腹腔鏡膽囊切除術(shù)ppt課件

1、腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理,1,PPT學(xué)習(xí)交流,什么是腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù)是通過(guò)腹部微小創(chuàng)口(不用開(kāi)腹)將器械置入腹腔,通過(guò)電視屏幕對(duì)腹腔內(nèi)疾病進(jìn)行檢查、診斷與治療的一種外科新技術(shù)。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡發(fā)展簡(jiǎn)史,1901年德國(guó)醫(yī)生首次用膀胱鏡對(duì)活狗進(jìn)行了腹腔檢查并首次過(guò)濾空氣制造氣腹 1910年斯德哥爾摩的Jacobaeus首次進(jìn)行了人體腹腔鏡檢查并使用此名 德國(guó)醫(yī)學(xué)家將腹腔鏡用于真正的診斷性檢查 至20世紀(jì)30年代腹腔鏡已成為一種標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法,3,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡發(fā)展簡(jiǎn)史,1987年3月，法國(guó)里昂的philipe mouret首次運(yùn)用電視腹腔鏡膽囊切除成功 1990年8月，香港召開(kāi)的

2、12屆國(guó)際肝膽胰學(xué)術(shù)會(huì)上，美國(guó)Befrci的LC信息首次傳入我國(guó) 1991年1月，香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院的鐘尚志醫(yī)師在廣州作了首例LC表演,4,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡發(fā)展簡(jiǎn)史,1991年2月19日，我國(guó)云南曲靖第二人民醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師和他的同事于自行完成了我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù) 10年來(lái)，我國(guó)已開(kāi)展40多類腹腔鏡外科手術(shù)，病例已超過(guò)100萬(wàn),5,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡外科現(xiàn)狀,發(fā)展初級(jí)階段，由于無(wú)經(jīng)驗(yàn)死亡率和并發(fā)癥高于開(kāi)腹手術(shù) 隨著技術(shù)提高和經(jīng)驗(yàn)累積，手術(shù)儀器及器械的改進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率明顯下降?，F(xiàn)已由初級(jí)過(guò)渡階段發(fā)展到普及階段 腹腔鏡目前已開(kāi)展了多達(dá)百余種手術(shù),6,PPT

3、學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)創(chuàng)傷小 臟器功能干擾輕 病人痛苦小 住院時(shí)間短 切口美觀,7,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn),術(shù)后切口,8,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械,腹腔鏡設(shè)備 腹腔鏡手術(shù)器械,9,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡設(shè)備,視頻設(shè)備： 影像技術(shù)：2-D 、3-D圖像系統(tǒng) 攝像機(jī)：?jiǎn)尉?、三晶片攝像機(jī) 腹腔鏡：0、3 0；光學(xué)鏡、電子鏡 冷光源：燈泡（鹵素?zé)?、氙燈）?dǎo)光束 監(jiān)視器和錄像設(shè)備：數(shù)字影像,10,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡設(shè)備,CO2氣腹機(jī): 電子控制、高速 沖洗吸引設(shè)備：良好、多側(cè)孔 電刀設(shè)備：止血確切 超聲刀： 機(jī)器人：,11,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡設(shè)備連接,CO2,攝象機(jī),光

4、源,氣腹機(jī),電刀,監(jiān)視器,手 術(shù) 床,12,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)器械,常用器械 少用器械 一次性器械,13,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)器械,常用器械 氣腹針 套管針 電凝鉤 分離鉗 抓鉗 手術(shù)剪,14,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)器械,電鏟 金屬夾 轉(zhuǎn)換套管 持針器 推結(jié)器 施加器 吸引，沖洗管,15,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)器械,如：牽開(kāi)器，膽道造影固定器，腹壁切口擴(kuò)張器，雙極電鉗。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)器械,內(nèi)縫線針 圈套器 腹腔鏡切割吻合器 連發(fā)鈦夾及施夾器 一次性套管針 腹腔鏡圓形吻合器,一次性器械,17,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)器械,18,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手

