（精選課件）中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀 -

1、,中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2018版）解 讀,1,01,重癥領域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南發(fā)展歷程,3,國內2006版 （首版）,德國2015版 （DAS-Guideline）,國內2018版 （第二版）,美國2013版 （IPAD),02,新版指南更新內容解讀,5,ICU患者處于強烈的應激環(huán)境之中,胃管,氣管插管,導尿管,右股動脈置管,右鎖骨下靜脈置管,血透管,呼吸機,注射泵,輸液泵,IABP,心電監(jiān)護,CRRT機,亞低溫治療儀,The condition of ICU patients ICU病人狀態(tài),沒有比ICU更恐怖的地方了! 下輩子打死也不去ICU！,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應作為 ICU 患者的常規(guī)

2、治療,一、概述 二、疼痛的評估治療與監(jiān)測 三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測 四、譫妄及其防治 五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥 六、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實施流程,一、概述 二、疼痛的評估治療與監(jiān)測 三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測 四、譫妄及其防治 五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥 六、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實施流程,一、概述：問題1-3，推薦意見1-5 問題 1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應作為 ICU 治療的重要組成部分？ 推薦意見 1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為 ICU 治療的重要組成部分（BPS）。同2006版推薦意見1 問題 2：需要盡可能祛除 ICU 中導致疼痛、焦慮和躁動的誘因嗎？ 推薦意見 2：需盡可能祛除 ICU 中導致疼痛、焦慮和躁動的誘因（

3、BPS）。同2006版推薦意見2 推薦意見 3：推薦在 ICU 通過改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進行護理及醫(yī)療干預、減少夜間聲光刺激等策略，促進睡眠，保護患者睡眠周期（強推薦，中級證據質量）。同2006版推薦意見9 推薦意見 4：建議在可能導致疼痛的操作前， 預先使用止痛藥或非藥物干預，以減輕疼痛（弱推薦，中級證據質量）。更新，與2006版推薦意見7有關 問題 3：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力？ 推薦意見 5：推薦實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力 （BPS）。更新，2006版無推薦意見,本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應用藥物手段減

4、輕 / 解除患者的疼痛、焦慮及躁動。,問題 3：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力？,對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，需要評估導致血流動力學不穩(wěn)定的病因，選擇對循環(huán)影響相對小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時積極處理循環(huán)問題。 對于肝腎功能不全的患者， 需要積極評估肝腎功能，并選擇合適的藥物及其劑量和給藥方式，同時根據肝腎功能變化對藥物的劑量及時進行調整。 對于呼吸衰竭而自主呼吸代償性驅動很強的患者，需要合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，以盡可能減少患者過強的自主呼吸驅動、減少對肺組織的牽張損傷。,在實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前應對患者的基本生命體征進行嚴密監(jiān)測，以選擇合適的藥物及其劑量，確

5、定觀察監(jiān)測的療效目標，制定最好的個體化治療方案，達到最小的不良反應和最佳的療效。,一、概述 二、疼痛的評估治療與監(jiān)測 三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測 四、譫妄及其防治 五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥 六、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實施流程,二、疼痛的評估、治療與監(jiān)測：問題：4-9，推薦意見6-11 問題 4：ICU 患者是否應常規(guī)進行疼痛評估？ 推薦意見 6：推薦 ICU 患者應常規(guī)進行疼痛評估（強推薦，中級證據質量）。（同舊版推薦意見11） 問題 5：關于疼痛評估的方法應如何選擇？ 推薦意見 7：建議對于能自主表達的患者應用NRS 評分（同舊版推薦意見12），對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應用 C

6、POT 或 BPS 評分量表（弱推薦，中級證據質量）。（舊版推薦意見13的更新） 問題 6：鎮(zhèn)痛治療是否應該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎？ 推薦意見 8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強推薦，中級證據質量）。（舊版推薦意見3的基礎上更新）,二、疼痛的評估、治療與監(jiān)測：問題：4-9，推薦意見6-11 問題 7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應如何？ 推薦意見 9：ICU 患者非神經性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級證據質量）。（舊版推薦意見19、20、21、22的概括） 問題 8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？ 推薦意見 10：建議聯(lián)合應用非阿

7、片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關不良反應（弱推薦，高級證據質量）。（更新，舊版有提及，單未作出推薦意見） 問題 9：實施鎮(zhèn)痛后，還需要對鎮(zhèn)痛效果進行密切評估嗎？ 推薦意見 11：推薦在實施鎮(zhèn)痛后，要對鎮(zhèn)痛效果進行密切評估，并根據評估結果進一步調整治療方案（BPS）。（同舊版推薦意見22）,The impact of pain assessment on critically ill patients outcomes: a systematic review J. Biomed Res Int, 2015, 2015: 503830. Pain assessment is associ

