全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科 裴福興,全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則,建立下肢力線 正確關(guān)節(jié)線 軟組織平衡 相等伸屈位間隙 正確髕骨軌跡 正確選擇假體,一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn),關(guān)鍵一、切骨與對(duì)線：正確判斷定位系統(tǒng) 關(guān)鍵二、軟組織平衡：伸直、屈曲對(duì)稱的 矩形間隙 關(guān)鍵三、矯正膝關(guān)節(jié)外畸形,關(guān)鍵點(diǎn),1、正確的下肢力線 下肢力線：三關(guān)節(jié)中心,假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié) 均勻的應(yīng)力分布 平衡的韌帶張力 降低磨損,膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線和解剖軸線 髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻時(shí)會(huì)影響力線,標(biāo)準(zhǔn)的骨性對(duì)線,股骨的解剖軸應(yīng)力軸=57 脛骨的解剖軸應(yīng)力軸=0 ,假體對(duì)線 股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線 脛骨切骨垂直于脛骨

2、力學(xué)軸線,髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí) 應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心 股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線 應(yīng)同時(shí)矯正股骨畸形 踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形 應(yīng)矯正,下肢力線矯正順序,2、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量,關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置 脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測(cè)內(nèi)翻膝測(cè)外 側(cè)平臺(tái)后緣,關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝,髕骨厚度增加20%， 74%的病人難以屈膝超過100 關(guān)節(jié)線上升10mm，32%屈膝超過120 關(guān)節(jié)線上升10mm ，7%能屈膝超過120 ,Shoji et al: Orthopedics, 1990,3、切骨與伸屈間隙,正確地切骨易于建立對(duì)稱的伸屈矩形間隙,髓內(nèi)與髓外定位,

3、股骨髓內(nèi)定位 脛骨髓外定位（特別脛骨弓形明顯） 髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長柄）,切骨順序和切骨量,先做股骨通過股骨假體相對(duì)于脛骨髓外對(duì)位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。 先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來獲得對(duì)稱的平衡伸直間隙。 股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm 避免關(guān)節(jié)線上升或伸膝間隙大,股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化,PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm,股骨側(cè)測(cè)量,后參照系統(tǒng)（最可靠） 恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線 平衡后交叉韌帶 減少中度屈曲時(shí)的松弛,股骨遠(yuǎn)端外翻角 外翻角的確定： 是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線的垂直線 髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會(huì)影響股骨遠(yuǎn)端外翻角 髖關(guān)節(jié)外翻型5，內(nèi)翻型7,股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線的確定,1、Whiteside線（經(jīng)滑車

4、槽軸線） 2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線 3、后髁連線3外旋 4、通過外旋對(duì)線獲得 屈曲間隙對(duì)稱的方法,股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響,膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0至90 屈曲時(shí) 股骨假體內(nèi)旋 髕骨半脫位 增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力 增加后交叉韌帶張力 股骨假體外旋 恢復(fù)髕骨軌跡 減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力 減少后交叉韌帶張力,矩型屈曲間隙,梯型屈曲間隙,外側(cè)副韌帶松弛,韌帶對(duì)稱,脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定,1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi) 1/3交界處：固定平臺(tái)忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸 直或負(fù)重時(shí)，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合 度；旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體時(shí)有效。 2、固定平臺(tái)假體時(shí)，建立股 骨的合適旋轉(zhuǎn)在 膝關(guān)節(jié)伸 直位時(shí)確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。,髓外定

5、位脛骨力線確定,近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心 易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是偏內(nèi) 遠(yuǎn)端：踝穴中心點(diǎn) 內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm 脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。,脛骨后傾 文獻(xiàn)報(bào)道：脛骨后傾0-15的差異 一般3 -5 假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好,脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開屈曲間隙 屈曲時(shí)脛骰關(guān)節(jié)接觸面大 脛骨后傾缺點(diǎn)：伸直膝時(shí)，脛股關(guān)節(jié)面過伸 屈膝時(shí)，股骨相對(duì)于脛骨的過多 后滾,三種情況脛骨不應(yīng)后傾,1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈曲 攣縮 2、脛骨存在前傾、高位截骨或骨折畸形愈合后 3、有限過伸的假體，個(gè)別后穩(wěn)定型假體，過伸 致post-cam撞擊,切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整

