心肌酶和肌鈣蛋白臨床意義課件

1、心肌酶與心肌蛋白臨床意義,1,學習交流PPT,一、心肌酶譜檢測,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 肌酸激酶（CK） 肌酸激酶同工酶（CKMB） 乳酸脫氫酶（LDH） -羥丁酸脫氫酶（-HBDH）,2,學習交流PPT,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT） AST廣泛分布于人體的心、肝、腦、腎、胰腺和紅細胞等組織中，對心肌損傷的敏感性低于CK，且特異性較差。目前已知GOT有兩種同工酶：S-GOT存在于細胞漿中，m-GOT存在于線粒體中。正常血清中僅有S-GOT，一般無m-GOT。當心肌損傷，尤其心肌細胞發(fā)生壞死時，血清m-GOT含量增高。若m-GO

2、T/T-GOT（T-GOT為血清中總的GOT值）0.25并除外其他組織病變時則提示已發(fā)生心肌細胞壞死。 在AMI發(fā)生后6-12小時升高，24-48小時達峰值，持續(xù)5天或一周。 但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7,特異性53.3 ）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，612h才升高，24h才達峰值，遠不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求，當今醫(yī)學界已不主張AST用于AMI診斷。,3,學習交流PPT,肌酸激酶（CK）,CK也稱肌酸磷酸肌酶（CPK），以骨骼肌、心肌含量最多，其次是腦組織和平滑肌，肝臟、胰腺和紅細胞中含量很少。是由M和B兩個亞基組成的二聚

3、體CK有3種異構(gòu)同工酶，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。骨骼肌中主要含CK-MM；心肌中70%為CK-MM，20%30%為CK-MB：腦組織、胃腸、肺及泌尿生殖系統(tǒng)主要含CK-BB。各個同工酶存在的分布表:,4,學習交流PPT,組織 CK-MM(%)CK-MB (%)CK-BB (%) 骨骼肌98.9 1.1 0.06 腦 0 2.7 97.3 心臟 78.7 20 1.3 胃 4.3 0 95.7 小腸 12 8 80 腎 2.8 0 97.2 肝 0 0 100,5,學習交流PPT,肌酸激酶同工酶（CKMB） CK-MB主要分布在心肌內(nèi)，在骨骼肌、腦等組織中也有少量。檢測CK同工酶可

4、以區(qū)分增高的CK究竟來源于哪種病變組織。正常人血清中CK幾乎全是CK-MM，約占94%96%以上，CK-MB約在5%以下。若血清中CK-MB明顯增高則多提示心肌受累， CK-MB在AMI發(fā)生后4-6小時即可升高，24小時達峰值，48-72小時恢復(fù)正常，CK半壽期10-12小時。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK總酶常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進展的分析。一般認為血清CK-MB6%（即MB占CK總活性的6%以上）是心肌損傷的特異性指標。骨骼肌病變時CK-MB雖可增高，但通常5%。 用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的

5、面積成正比。 而且CK-MB高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。,6,學習交流PPT,CK-MB 與 CK 比值在診斷中的意義： （1）CK-MB 免疫抑制法的正常值 030U/L, CK 比濁法正常值 20200U/L； （2）如 CK-MB/CK 比值在 6%25%， CK-MB 增高考慮心肌受損可能性大； （3）如 CK-MB/CK 比值6%，CK-MB 增高考慮骨骼肌損傷引起； （4）如 CK-MB/CK 比值25%，CK-MB 增高很可能是是 CK-BB 異常增高導(dǎo)致 CK-MB 推算出錯，此時應(yīng)考慮腫瘤或腦部疾病引起，也可能是實驗室干擾引起，如血脂過高引起比濁法不準確或巨

6、CK 血癥 M 亞基不能完全被封閉引起。 巨CK1（即CK與免疫球蛋白形成的復(fù)合物，通常是CK-BB與IgG形成的復(fù)合物）相關(guān)疾?。撼３霈F(xiàn)在50歲以上的女性，有較高的死亡率，多與肌炎、心血管疾病有關(guān)，如干燥綜合癥，進行性肌萎縮，急性藥物中毒，風心伴心衰等；巨CK2 （一種低聚的線粒體CK，又被稱為CK-Mt）相關(guān)疾?。?常見于患惡性腫瘤或肝病的成人以及心肌病兒童，與惡性腫瘤密切相關(guān)，如肺癌伴肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肝癌等，這樣的病例95%是O型或B型血的癌癥患者,原因是部分癌癥病人免疫系統(tǒng)混亂，其中的一些免疫球蛋白充當?shù)妮o酶的作用。,7,學習交流PPT,引起CK CK-MB增高的其他原因,1. 藥物原因