8、ated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study J. Anesthesiology, 2009, 111(6): 1308-1316. Analgesic administration, pain intensity, and patient satisfaction in cardiac surgical patients J. Am J Crit Care, 1995, 4(6): 435-4

9、42. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit J. J Clin Monitor, 2006, 34(6): 1691-1699. How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort study J. Intensive Care Med, 2012, 38(12): 1974-1981.,Ge

10、orgiou 等1的系統(tǒng)綜述指出，對患者定時進行疼痛評估，有助于進行恰當?shù)逆?zhèn)痛治療，并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。 部分文獻表明，常規(guī)的疼痛評估有助于縮短 ICU 住院時間2-3、機械通氣時間2，并降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率4，有助于降低病死率5,問題 5：關于疼痛評估的方法應如何選擇？,能自主表達的患者目前較常應用的方法是 NRS 評分,Rahu 等1-2的前瞻性研究表明，對于接受機械通氣治療且能自主表達的患者， NRS 評分具有較好的疼痛評價效果。,1.Validity and sensitivity of 6 pain scales in critically ill, intubat

11、ed adults J. Am J Crit Care, 2015, 24(6): 514-523 2. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit J. Crit Care Med, 2013, 41(1): 263-306.,不能表達，具有軀體運動功能，行為可以觀察的患者，BPS 和 CPOT 兩個量表對疼痛程度的評價具有較高的可信性和一致性，兩者沒有顯著統(tǒng)計學差異1,1. Psych

12、ometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report J. Crit Care, 2014, 18(5): R160,疼痛評估- 重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）Critical care pain observation tool,注：CPOT3分有意義。,問題 6：鎮(zhèn)痛治療是否應該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎?,大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故鎮(zhèn)痛應作為鎮(zhèn)靜的基礎1。研究表明，聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能

13、減少疼痛發(fā)生率，降低患者鎮(zhèn)痛評分，降低機械通氣的使用率2，減少氣管插管時間3及縮短住院時間。,1. Pain management principles in the critically ill J. Chest, 2009, 135(4): 1075-1086 2. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination J. Crit Care Med, 2006, 34(5): 1395-1401. 3. Remifentanil-propofol analg

14、o-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen: A centre randomised, cross-over, open-label study in the Netherlands J. Intensive Care Med, 2009, 35(2): 291-298.,問題 7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應如何？,阿片類藥物為強效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，具有鎮(zhèn)痛效果強、起效快、可調性強、價格低廉等優(yōu)點，是 ICU

15、患者疼痛管理中的基本藥物1-3,1. Pain management principles in the critically ill J. Chest, 2009, 135(4): 1075-1086 2. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study J. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191. 3. Sedat

16、ion with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study J. Can J Anaesth, 2004, 51(5): 494-499.,常見藥物藥代動力學3-8,1. 王書林 . 應用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚為 ICU 機械通氣患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果觀察 J. 當代醫(yī)藥論叢 , 2014, 13(12): 171-172. 2. Sedation with sufentanil in patients receiving pr

17、essure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study J. Can J Anaesth, 2004, 51(5): 494-499. 3. Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States: springer; 2008. 4. Wax PM, Becker CE, Curry SC. Unexpected

18、“gas” casualties in Moscow: A medical toxicology perspective. ANN EMERG MED. 2003;41(5):700-5. 5. 佘守章. 新型阿片類藥物在患者自控鎮(zhèn)痛治療中的研究進展. 廣東醫(yī)學. 2005 2005-10-25(10):29-31. 6. Scholz DJ, Steinfath M, Schulz M. Clinical Pharmacokinetics of Alfentanil, Fentanyl and Sufentanil. CLIN PHARMACOKINET. 1996 1996-10-01;3

19、1(4):275-92. 7. 張興安, 秦再生, 屠偉峰. 靜脈麻醉理論與實踐. 廣東: 廣東科技出版社; 2015. 601 p. 8. WIN. 布托啡諾說明書. 2014 2014-07-25:1.,問題 8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？,對于非神經性疼痛：近年來逐漸有研究表明氯胺酮1-3、非甾體類抗炎藥4-6、奈福泮7-8 和加巴噴丁9等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經性疼痛10。 對神經性疼痛：加巴噴丁11-12和卡馬西平13具有較好的鎮(zhèn)痛作用。,1. The effect of a single intravenous dose of metamizol

20、2 g, ketorolac 30 mg and propacetamol 1 g on haemodynamic parameters and postoperative pain after heart surgery J. Eur J Anaesthesiol, 2000, 17(2): 85-90. 2. Assessment of recovery, dreaming, hemodynamics, and satisfaction in postcardiac surgery patients receiving supplementary propofol sedation wit