5、術(shù)器械,圓形吻合器,19,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)器械,直線縫合器,20,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)器械,直線切割縫合器,21,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡膽囊切除術(shù),22,PPT學(xué)習(xí)交流,膽道系統(tǒng)的生理功能,膽道系統(tǒng)具有分泌、儲(chǔ)存、濃縮和輸送膽汁的功能。 膽汁的成分：膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿、膽汁酸、膽色素、脂肪酸、酶類、電解質(zhì)；一些肝代謝物。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,膽汁的生理功能,膽鹽與食物中的脂肪結(jié)合乳化脂肪 協(xié)助脂溶性維生素吸收 抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成 刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng) 中和胃酸,24,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊的生理功能,儲(chǔ)存：儲(chǔ)存膽汁始膽囊的主要功能，空腹時(shí)，膽囊舒張，膽汁進(jìn)入膽囊

6、。 濃縮：膽囊壁吸收縮儲(chǔ)膽汁中的水分和氯化物，可使膽汁濃縮610倍 分泌：膽囊壁每24小時(shí)分泌20ml稠厚的粘液，除有保護(hù)膽囊的粘膜不受膽汁侵蝕外，尚有潤(rùn)滑作用，有利于膽汁的排出。 收縮：自膽囊底開(kāi)始，逐漸一項(xiàng)膽囊管，從而使膽汁通過(guò)膽總管排入腸道,25,PPT學(xué)習(xí)交流,膽結(jié)石的癥狀,無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石（安靜結(jié)石） 膽絞痛,26,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡膽囊手術(shù)的適應(yīng)癥,有癥狀的膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎 有癥狀的囊性膽囊息肉樣病變 伴有糖尿病的無(wú)癥狀膽囊息肉 陶瓷膽囊 伴有鐮形細(xì)胞病的膽囊結(jié)石,27,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡膽囊手術(shù)的相對(duì)禁忌癥,急性膽囊炎 萎縮性膽囊炎，膽囊管過(guò)短 膽囊結(jié)石伴膽囊炎，曾有

7、上腹部手術(shù)史 膽總管結(jié)石 有輕度出血性疾病 腹部外傷史,28,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡膽囊手術(shù)的禁忌癥,膽囊結(jié)石伴急性膽管炎 膽結(jié)石伴急性胰腺炎 腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染或腹膜炎 不能耐受全身麻醉 妊娠期膽囊結(jié)石 重度出血傾向 重度肝硬化 膈疝 高危病人膽囊結(jié)石 Mirizzi綜合征,29,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡麻醉方式,全麻 硬膜外麻醉（不常用） 硬膜外+全麻,30,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡一般手術(shù)方式,一般有兩種進(jìn)入方式：經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹壁。一般普外多用經(jīng)腹腔。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡一般手術(shù)方式,建立氣腹：穿刺部位一般選在肚臍上緣或臍下緣。 套管的插入：第一套管的插入一般為氣腹針穿刺部位，多為腹腔

8、鏡進(jìn)入部位；其他套管的數(shù)目及位置根據(jù)具體手術(shù)而定。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡一般手術(shù)方式,手術(shù)醫(yī)生的站位及穿刺點(diǎn),33,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)體位,上腹部采用頭高腳低位 下腹部或盆腔手術(shù)用頭低腳高位 左或右側(cè)腹部手術(shù)則可以把病側(cè)身體抬高,34,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理,腹 與開(kāi)放手術(shù)同樣的并發(fā)癥 腔 鏡 并 發(fā) 癥 腹腔鏡術(shù)特有并發(fā)癥,35,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡術(shù)特有并發(fā)癥,與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥 與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥 與器械性能有關(guān)的并發(fā)癥 腹腔內(nèi)臟缺血,36,PPT學(xué)習(xí)交流,與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥,皮下氣腫：常發(fā)生于年齡大手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，氣腹壓力高的病例 氣腹后氣胸：比較少見(jiàn)，機(jī)

