分水嶺腦梗死-課件.ppt

1、腦出血的診斷和治療，海南省中醫(yī)神經(jīng)內科張冠壯2015-10-11，腦出血(Cerebral Haemorrahge )，一.概念：原發(fā)性非外傷性腦實質出血。 其中基底節(jié)區(qū)出血最多見(殼核出血約60%，丘腦出血10-15%，尾狀核出血少見)，腦葉出血510%，腦干出血10%，腦室出血35%，小腦出血10%。 2 .病因1 .高血壓.粥樣硬化占60%.動脈瘤、動靜脈血管畸形占30%.血液病(白血病、血小板減少性紫癜、血友病等)腦淀粉樣變性、腦動脈炎、腦腫瘤、抗凝固、發(fā)病機制、顱內動脈特點：中層肌細胞和外層結締組織少，外彈力層缺乏高血壓腦動脈玻璃樣變性、纖維樣壞死微動脈瘤、夾層動脈瘤BP上升血管破裂

2、出血多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣變性、血液病、腦腫瘤等。 臨床表現(xiàn)，1.50-70歲好發(fā)，男性比女性多，冬春發(fā)病率高，高血壓病史多。 2 .活動.興奮.飲酒后發(fā)病多3 .發(fā)病迅速進展.數(shù)小時內達到頂峰. BP 4.全腦癥狀(出血量多者可見) :顱高壓癥意識障礙5 .根據(jù)局灶癥狀：部位的不同表現(xiàn)也不同6 .并發(fā)癥3360消化管出血.通氣障礙三偏特征(對側肢偏癱，偏及病側凝視、優(yōu)勢半球有運動性失語，丘腦出血、對側偏癱、偏身感覺障礙、感覺障礙重于運動障礙，深度感覺均累，深度感覺更明顯。 特征性眼征：上視不能、凝視鼻尖、分離性斜視、眼球收斂障礙、無反應性小瞳孔偏身舞蹈投擲樣運動精神障礙、認知障礙、人格變化

3、等，尾狀核出血、頭疼、嘔吐、頸強直、蛛網(wǎng)膜下出血、酷似小腦出血的枕部頭疼、頻繁嘔吐眩暈、眼震、小腦性共濟運動失調出血量大者(即重癥) :是突然昏迷表現(xiàn)為腦強直(橋腦壓枕骨大孔疝)、腦室出血、原發(fā)性腦室出血(脈絡膜血管或心室管膜下動脈破裂)或繼發(fā)腦室出血(腦實質出血破壞)的某種程度的意識障礙，腦膜刺激癥狀與SHA類似，重癥病例可出現(xiàn)四肢麻痹、腦強直、針尖樣瞳孔、高燒、生命癥狀不穩(wěn)定等， 腦橋出血繼發(fā)側腦室，三腦室，四腦室出血，高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)外側型，輔助檢查，1，CT :出血部位為基底節(jié)區(qū)，2，MRI (核磁掃描)和MRA (核磁造影):診斷顱內結構異常，血壓正常，腦葉出血，海綿竇血管瘤需要

4、手術時，以小腦、腦干為優(yōu)先輔助檢查診斷總結：頭疼、嘔吐、意識障礙加重，伴血壓升高者可發(fā)生ICH，應立即優(yōu)先CT檢查，病后立即CT檢查高密度影像。MRI超急性期(24h )長T1長T2信號，梗塞水腫和急性期(27天)等T1短T2亞急性期(84周)短T1長T2慢性期(4周)長T1長T2，4 .難以鑒別輔助檢查的高血壓病史NS局部體征：偏癱，失語等顱內高壓癥狀：頭疼，嘔吐，意識障礙尿毒癥。 酒精、藥物中毒等其他腦病、腦腫瘤、腦內感染：病毒、腦.化腦外傷：硬膜外.下血腫、缺血性腦血管病，6 .治療，精心的護理控制、血壓脫水、降壓對癥治療，克服患者的難關，判斷就診的心得癥狀-生命體征、神志， 描述瞳孔等

5、癥狀-談話標志預防腦疝-甘露醇應用呼吸道處理保持患者安靜，減少搖晃和體位變化聯(lián)絡檢查-CT，1 .一般措施，臥床2-4周，避免情緒興奮，頭部抬起30呼吸道。 吸痰、氣道分泌物以及吸入物(必要時氣管切開)吸氧檢查t，R.P.BP .瞳孔.意識.心電血糖為6-9mmol/L頭疼，維持煩躁，給予止痛鎮(zhèn)靜，一般措施為支持：保出入量的意識障礙者，48h后置胃管為供水和營養(yǎng)， 每日體重每公斤的熱能在使用35-40Kcal、蛋白質1.5-2.5、糖13-18 g 20 %甘露醇的過程中，所有患者無一例外地出現(xiàn)水鹽不平衡和電解質缺損，食欲減少到通常食量的1/3時每日尿量達到2840ml 此時鈉的補充達到了5.

6、210.4g。 鉀的補充是傳統(tǒng)補充量的1.5倍，2，降低顱內壓，高滲脫水劑3360注意心腎功能20%甘露醇125-250mm，q6-8h快速靜滴，710天果糖，人血白蛋白利尿劑3360速尿20-40mm。 血壓高于200/110mmHg時進行降壓處理。 硫酸鎂、速尿等常用(作用緩和)。 處理低血壓：補充血容量時應用低血壓尚存(SBP90mmhg )上調劑：多巴胺220ug/kg/min，應將血壓控制在比平時略高的水平急性期血壓急劇下降，提示病情危重，止血藥應用止血和凝血藥的應用對高血壓性腦出血意義不大，可早期給藥的肝素-魚精蛋白華法林-vitK1、感染預防護理措施、早晚各漱口、口腔一次沖洗2小

7、時翻身，尾骶部或骨突出部接觸泡沫或氣球，用50%酒精骨突出將桌面保持干燥、平整，與濕氣一起更換。 每天清潔皮膚，防止尿便污染。 鼓勵咳嗽，在病情許可下翻身取利痰液引流，深呼吸(每日數(shù)次)，適宜飲水。 每天沖洗會陰，放置體外簡易輸尿管或保留輸尿管者，定期更換引流管。 放置保留尿管者，每天進行膀胱沖洗。 常見并發(fā)癥治療、高燒處理高燒常見原因： 1、丘腦、腦干、腦室出血中樞性高燒2、感染； 3 .熱量吸收處理：中樞性高燒物理降溫，用冰袋、冰帽、冰毯、冷凍液體等處理高燒直至體溫降至37。藥物溴隱蔽停止3.75mg/d，慢慢7.5-15mg/d，低鈉血癥：抗利尿激素分泌減少，心鈉分泌過多血鈉增加腦水腫水入量800-1000ml/d，輔鈉9-12g/d癲癇性發(fā)作低分子肝素4000u皮下，腦細胞活化劑細胞色素c、細胞二磷膽堿等清除氧自由基：維生素e維生素c甘露醇地塞米松、乳酸酸中毒和代謝性堿中毒：提高血糖的措施，如避免輸入10%G.S，腦細胞中乳酸水平代謝性堿中毒主要低k 癲癇的預防和處理：必須及時處理，10%的患者因癲癇引起昏迷，癲癇發(fā)作后，使用苯妥英鈉，連續(xù)使用30天，且藥物濃度保持在1423ug/