兒科第四講PPT課件

1、.,1,新生兒呼吸窘迫綜合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS,.,2,呼吸窘迫綜合征(RDS) 又稱肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS); 多見于早產(chǎn)兒，生后不久(26小時內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進行性加重； 胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。,.,3,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,RDS發(fā)病與年齡關(guān)系,.,4,PS缺乏是RDS的根本原因 PS產(chǎn)生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理,病因和病理生理,.,5,PS成分、產(chǎn)生及作用,.,6,PS作用,肺泡表面張力 肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小 肺泡表面活性物質(zhì)（PS）可降低肺泡表面

2、張力,PS正常,PS含量不足/功能異常,.,7,窒息 低體溫 剖宮產(chǎn) 糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS,肺泡不張,PaCO2 通氣 ,V/Q PaO2 ,嚴(yán)重酸中毒,肺毛細(xì)血管通透性,氣體彌散障礙,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,.,8,易感因素,.,9,進行性加重的呼吸窘迫 (12hrs內(nèi)) 鼻扇和三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙） 呼吸快 (RR60/min) 呼氣呻吟 發(fā)紺 胸廓扁平，肺部呼吸音減弱 恢復(fù)期易出現(xiàn)動脈導(dǎo)管開放（PDA） 3天后病情將明顯好轉(zhuǎn),臨床表現(xiàn),.,10,原因-恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降； 發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流 癥狀-喂養(yǎng)困難，呼吸暫

3、停，酸中毒 體征-心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖 脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜 音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭,動脈導(dǎo)管開放（PDA）,.,11,實驗室檢查,.,12,胸片,.,13,雙肺呈普遍性透過度降低 可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,.,14,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,RDS胸片,.,15,白肺,RDS胸片,.,16,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 治療 預(yù)防,.,17,濕肺 B組鏈球菌肺炎 膈疝,鑒別診斷,.,18,多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下； 生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有

4、發(fā)紺、三凹征和呻吟等； 聽診呼吸音減低，可有濕啰音； 胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線； 一般2448小時后癥狀緩解消失；,濕肺（TTN）,.,19,濕肺胸片,生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯,24小時后以上改變消失， 肺野正常,.,20,B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎； 母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別； 機械通氣時所需參數(shù)較低； 病程與RDS不同。,B組鏈球菌肺炎,.,21,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺； 腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音； X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移

5、位。,膈疝,.,22,一般治療 氧療和輔助通氣 氧療 持續(xù)呼吸道正壓（CPAP） 常頻機械通氣 其他 PS替代療法,保溫 保證液體和營養(yǎng)供應(yīng) 抗生素,生命體征監(jiān)測 糾正酸中毒 PDA的治療,治療,.,23,保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上， 保持皮膚溫度36.5； 監(jiān)測 體溫、呼吸、心率、血壓和血氣； 保證液體和營養(yǎng)供應(yīng) 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120150ml/（d），并補充電解質(zhì)； 病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；,一般治療,.,24,糾正酸中毒 保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒 保證通氣的條件下，剩

6、余堿（BE）負(fù)值6時，需用堿性藥， 計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE體重0.5 BE負(fù)值6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素 根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,.,25,嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑； 靜脈注射消炎痛 劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用 1次，共3次； 機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導(dǎo)管開放 的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛） 可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉； 若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎,PDA的治療,.,26,作用 改善肺順應(yīng)性，降低呼

7、吸機參數(shù) 用法 一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時內(nèi)） 氣管內(nèi) 24 次 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (豬肺),PS替代療法,.,27,PS治療前 PS治療后,PS治療前后的胸片比較,.,28,預(yù)防早產(chǎn) 加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療； 對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。 促進胎肺成熟 對孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。 預(yù)防應(yīng)用PS 胎齡2830周的早產(chǎn)兒，對有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用； 若條件不允許爭取24小時內(nèi)應(yīng)用。,.,29,新生兒黃疸 Neonatal J