9、制不清 氣體栓塞：少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥,37,PPT學(xué)習(xí)交流,與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥,高碳酸血癥與酸中毒 肩部酸痛：術(shù)后常見(jiàn)輕微并發(fā)癥之一。發(fā)生率大約35%-63%，殘留于腹腔內(nèi)的CO2刺激雙側(cè)隔神經(jīng)反射所引起。一般術(shù)后3-5天可消失,38,PPT學(xué)習(xí)交流,與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥,心律紊亂：氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有著廣泛的影響，尤其在術(shù)前已有明顯心肺功能不全的病人、老年病人、體弱病人影響更為顯著 下肢深靜脈淤血和血栓形成,39,PPT學(xué)習(xí)交流,與器械性能有關(guān)的并發(fā)癥,如單極高頻電流在密閉體腔內(nèi)的“趨膚效應(yīng)”引起的空腔器官繼發(fā)性穿孔；熱電效應(yīng)引起的繼發(fā)性膽管狹窄,40,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔內(nèi)臟缺血,肝功能改變 腎

10、功能改變 腸缺血、腸壞死：有氣腹引起的內(nèi)臟血流明顯減少是普遍存在的現(xiàn)象，但由此引起的腸缺血、腸壞死不多見(jiàn)；腹腔術(shù)后腸壞死一般發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi),41,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔內(nèi)臟缺血,腹腔鏡術(shù)后兩側(cè)腎上腺出血并急性腎上腺危象：一種少見(jiàn)而危及病人生命的并發(fā)癥 血管損傷：主要分為兩大類,42,PPT學(xué)習(xí)交流,腸缺血、腸壞死,主要見(jiàn)于老年病人有心血管史、血高凝狀態(tài)和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人，常見(jiàn)于動(dòng)脈血栓形成，也可發(fā)生靜脈血栓形成,43,PPT學(xué)習(xí)交流,腸缺血、腸壞死,主要臨床表現(xiàn)： 腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中突發(fā)腹痛，常伴有惡心、嘔吐，部分并病人有腹瀉，全身中毒癥狀明顯，白細(xì)胞增多伴核左移，代謝性酸中毒，肝功明顯受損

11、，乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶和胰淀粉酶明顯升高，病人很快進(jìn)入休克狀態(tài),44,PPT學(xué)習(xí)交流,血管損傷,第一類：盲視下，氣腹針或穿刺鞘穿入腹腔時(shí) 第二類：直視下?lián)p傷血管 以LC為例（1）Calot三角區(qū)嚴(yán)重粘連（2）膽囊動(dòng)脈及其分支走行為之變位（3）牽拉膽囊周圍組織用力過(guò)猛（4）膽囊動(dòng)脈過(guò)度“骨骼化”，鈦夾夾閉不全（5）分離膽囊過(guò)深,45,PPT學(xué)習(xí)交流,腹腔鏡的手術(shù)護(hù)理,術(shù)前護(hù)理 術(shù)中護(hù)理 術(shù)后護(hù)理,46,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前護(hù)理-心理護(hù)理,做好入院宣教，關(guān)心病人做好安慰工作 向患者講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、臨床開(kāi)展情況,47,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前護(hù)理-心理護(hù)理,詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程、時(shí)間、麻醉方式，中

12、轉(zhuǎn)開(kāi)腹的機(jī)率等，讓病人及家屬有充分思想準(zhǔn)備 安排成功的同類病人進(jìn)行 交談，增強(qiáng)治療疾病的信心,48,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前護(hù)理-術(shù)前檢查,體檢，病史，發(fā)病時(shí)間，有無(wú)手術(shù)史（特別是腹部手術(shù)史），心電圖、胸片、肺功能了解心肺功能，查血常規(guī)、出凝血時(shí)間了解患者凝血機(jī)制 行B超檢查或CT檢查，確定膽囊或膽管結(jié)石及囊腫的大小及位置,49,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前護(hù)理-支持治療,慢性疾病影響進(jìn)食者，如膽石癥患者反復(fù)發(fā)作，病史數(shù)年，可造成營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)靜脈補(bǔ)給足夠熱量、蛋白、充足維生素等,50,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前護(hù)理-支持治療,急性發(fā)作的膽石癥者：應(yīng)用抗生素，補(bǔ)液療法 伴有糖尿病者：應(yīng)檢測(cè)血糖，術(shù)前控制飲食，胰島

