糊面等，逐漸由稀變稠，術后一個月左右可過渡到軟食乃至正常飲食。注意少食多餐，根據需要每天可進餐5-8頓，進食時要細嚼慢咽。不要忌口，