8、aundice,.,30,定義,黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。,成人 血清總膽紅素含量 2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。,.,31,新生兒 血中膽紅素57mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸； 50%60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸； 部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。,.,32,正常膽紅素代謝特點,膽紅素的來源； 膽紅素在血循環(huán)中的運輸； 肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄； 膽紅素的腸肝循環(huán)。,膽紅素正常代謝示意圖,白蛋白,白蛋白,.,33,膽紅素生成過多; 血漿白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素量少; 肝細(xì)胞處理膽紅素能力差; 新生兒腸肝循環(huán)特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)

9、生和吸收增加; 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;,新生兒膽紅素代謝特點,.,34,病理性黃疸病因,膽紅素生成過多 肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 膽汁排泄障礙 臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致,.,35,膽紅素生成過多,溶血 血管外溶血(較大的頭顱血腫、皮下血腫等其他部位出血 ) 同族免疫性溶血（血型不合如ABO或Rh血型不合等 ） 感染 以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見 腸肝循環(huán)增加 先天性腸道閉鎖、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等胎糞排泄延遲膽紅素吸收,.,36,母乳性黃疸 母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后38天出現(xiàn)，13周達高峰，612周

10、消退，停喂母乳35天，黃疸明顯減輕或消退，可能與母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內(nèi)使腸道內(nèi)UCB生成,.,37,膽紅素生成過多,血紅蛋白病 紅細(xì)胞膜異常 紅細(xì)胞增多癥 紅細(xì)胞酶缺陷 其他,.,38,肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下,缺氧 窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏) Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥) Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時性新生兒黃疸) 藥物 磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點; 其他 先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和

11、先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;,.,39,膽汁排泄障礙,新生兒肝炎 多由病毒引起的宮內(nèi)感染; 先天性代謝缺陷病 導(dǎo)致肝細(xì)胞損害; Dubin-Johnson綜合征 (先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥) 肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致; 膽管阻塞 結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常 見原因;,.,40,詢問病史 體格檢查 實驗室檢查 新生兒黃疸的實驗室檢查步驟 組織和影像學(xué)檢查,.,41,詢問病史,母親孕期病史 家族史 患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間,.,42,體格檢查,觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度,.,43,黃染的色澤 顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色未結(jié)合膽紅素為主的

12、黃疸; 夾有暗綠色 有結(jié)合膽紅素的升高。 確定有無貧血、出血點、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,.,44,實驗室檢查,一般實驗室檢查 血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)） 紅細(xì)胞脆性實驗 高鐵血紅蛋白還原率 血清特異性血型抗體檢查 診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù) 肝功能檢查 總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原,.,45,診斷步驟,正?；蚪档?總膽紅素,紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gi

13、lbert綜合征 甲低、母乳性黃疸,感染、胎胎輸血 母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲結(jié)扎,細(xì)菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs試驗,黃疸,升高,RBC壓積,正常,升高,直接膽紅素,陰性,陽性,RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC,正常,異常,足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黃疸,生理性黃疸,.,46,組織和影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查 B 超 計算機斷層攝影（CT） 核同位素

14、掃描 肝活組織檢查,.,47,新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,.,48,有報道: HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ; 膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥;,新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;,.,49,定義 病因和發(fā)病機制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,.,50,ABO溶血病的病因和發(fā)病機制,ABO血型的遺傳 有A基因者稱A型，有B基因者稱B型

15、，同時有A、B二 個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型 假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）,.,51,ABO血型與抗體,.,52,ABO血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。,.,53,初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病的病因和發(fā)病機制,Rh溶血病 中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。由于自然界無Rh血型物質(zhì),Rh溶血病一般不

16、發(fā)生在第一胎,.,54,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況 Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。 Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。 極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其 母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué) 說）。 RhD血型不合者約1/20發(fā)病 母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。,.,55,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎兒紅細(xì)胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素,血清UCB過高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細(xì)胞溶血輕,.,56,并發(fā)癥-膽紅素腦病