13、素治療 高血壓患者：降壓，嚴(yán)密觀察血壓變化,51,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前護(hù)理-皮膚準(zhǔn)備,備皮范圍：上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線 注意臍孔的清潔-可以用少許肥皂水浸泡臍孔10min，使污垢變軟，再用棉棒蘸少許汽油去除所有污垢及可見(jiàn)微粒 術(shù)前沐浴，更換清潔衣褲,52,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前護(hù)理-胃腸道準(zhǔn)備,飲食準(zhǔn)備： 置胃管：因腹腔鏡手術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快（24h內(nèi)），一般不需置胃管。但為了利于手術(shù)野的暴露，防止麻醉中嘔吐，引起窒息，一般術(shù)前30min置入，術(shù)后麻醉清醒、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即可拔出,53,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前護(hù)理-膀胱準(zhǔn)備,術(shù)晨排空尿液，使膀胱呈空虛狀，以免穿刺套管針時(shí)刺傷膀胱 LC、L

14、A等術(shù)后恢復(fù)快，常規(guī)不置尿管 對(duì)于合并盆腔炎、老年人可置尿管,54,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)前護(hù)理-其他一般準(zhǔn)備,觀察生命體征，如有異常告知醫(yī)生 藥物過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前給藥：對(duì)于LA、LC及結(jié)直腸手術(shù)，婦科手術(shù)等患者，術(shù)前2-6小時(shí)靜脈預(yù)防應(yīng)用抗生素 術(shù)晨取下眼鏡、活動(dòng)性假牙、手表、戒指、耳環(huán)等，交家屬保管,55,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理,臥位：全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道到通暢，術(shù)后六小時(shí)改半臥位，有利于體位引流及腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，次日可下床活動(dòng)。硬膜外麻醉者可提前活動(dòng)時(shí)間,56,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理,飲食：排氣后即可進(jìn)食 一般LC等術(shù)后6h即可進(jìn)少量流食，無(wú)不適

15、者逐漸過(guò)渡到普食，一般3-4天,57,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理,吸氧： 術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧4-6h,后給予間歇性，并注意觀察患者的呼吸節(jié)律及深度，保持呼吸道的通暢及肺的有效通氣,58,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理,生命體征的監(jiān)測(cè)： T、P、R、BP/h，觀察面色及精神狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血！,59,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理,管道引流觀察： 防止各種引流管的扭曲、受壓、堵塞 妥善固定引流管 觀察引流液，注意有無(wú)內(nèi)出血及膽漏發(fā)生 尿管、胃管一般于麻醉清醒后拔除,60,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理,刀口觀察：術(shù)畢可直接用透氣創(chuàng)口貼粘合，不需換藥，創(chuàng)口愈合即可去掉，刀

16、口疤痕小,61,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-常見(jiàn)不適護(hù)理,術(shù)后疼痛： 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、疼痛一般可以忍受，不需特殊處理 24h以后逐漸緩解，不影響進(jìn)食和睡眠,62,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-常見(jiàn)不適護(hù)理,術(shù)后惡心，嘔吐：主要由麻醉引起，注意體位，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安，恩丹西酮 肩背部脹酸：不需特殊處理，一般3-5天消失。應(yīng)予以說(shuō)明，做好心理護(hù)理，以免患者緊張 發(fā)熱：腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，體溫升高不明顯，38以內(nèi)，2-3日內(nèi)逐漸恢復(fù)正常,63,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,出血：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察BP、P、全身狀況變化，若引流管短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)50-100ml或出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血

17、壓下降等應(yīng)考慮出血、失血性休克,64,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,內(nèi)臟損傷：腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，分實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器損傷。早期無(wú)異常表現(xiàn)，一般與術(shù)后3-5突然出現(xiàn)劇烈腹痛，繼發(fā)腹膜炎、惡心、嘔吐、白細(xì)胞增高、高熱等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，充分引流，抗炎治療,65,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,膽漏：嚴(yán)重致命并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等表現(xiàn)，可伴有劇烈惡心、嘔吐,66,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,氣腹并發(fā)癥的觀察護(hù)理：術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察呼吸節(jié)律及皮下、陰囊有無(wú)氣腫及氣腫范圍、大小，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,67,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,高碳酸血癥和酸中毒：該并發(fā)癥與患者肺功能情況、氣腹壓力、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、有無(wú)皮下氣腫等有關(guān) 高鈉血癥：與術(shù)中為保持