21、h S(+)-ketamine J. Minerva Anestesiol, 2009, 75(6): 363-373. 3. The role of a low-dose ketamine-midazolam regimen in the management of severe painful crisis in patients with sickle cell disease J. J Pain Symptom Manag, 2014, 47(2): 334-340. 4. Effects of fentanyl and S(+)-ketamine on cerebral hemody

22、namics, gastrointestinal motility, and need of vasopressors in patients with intracranial pathologies: a pilot study J. J Neurosurg Anesthesiol, 2007, 19(4): 257-262. 5.A comparative study of intravenous paracetamol and fentanyl for pain management in ICU J. Iran J Pharm Res, 2013, 12(1): 193-198. 6

23、.Intravenous acetaminophen as an adjunct analgesic in cardiac surgery reduces opioid consumption but not opioid-related adverse effects: a randomized controlled trial J.J Cardiothorac Vasc Anesth, 2016, 4(30): 997-1004. 7.Intravenous acetaminophen reduced the use of opioids compared with oral admini

24、stration after coronary artery bypass grafting J. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2005, 3(19): 306-309. 8.Analgesic efcacy and haemodynamic effects of nefopam in critically ill patients J. Br J Anaesth, 2011, 106(3): 336-343. 9.The analgesic efficacy and safety of nefopam in patient-controlled analgesia

25、 after cardiac surgery: A randomized, double-blind, prospective study J. J Int Med Res, 2014, 42(3): 684-692. 10.Gabapentin may relieve post-coronary artery bypass graft pain: A double blind randomized clinical trial J. Iran Cardiovasc Res J, 2012, 5(3): 79-82. 11. Comparison of morphine/ droperidol

26、 and tramadol/droperidol mixture for patient controlled analgesia(PCA) after cardiac surgery: A prospective, randomised, double-blind study J. Acute Pain, 2002, 4(2): 65-69. 12 Gabapentin for the treatment of pain in Guillain-Barr syndrome: A double-blinded, placebo-controlled, crossover study J. An

27、esth Analg, 2002, 95(6): 1719-1723. 13.The comparative evaluation of gabapentin and carbamazepine for pain management in Guillain-Barr syndrome patients in the intensive care unit J. Anesth Analg, 2005, 101(1): 220-225. 14.Carbamezapine for pain management in Guillain-Barre syndrome patients in the

28、intensive care unit J. Crit Care Med, 2000, 28(3): 655-658.,問題 9：實施鎮(zhèn)痛后，還需要對鎮(zhèn)痛效果進行密切評估嗎？,鎮(zhèn)痛效果評估的方法及預期目標,對于不能表達、運動功能良好、行為可以觀察的患者：,應用 BPS 評分或 CPOT 評分， 其目標值分別為 BPS5 分和 CPOT3 分。,一、概述 二、疼痛的評估治療與監(jiān)測 三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測 四、譫妄及其防治 五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥 六、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實施流程,三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測：問題:10-14，推薦意見12-18 問題 10：ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應如何選擇？ 推

29、薦意見 12：建議 ICU 患者根據器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實施目標指導的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級證據質量）。（舊版推薦意見14、18的更新，提出目標指導的鎮(zhèn)靜） 問題 11：ICU 患者鎮(zhèn)靜中應常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？ 推薦意見 13：應根據鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估結果隨時調整鎮(zhèn)靜深度，對于深度鎮(zhèn)靜患者宜實施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級證據質量）。（舊版推薦意見28“實施每日喚醒計劃“的修訂） 問題 12：ICU 患者鎮(zhèn)靜藥物應如何選擇？ 推薦意見 14：苯二氮類和丙泊酚仍然應作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。（舊版推薦意見24、25、26的概括） 右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，

30、兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機械通氣時間和 ICU 住院時間（弱推薦，低級證據質量）。（更新，舊版有提及，但未做推薦）,三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測：問題:10-14，推薦意見12-18 問題 13：ICU 患者中神經 - 肌肉阻滯劑應用指征與時機是什么？ 推薦意見 15：所有神經 - 肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上加以應用（BPS）。（同舊版推薦意見32部分） 推薦意見 16：對于重度 ARDS 早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上可以考慮使用神經 - 肌肉阻滯劑（弱推薦，中級證據質量）。（更新，舊版無） 問題 14：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜

31、深度進行密切監(jiān)測嗎？ 推薦意見 17：推薦實施鎮(zhèn)靜后要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測，RASS 和 SAS 評分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（強推薦，中級證據質量）。（舊版推薦意見15的更新） 推薦意見 18：對于聯(lián)合使用神經 - 肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測（弱推薦，低級證據質量）。（舊版推薦意見16的更新）,問題 1 0：ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應如何選擇？,目標指導的鎮(zhèn)靜策略： ICU 患者根據器官功能狀態(tài)，個體化確立鎮(zhèn)靜程度的目標，并根據目標連續(xù)評估、隨時調整治療方案，以盡可能使鎮(zhèn)靜治療揚利抑弊。 在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎上，調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持患者處于最合