17、,膽紅素腦病為新生兒溶血最嚴(yán)重并發(fā)癥部分高未結(jié)合膽紅素血癥，可透過血-腦屏障，使基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞黃染、壞死，發(fā)生膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:,.,57,臨床表現(xiàn),黃疸 貧血 肝脾大,.,58,臨床分期,多于生后47天出現(xiàn)癥狀,.,59,實驗室檢查,血型檢查 母子ABO和Rh血型 溶血檢查 溶血時紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白6%）; 血涂片有核紅細(xì)胞增多（10/100個白細(xì)胞）; 血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加; 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定,.,60,實驗室檢查,.,61,定義 病因和發(fā)病機制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和鑒別診

18、斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,.,62,產(chǎn)前診斷,既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史 孕婦及其丈夫均應(yīng)進行ABO和Rh血型檢查。 Rh血型不合者 孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每24 周檢測一次，當(dāng)抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶 血病。 28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。 B超 胎兒水腫,.,63,生后診斷,母子血型不合 新生兒早期出現(xiàn)黃疸 血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù) Rh溶血?。焊牧糃oombs（+） ABO溶血?。焊牧糃oombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）,.,64,鑒別診斷,先天性腎病 有全身水腫、低蛋白

19、血癥和蛋白尿。 無病理性黃疸和肝脾大。 新生兒貧血 雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。 無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。 生理性黃疸 ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆。 血型不合及溶血三項試驗可鑒別。,.,65,治療,產(chǎn)前治療 血漿置換 宮內(nèi)輸血 酶誘導(dǎo)劑 提前分娩,新生兒治療 光療 藥物治療 換血療法 其他治療,.,66,產(chǎn)前治療,血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血 用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦 宮內(nèi)輸血 直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血 管或胎兒腹腔內(nèi) 目的：糾正貧血 用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者,.,67

20、,產(chǎn)前治療,酶誘導(dǎo)劑 孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥 目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸 提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦 本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上 用分光光度計測定羊水膽紅素增高 羊水L/S2，提示胎肺已成熟,.,68,光療,原理 UCB 在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出; 波長425475nm的藍光和波長510530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效; 光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常;,.,69,藥物治療,白蛋白 增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生

21、; 白蛋白1g/kg或血漿每次1020ml/kg。 堿化血液 利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié); 5%碳酸氫鈉提高血pH值。,.,70,肝酶誘導(dǎo)劑 增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼 可剎米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。 靜脈用免疫球蛋白 抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞; 早期應(yīng)用臨床效果較好; 用法為1g/kg，68小時內(nèi)靜脈滴入。,.,71,換血療法,作用 換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。 換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。 糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。,.,72,預(yù)防,Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩R

22、h陽性胎兒 后，應(yīng)盡早注射相應(yīng)的抗Rh免疫球蛋白，以 中和進入母血的Rh抗原。 臨床目前常用方法是對RhD陰性婦女在 流產(chǎn)或分娩RhD陽性胎兒后，72小時內(nèi)肌注 抗D球蛋白300g。,.,73,染色體病和遺傳性代謝病,.,74,21三體綜合征(先天愚型),Trisomy 21 Syndrome (Downs Syndrome),.,75,21-三體綜合征發(fā)生率,第21號染色體增加了一條，成三條 新生兒發(fā)生率為1:6001:1000 我國每年增加患者約20,000例,.,76,21-三體綜合征的原因 環(huán)境因素影響配子的減數(shù)分裂 (放射線、病毒感染、化學(xué)因素) 高齡產(chǎn)婦 遺傳因素；如染色體易位,.