7、 他汀是最常見的引起 CK-MB 升高的藥物，主要與他汀肌溶解有關(guān)，故 CK 升高水平更為明顯。除此之外，某些麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、乙醇、秋水仙堿等藥物均可引起 CK 和 CK-MB 增高。 2. 運動影響 一般生化檢查要求檢查者前兩天盡可能避免劇烈的運動和鍛煉，尤其平常比較少參加鍛煉的檢查者，即便檢查前不很劇烈的活動也可能會引起 CK 明顯升高同時伴有 CK-MB 不同程度的增高。 3. 發(fā)熱 發(fā)熱尤其是高熱可以引起肌肉損傷，所以對于感染發(fā)熱的病人如果 CK 輕度升高并不用特別處理。,8,學習交流PPT,4. 手術(shù)或擠壓創(chuàng)傷 手術(shù)或擠壓創(chuàng)傷導(dǎo)致肌肉損傷，有時手術(shù)后 12 個月 CK 仍然會

8、不同程度增高，這種病人如果因其它原因再次入院，如沒有仔細詢問患者近期手術(shù)史，往往會因不清楚 CK 或 CK-MB 增高的原因而進行很多不必要的檢查。 5. 年齡因素 14 歲以下兒童的 CK-MB 無論是絕對活性或相對活性，一般要比成人高出 23 倍。由于不同年齡人群的 CK-MB 正常值范圍不同，所以對懷疑有心肌炎的兒童，建議以肌鈣蛋白作為主要血清學參考指標。另外，妊娠 3 個月左右的患者， CK 和 CK-MB 也明顯高于正常人。 6. 其它系統(tǒng)疾病 腫瘤、腦部疾病、甲狀腺功能減退、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解癥、低鉀血癥等病變也會引起 CK 和 CK-MB 增高，其中腫瘤、腦部疾病可引起 CK

9、-BB 增高，但由于 CK-BB 不直接檢測，這部分數(shù)值被計算入 CK-MB 而導(dǎo)致其假性增高。,9,學習交流PPT,乳酸脫氫酶（LDH）測定 乳酸脫氫酶（LDH）主要存在于心肌、骨骼肌、腎臟，其次存在于肝、脾、胰、肺、腫瘤組織，紅細胞。當上述組織損傷時，它可進入血液，使血中LDH水平升高。由于LDH幾乎存在于人體各組織中，所以對診斷有較高的靈敏度，但特異性差,10,學習交流PPT,LDH有5種不同的同工酶LDH 1-5， LDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復(fù)正常.如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)

10、正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補充檢測。 急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作為診斷心肌梗塞的特異性指標。,11,學習交流PPT,12,學習交流PPT,a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）,臨床上還常選用HBDH作為急性心肌梗死診斷指標。由于乳酸脫氫酶H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。,13,學習交流PPT,二、心肌蛋白檢測,肌紅蛋白（MYO） 肌鈣蛋

11、白(CTn),14,學習交流PPT,肌紅蛋白（MYO）,Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于細胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止， Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測標志物之一。當AMI病人發(fā)作后，細胞質(zhì)中的Mb釋放入血，2小時即升高。6-9小時達峰值，24-36小時恢復(fù)至正常水平。 Mb的陰性預(yù)測價值為100 ，在胸痛發(fā)作2-12小時內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因而還是判斷再梗死的良好指標。,15,學習交流PPT,升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、

12、進行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升高。 由此可見，MYO特異性差。,16,學習交流PPT,肌鈣蛋白(CTn),cTn是一種位于骨骼肌和心肌纖維中的蛋白家族。肌鈣蛋白有三種不同類型：肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）。TnI和TnT只存在于心肌內(nèi)。正常情況下，血中肌鈣蛋白TnI和TnT含量非常少。當心肌細胞損傷時，心肌肌鈣蛋白I和T被釋放到血循環(huán)中。如果出現(xiàn)大面積損傷，血中會出現(xiàn)高濃度的心肌肌鈣蛋白I和T。除了心肌，其他部位的肌肉損傷基本不表達肌鈣蛋白I和T，這就決定了其指示心肌損傷的特異

13、性。所以cTnT和cTnI檢測可作為心肌損傷的重要生物學檢驗指標，隨著檢測方法的改進，其檢測閾值不斷降低，敏感性也得到了保障，目前已經(jīng)有高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測，可以檢出非常微小的心肌損傷，具有高敏感性和高特異性，為眾多指南所推薦。,17,學習交流PPT,心梗(MI)是如何診斷的?,在過去，心梗(MI)的診斷，依據(jù)WHO的標準：,滿足如下3個條件中的2個，即被診斷為心梗(MI),臨床病史 ECG 上的提示 酶的升高,肌鈣蛋白的出現(xiàn)，取代了心肌酶 CKMB。,傳統(tǒng)肌鈣蛋白測試的 cut-off 值，是根據(jù)WHO定義設(shè)置的，值相對較高。 例如，第四代 cTnT 診斷心梗的 cut-of