32、適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。,鎮(zhèn)靜的深淺程度應該根據病情變化和患者器官儲備功能程度而調節(jié)變化。,處于應激急性期，器官功能不穩(wěn)定的患者： （1）機械通氣人機嚴重不協(xié)調者； （2）ARDS早期短療程神經-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復張等治療時作為基礎； （3）嚴重顱腦損傷有顱高壓者； （4）癲癇持續(xù)狀態(tài)； （5）外科需嚴格制動者； （6）任何需要應用神經-肌肉阻滯劑治療的情況,應給予較深鎮(zhèn)靜以保護器官功能,每日鎮(zhèn)靜中斷（daily sedation interruption，DSI）：指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過程中，每日進行短時間的停用鎮(zhèn)靜藥物，待患者恢復出現(xiàn)基本的遵囑反應和神經肌肉動作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療

33、。 具體標準為滿足以下 4 項中的 3 項：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動腳趾。 DSI 的目的：是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，通過對患者每日短時間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進而縮短機械通氣時間，改善臨床結局。,右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機械通氣時間和 ICU 住院時間（弱推薦，低級證據質量）。,常用鎮(zhèn)靜藥物特點,鎮(zhèn)痛 Analgesia,鎮(zhèn)靜 Sedation,阿片類 藥物,非阿片類藥物,咪達唑侖,丙泊酚,右美 托咪定,嗎啡,芬太尼,瑞芬太尼,舒芬太尼,布托啡諾,地佐辛,氯胺酮,非甾體類抗炎

34、藥,奈福泮,加巴噴丁,藥物干預,Pharmacologic Interventions,35,問題 1 3：ICU 患者中神經 - 肌肉阻滯劑應用指征與時機是什么？,神經-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應用，主要應用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度 ARDS 早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴重驚厥以及破傷風等肌肉強烈痙攣的病癥。,問題 1 4：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測嗎？,臨床常用的鎮(zhèn)靜評分法,建議實施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評估鎮(zhèn)靜深度，調整治療，趨近目標。,鎮(zhèn)靜評估-RASS評分Richmond Agitation-Sedation scale,鎮(zhèn)靜不足,淺鎮(zhèn)靜,深鎮(zhèn)靜,中

35、度鎮(zhèn)靜,一、概述 二、疼痛的評估治療與監(jiān)測 三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測 四、譫妄及其防治 五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥 六、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實施流程,四、譫妄及其防治：問題:15-18，推薦意見19-23 問題 15：譫妄是 ICU 患者預后不佳的危險因素嗎？ 推薦意見 19：譫妄是 ICU 患者預后不佳的危險因素，推薦密切關注并早期發(fā)現(xiàn) ICU 患者的譫妄（強推薦，中級證據質量）。舊版推薦意見8的更新 問題 16：譫妄的相關危險因素包括哪些？ 問題 17：哪些 ICU 患者需要進行譫妄評估？ 如何選擇評估工具？ 推薦意見 20：建議對于 RASS 評分 -2 分， 且具有譫妄相關危險因素的 ICU 患

36、者應常規(guī)進行譫妄評估。建議使用 CAM-ICU 或 ICDSC 作為ICU 患者的譫妄評估工具（弱推薦，低級證據質量）。 舊版推薦意見17的更新 問題 18：如何預防 ICU 譫妄？ 推薦意見 21：推薦通過改善睡眠及早期活動等措施減少 ICU 患者譫妄的發(fā)生（強推薦，中級證據質量）。更新，舊版無 推薦意見 22：右美托咪定可以減少 ICU 譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級證據質量）。更新，舊版無 推薦意見 23：不建議應用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預防及治療譫妄（弱推薦，中級證據質量）。舊版推薦意見30“躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物”的修訂,近年來的研究表明老年譫妄

37、患者的住院時間明顯延長，每日住院費用及病死率均顯著增加1-4。 關于譫妄對 ICU 患者的影響共篩選出 10 項隊列研究，進行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)譫妄可顯著增加 ICU 患者的病死率，延長 ICU 住院時間。,1. Delirium prevention program in the surgical intensive care unit improved the outcomes of older adults J. J Surg Res, 2014, 190(1): 280-288. 2. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit J. JAMA, 2004, 291(14): 1753-1762. 3. van den Boogaard M, Peters SA, van der Hoeven JG, et al. The impact of delirium on the prediction of in-hospital mortality in intensive care patients J. Crit Care, 2010,