23、,77,21-三體綜合征的臨床特征,特殊面容及體征：眼距寬、鼻梁塌陷、眼外側(cè)上斜、低位耳、舌外伸、通貫手、關(guān)節(jié)松弛 體格發(fā)育延遲、矮小、骨齡落后 智能發(fā)育障礙 伴發(fā)其他畸形，如先心、甲低、白血病,.,78,細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,根據(jù)核型分析 標(biāo)準(zhǔn)型：47，XX(XY) 21 占95 減數(shù)分裂使染色體不分離所致,.,79,遺傳咨詢,對象： 母親年齡在35歲以上 已生育過先天愚型患兒或畸形死胎 有染色體畸變家族史 父母一方系表型正常的平衡易位攜帶者 經(jīng)常接觸放射線或化學(xué)物質(zhì)的孕婦,.,80,產(chǎn)前診斷和篩查,對象：年齡35歲孕婦、高危胎兒 方法： 1. 傳統(tǒng)：絨毛膜或羊水穿刺進行染色體核型分析 2. 母體

24、血清生化檢測： AFP/free hCG/E3,.,81,治療,尚無有效的治療方法 預(yù)防感染 加強教育 伴發(fā)畸形者，手術(shù)矯正,.,82,苯丙酮尿癥Phenylketonuria,.,83,.,84,概念,發(fā)病率：我國為1/11000，北方高于南方 遺傳?。撼Ｈ旧w隱性遺傳性疾病 病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷 危害：嚴(yán)重的智能發(fā)育障礙 可治疾病：需早診斷，早治療,.,85,苯丙酮尿癥的歷史,1934年挪威醫(yī)師Folling用FeCl3檢查智力障礙小兒,發(fā)現(xiàn)尿液呈綠色反應(yīng)，并分離出苯丙酮酸。 1938年Folling發(fā)現(xiàn)這類病人血苯丙氨酸濃度升高。 1947年Jervis發(fā)現(xiàn)正常人肝臟組織的上清液能將

25、苯丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼幔?PKU病人肝組織不能。 1953年德國醫(yī)師Bickel首先報道用低Phe奶方治療PKU獲得成功 1963年美國Guthrie醫(yī)師首創(chuàng)細(xì)菌抑制法進行新生兒篩查 1983年美國Woo克隆了PKU的致病基因苯丙氨酸羥化酶，為基因診斷和產(chǎn)前診斷開辟了道路。,.,86,苯丙氨酸代謝途徑,苯丙氨酸 苯丙氨酸羥化酶 酪氨酸 BH4 對羥苯丙酮酸 多巴 甲狀腺 苯丙酮酸 苯乙酸 黑色素 多巴胺 苯乳酸 對羥苯乙酸 正羥苯乙酸 對羥苯乳酸 去甲腎上腺素 尿黑酸 腎上腺素,.,87,典型的PKU的臨床特點,患兒出生時正常，通常在3-6個月出現(xiàn)癥狀，1歲時明顯： 毛發(fā)、皮膚顏色淺淡 尿、汗等

26、分泌物有鼠臭味 智能發(fā)育落后 伴有點頭樣或嬰兒痙攣樣抽痙,.,88,PKU的實驗室診斷,尿三氯化鐵（FeCl3）試驗 2,4-二硝基苯肼(DNPH)試驗 血苯丙氨酸測定 尿蝶呤譜分析,.,89,臨床診斷,苯丙氨酸羥化酶活性為正常人活性的04% 具有經(jīng)典型PKU的臨床表現(xiàn) 尿FeCl3、DNPH試驗強陽性 血Phe濃度1200umol/l(20mg/dl),.,90,治療,治療原則 低苯丙氨酸飲食 開始治療的年齡越小，預(yù)后越好， 發(fā)病后治療者可能減輕癜癇和行為異常 對已存在的腦組織損害無明顯改善 Phe是一種必需氨基酸，應(yīng)保持血Phe濃度在120至360mol/L,.,91,新生兒篩查 新生兒喂

27、奶3日后，采集足跟末梢血，吸在上，哺乳3天后，針刺足根采集外周血，滴于厚濾紙上，晾開后寄送至篩查實驗室。,.,92,風(fēng) 濕 熱 Rheumatic Fever,.,93,概述 病因及發(fā)病機理 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 預(yù)防及預(yù)后,.,94,風(fēng)濕熱（rheumatic fever） A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織的非化膿性炎性疾病,為常見的風(fēng)濕性疾病。 主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴(yán)重和多見，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。,.,95,發(fā)病情況：,發(fā)病率下降 病情變輕,不典型 可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎,全球性疾病 我