14、f 為 100 ng/L (0.1 ng/mL),18,學習交流PPT,心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)ESC/ACCF/AHA/WHF 工作組,心肌梗死標準: 在于心肌缺血的臨床情況下，符合任何一條標準即可判斷為心肌梗死: 檢測到心臟的生物標記(最好是肌鈣蛋白)上升或下降，并有至少一個值在99th以上以及有以下癥狀之一： 心肌缺血的癥狀 新出現(xiàn)提示心肌缺血的心電圖變化（ST-T 段改變）或新發(fā)生的LBBB 心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波 顯示新發(fā)生的心肌活力喪失或新出現(xiàn)的心壁局部活動異常的影像學證據(jù) 血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓,Thygesen K et al. Circ 2012; 1

15、26: 2020-35,19,學習交流PPT,按照2012年全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義的提法，cTnT和cTnI檢測超過正常參考值上限的第99百分位值即界定為異常。需要注意的是，剛接受PCI的患者術(shù)后如果再梗死，診斷標準是超過正常參考值上限第99百分位數(shù)值的5倍；剛接受CABG后再梗死，診斷標準是超過正常參考值上限第99百分位數(shù)值的10倍。 與2007版有所不同，沒有提及乳酸脫氫酶，僅僅指出CK-MB和cTn可以作為心機梗死診斷的生物標記物。,20,學習交流PPT,超敏肌鈣蛋白,經(jīng)過檢測方法及試劑的不斷改進，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測在2000年問世并憑借更加優(yōu)越的靈敏度和特異性在臨床上得

16、到廣泛認可。2012年歐洲心臟病學會（ESC）年會發(fā)布的“心肌梗死的全球通用定義”第三版中推薦hs-cTn作為首選心肌標志物，并充分肯定了hs-cTn對AMI診斷及鑒別的重要性。目前，國際上還沒有hs-cTn檢測方法的統(tǒng)一標準，國際臨床化學和實驗室醫(yī)學聯(lián)盟（IFCC）確認的被普遍接受的標準為：第99百分位值處的變異系數(shù)（cv）值10%。其次健康人群中，低于第99百分位值的檢出率要超過50%（最佳狀態(tài)95%）。 目前，有5種hs-cTnl及1個hs-cTnT試劑能滿足上述標準，但只有Roche的hs-cTnT檢測在全球范圍內(nèi)使用（美國除外，目前為止FDA未批準），其他幾種hs-cTnl試劑在20

17、14年會陸續(xù)在國內(nèi)注冊批準而投入臨床應(yīng)用。最后，單位統(tǒng)一，單位統(tǒng)一才能避免混亂，建議采用：ng/L或pg/ml，替代目前常用的mg/ml或ug/L。,21,學習交流PPT,制作工藝不斷進步，肌鈣蛋白檢測水平不斷提高,22,學習交流PPT,2011 年，歐洲心臟病學會（ESC）非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南首次推薦通過高敏肌鈣蛋白檢測對 NSTE-ASC 患者進行篩查與診斷，提出 0 小時 / 3 小時分診流程。,23,學習交流PPT,2011/2015ESC指南推薦使用 0h/3h hs-cTn算法進行早期診斷,24,學習交流PPT,2014年高敏肌鈣蛋白應(yīng)用

18、中國專家共識,中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華內(nèi)科雜志.2015;10(54):899-904,25,學習交流PPT,2015 年 ESC 指南保留了 2011 版推薦的 0 小時 /3 小時 hs-cTn 快速診斷 NSTEMI 流程，同時基于最新臨床研究，新增了 0 小時 /1 小時 hs-cTn 水平快速診斷 / 排除 NSTEMI 的診斷流程（I 級 B 類推薦）。hs-cTn的0小時/3小時和0小時/1小時快速分診算法被以相同的證據(jù)級別推薦（I類推薦、B級證據(jù)）。如下分診流程圖所示，對疑似 NSTEMI 患者，在發(fā)病 1 小時內(nèi)進行 hs-cTn 檢測，并觀察 0-1 小時內(nèi)結(jié)果變化。

19、,26,學習交流PPT,2015 年 ESC 0 小時 /1小時 hs-cTn 快速診斷 NSTEMI 流程,初次 hs-cTnT 低于 12ng/L 且 1 小時后復(fù)查值波動小于 3ng/L，患者可排除心梗；若波動范圍在 3-5 ng/L 之間，不能排除心梗，繼續(xù)觀察；若波動范圍超過 5 ng/L 或第一次檢查即超過 52ng/L，需考慮心梗，進入冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）實施冠脈血管造影術(shù)；對其他患者采取進一步留院觀察。,27,學習交流PPT,2015 年 ESC 指南指南強調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS診斷中的價值,28,學習交流PPT,2016 中國NSTE-ACS指南：,cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標志物，也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一。 cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過正常上限，提示心肌損傷壞死。 與標準cTn檢測