28、國風(fēng)濕熱總發(fā)病率約22/10萬 3歲以下少見,好發(fā)于615歲 無明顯性別差異,大多冬春發(fā)病,臨床表現(xiàn)的變遷：,.,96,A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發(fā)癥,約0.3%3%病例于14周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：,鏈球菌在咽部存在的時間 致病菌株 患兒遺傳學(xué)背景,病因及發(fā)病機理,.,97,莢膜：透明質(zhì)酸酶,細(xì)胞壁：M蛋白、M相關(guān)蛋白,N-乙酰葡糖胺、鼠李糖,細(xì)胞膜：蛋白、脂質(zhì)、糖,關(guān)節(jié),心肌,心內(nèi)膜,下丘腦/尾核,心肌,A組鏈球菌,相同的抗原性，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng),鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng),.,98,免疫復(fù)合物致?。号c鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于人體關(guān)節(jié)滑膜、心肌、

29、心內(nèi)膜，激活補體產(chǎn)生炎性病變。,細(xì)胞免疫反應(yīng)異常： T淋巴細(xì)胞對心肌的毒性作用； 淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)降低、自然殺傷細(xì)胞功能增強； 扁桃體單核細(xì)胞對鏈球菌抗原的免疫反應(yīng)異常。,.,99,急性滲出期（ 1個月左右） 增生期（34個月） 硬化期（23個月） 三期可交錯存在，持續(xù)約46個月。,病理,.,100,急性滲出期（ 1個月左右） 部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚 病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細(xì)胞 浸潤，纖維素及漿液滲出。,.,101,增生期（34個月） 部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉 及結(jié)締組織（皮下小結(jié)） 病理：風(fēng)濕小體（Aschoff body)，是風(fēng)濕 熱的病理診斷依據(jù)，表明風(fēng)濕活動。,.,

30、102,風(fēng)濕小體模式圖,纖維素樣物質(zhì),多核巨噬細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,.,103,硬化期 （23個月） 部位：二尖瓣主動脈瓣 三尖瓣 病理：纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜 損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現(xiàn)贅 生物，使瓣膜增厚。,.,104,瓣膜贅生物（箭頭處）,.,105, 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關(guān)節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %10%） 皮膚癥狀（7%）,臨床表現(xiàn),.,106,一般表現(xiàn),急性患者半數(shù)以上病前15周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。,發(fā)熱 急性起病. 3840 ，2周后低熱 隱匿起病. 低熱或無熱,關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛,.,107,心臟炎 40%50% 心肌、

31、心內(nèi)膜、心包均可受累。 首次風(fēng)濕熱發(fā)作時，一般于起病12周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎癥狀，需嚴(yán)密觀察。,心臟炎/全心炎心肌炎心內(nèi)膜炎心包炎,.,108,關(guān)節(jié)炎 50%60%,特點：為多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎 典型表現(xiàn)：有紅、腫、熱、痛和功能障礙, 不典型的僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛； 發(fā)病很少超過1個月 不留畸形,.,109,舞蹈?。?%10%,812歲的女孩多見; 不自主、突發(fā)、無目的的快速運動，在興 奮和注意力集中時加劇，睡眠時消失，可 累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉為主; 鏈感后16月發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀; 自限性，病程平均三個月。,.,110,皮膚癥狀,環(huán)形紅斑: 少見;環(huán)形或半環(huán)形邊界清楚的淡色紅斑，時隱時現(xiàn)，可

32、持續(xù)數(shù)周。 皮下小結(jié): 5%，常伴心臟炎;發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處;直徑0.11cm, 質(zhì)硬不痛，24周消失。 其它皮疹: 蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。,.,111,環(huán)形紅斑（箭頭處）,.,112,鏈球菌感染證據(jù),咽拭子培養(yǎng),抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗鏈球菌激酶（ASK） 抗透明質(zhì)酸酶（AH）,ASO,輔助檢查,.,113,風(fēng)濕熱活動指標(biāo),血沉增快,C-反應(yīng)蛋白和粘蛋白增高,白細(xì)胞計數(shù)增高,.,114,心臟損害依據(jù) X線檢查 : 嚴(yán)重的出現(xiàn)心胸比例增大。,心電圖: 常見P-R間期延長和I-AVB，可出現(xiàn)ST-T改變及低電壓，心律失常;,超聲心動圖: 可顯示有無瓣膜

33、增厚、水腫、 狹窄和關(guān)閉不全，心臟增 大及心包積液;,.,115,心電圖 P-R間期延長,.,116,診斷內(nèi)容 是否風(fēng)濕熱？（Jones標(biāo)準(zhǔn)） 何種類型？（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、 皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑） 初發(fā)或復(fù)發(fā) 有無心臟瓣膜?。ú课?，心臟是否擴大， 是否風(fēng)濕熱活動 有無心功能不全,診斷及鑒別診斷,.,117,1992年修訂的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn),主要表現(xiàn) 次要表現(xiàn) 鏈球菌感染證據(jù) 心臟炎 發(fā)熱 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)痛 咽拭子培養(yǎng)陽性 舞蹈病 血沉增快 快速鏈球菌抗原試驗陽性 皮下結(jié)節(jié) CRP陽性 抗鏈球菌的抗體滴度增高 環(huán)形紅斑 P-R間期延長, 2項主要表現(xiàn)，或1項主要指標(biāo)伴2項次要表現(xiàn)者，

34、可診斷為風(fēng)濕熱。 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)。 主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現(xiàn)。,.,118,鑒別診斷 幼年型特發(fā)性性關(guān)節(jié)炎,3歲以下多見; 常侵犯指趾小關(guān)節(jié)，無游走性; 可遺留關(guān)節(jié)畸形; X線檢查:顯示關(guān)節(jié)面破壞。,.,119,急性白血病,發(fā)熱，伴骨關(guān)節(jié)疼痛 明顯貧血 出血傾向 肝、脾及淋巴結(jié)腫大 周圍血可見幼稚白細(xì)胞 骨髓檢查可鑒別,.,120,病毒性心肌炎,較少發(fā)生心內(nèi)膜炎 雜音不明顯 心律失常（如早搏等）較多出現(xiàn) 病毒感染的證據(jù),.,121,一般治療和護理,無心臟炎患兒臥床休息2周 心臟炎無心衰患兒臥床休息4周 心臟炎伴心衰患兒臥床休息至心功能恢復(fù)后

35、34周,治療,.,122,清除鏈球菌感染,青霉素 im 或 iv 2周 青霉素過敏改用其它有效抗生素,.,123,抗風(fēng)濕藥物治療 ：水楊酸類藥物,適用于無心臟炎者，常用阿司匹林 急性期 80100 mg/（kgd）（最大3g/d） 至體溫正常、關(guān)節(jié)癥狀消失、實驗室活 動指標(biāo)正常，可逐漸減量，療程48周,.,124,抗風(fēng)濕藥物治療 ：腎上腺皮質(zhì)激素,風(fēng)濕熱心臟型的首選 重癥： 氫化可的松或甲基強的松 強的松 2mg/（kgd） (60mg/d), 24周減量 早期、足量，療程812周 停藥前用阿司匹林替代，防反跳,.,125,心力衰竭的治療,強調(diào)大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 慎用洋地黃類藥物（洋地黃中

36、毒） 血管活性藥物、利尿劑,.,126,舞蹈病的治療,無特效藥物 心理支持，鎮(zhèn)靜劑,.,127,過敏性紫癜(anaphylactoid prupura),.,128,過敏性紫癜 是免疫介導(dǎo)的小血管變態(tài)反應(yīng)性疾病 病理基礎(chǔ):全身廣泛性小血管無菌性炎癥 臨床主要表現(xiàn):皮膚紫癜 腹痛和消化道出血 關(guān)節(jié)腫痛 腎臟受累,.,129,發(fā)病情況 年齡：學(xué)齡及學(xué)齡前兒童多見(28歲) 性別：男女 1.42:1 季節(jié)：春秋季多,.,130,病因：不明 感染：細(xì)菌（如鏈球菌）、病毒、 寄生蟲； 藥物、食物：阿司匹林、抗生素、 蛋類、乳類等； 其他：疫苗、過敏原、遺傳因素；,病因及發(fā)病機理,.,131,發(fā)病機理：不

37、明 與免疫異常有關(guān) B細(xì)胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgE IgA免疫復(fù)合物形成,TNF-,IL-6等 前炎癥因子升高 機體組織和臟器損傷,.,132,感染原 過敏原,易感人群 （遺傳學(xué)背景）,B細(xì)胞多克隆活化,各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒機體產(chǎn)生B細(xì)胞克隆擴增，引發(fā)異常免疫反應(yīng)（尤其IgA免疫復(fù)合物形成），導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎,發(fā)病機理,IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎,.,133,廣泛的小血管無菌性炎癥：血管壁膠原纖維腫脹壞死，中性粒細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫，內(nèi)皮腫脹。累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道。 IgA為主的免疫復(fù)合物沉積：腎組織及皮膚免疫熒光可見，重癥紫癜腎炎可

38、出現(xiàn)彌漫增殖性腎炎伴新月體形成。,病理,.,134,皮膚紫癜 消化道癥狀 關(guān)節(jié)癥狀 腎臟受累的癥狀 其它：循環(huán)、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng),臨床表現(xiàn),.,135,皮疹（特征性表現(xiàn)） 部位:四肢、臀部，對稱分布，伸側(cè)多見 性質(zhì):大小不一，分批出現(xiàn)， 高出皮面，壓之不褪色 伴隨癥狀：血管神經(jīng)性水腫、壞死、水皰,.,136,.,137,.,138,.,139,.,140,消化道癥狀（急性期常見死因） 約占2/3 腹痛、嘔吐、便血:因腸壁水腫、出血、壞死或穿孔而致；可為首發(fā)癥狀，先于皮膚紫癜出現(xiàn)。 嚴(yán)重并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等。,.,141,關(guān)節(jié)癥狀約占1/3 腫痛,活動受限,多累及踝、膝、腕、肘等大 關(guān)

39、節(jié)；不留后遺癥。,.,142,多在病程24周內(nèi)出現(xiàn),也可為首發(fā)癥狀 多伴血尿、蛋白尿和管型尿。 輕重不一,大多能完全恢復(fù),少數(shù)發(fā)展為 慢性腎炎,決定疾病遠(yuǎn)期預(yù)后。,腎臟受累（決定遠(yuǎn)期預(yù)后）,約占1/32/3,.,143,* 紫癜性腎炎（臨床分型） 單純腎小球性血尿或蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性腎小球腎炎 腎病綜合癥 急進性腎炎 慢性腎炎,.,144,其它 神經(jīng)系統(tǒng):可頭昏痛、淡漠、 煩躁、甚至驚厥、昏迷 呼吸系統(tǒng):氣急、少見肺出血 循環(huán)系統(tǒng):心肌炎、心包炎等,.,145,診斷：根據(jù)典型皮疹 分型：單純皮膚型：典型皮疹 腹型：典型皮疹+消化道癥狀 關(guān)節(jié)型：典型皮疹+關(guān)節(jié)癥狀 腎型：典型皮疹+腎損害 混合型：典型皮疹+兩個及兩個以 上系統(tǒng)損害癥狀,診斷與鑒別診斷,.,146,鑒別診斷 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 外科急腹癥:急性