6、 （包括屈曲畸形）,伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅 后方骨贅的存在會(huì)導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲,4、切骨后伸屈梯形間隙,內(nèi)翻畸形 外翻畸形,軟組織平衡的設(shè)計(jì) 韌帶松解或緊縮 恢復(fù)骨性對(duì)線 伸屈間隙對(duì)稱 選擇合適假體 恢復(fù)正常的髕骨軌跡,膝內(nèi)翻,先做伸直位平衡 松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 MCL 截骨 切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅 平衡內(nèi)外側(cè)間隙,骨贅切除,膝外翻,病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良 股骨遠(yuǎn)端截骨角度5 屈曲位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張 確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶,嚴(yán)重膝外翻畸形,伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛 行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的緊縮或外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解,膝外翻畸形Krackow分型 型：外側(cè)骨缺損， 外側(cè)軟組織

7、攣縮， 內(nèi)側(cè)有完整的軟組 織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%),膝外翻畸形Krackow分型 型：外側(cè)骨缺損， 外側(cè)軟組織攣縮、 內(nèi)側(cè)軟組織固定裝 置松馳，較少見。,膝外翻畸形Krackow分型 型：脛骨近端外翻截骨 時(shí)畸形過度矯正或 脛骨平臺(tái)骨折所致,膝外側(cè)松解的軟組織： 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊 髂脛束 外側(cè)副韌帶 腓腸肌外側(cè)頭 股二頭肌腱 腘肌腱,型外翻處理 內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路 移去股骨、脛骨骨贅,松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形 “Z”字延長,Z字成形,多孔技術(shù),游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長,膝外側(cè)松解的軟組織： 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊 髂脛束 外側(cè)副韌帶 腓腸肌外側(cè)頭

8、股二頭肌腱 腘肌腱,型外翻處理 內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路 移去股骨、脛骨骨贅,松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形 “Z”字延長,Z字成形,多孔技術(shù),游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長,外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨,外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解,型外翻畸形矯正,遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù),型外翻畸形矯正,近端股骨側(cè)緊縮術(shù),型外翻的處理（Healy） 1、植入限制型假體 外側(cè)軟組織松解 2、非限制型的假體 外側(cè)軟組織松解 加厚脛骨墊片 3、非限制型假體 外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提 Healy報(bào)道8例內(nèi)側(cè)副韌帶上提術(shù)隨訪4-9年， 無內(nèi)側(cè)副韌帶松馳,型外翻處理（Mayo Clinic）

9、 內(nèi)側(cè)副韌帶縮緊術(shù) 內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊 非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合，縮緊 術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周,型外翻處理（Hungerford） 內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù) 骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定 術(shù)后制動(dòng)3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練,型外翻畸形矯正,膝關(guān)節(jié)外側(cè)常有手術(shù)時(shí)，包括外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱破壞。 此型外翻畸形采用人工膝關(guān)節(jié) 置換必須慎重。 術(shù)前確定切骨線，脛骨上端切 骨線為0。外側(cè)平臺(tái)盡量切薄， 而內(nèi)側(cè)平臺(tái)則切骨很厚。,內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮術(shù),型外翻畸形矯正,并發(fā)癥,腓總神經(jīng)損傷 常見于膝外翻畸形，發(fā)生率3% 原因：矯正不夠，強(qiáng)行手

10、法矯正 過度矯正，腓總神經(jīng)牽拉損傷 缺血損傷 解決方法：術(shù)中適當(dāng)顯露腓總神經(jīng) 術(shù)后采用CPM 采用限制性假體,5、正確髕骨軌跡,髕骨不置換：非炎癥性關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)對(duì)位良好， 關(guān)節(jié)間隙存在，年輕、體重大和活動(dòng)量 大的男性病人 髕骨置換：類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎關(guān)節(jié)炎 滑膜炎明顯的骨關(guān)節(jié)炎 髕骨面呈象牙骨質(zhì),髕骨軌跡不良,髕骨切骨不勻稱 髕骨傾斜：外側(cè)支持帶緊張 髕骨不穩(wěn)：滑車翼淺， 內(nèi)側(cè)副韌帶松弛,下肢殘留外翻畸形 股骨假體外翻放置 髕骨高位 假體幾何形狀不良，解剖型 滑車翼易與髕骨匹配,髕骨軌跡不良,6、假體選擇,（1）股骨 測(cè)量尺寸比小號(hào)假體大一半或更多，選用大一號(hào)假體

11、； 測(cè)量尺寸比大號(hào)假體小一半或更多應(yīng)選小號(hào)假體 術(shù)前屈曲較差，保證假體前方與皮質(zhì)骨平行，選小號(hào)假體 股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更小時(shí)選小號(hào)假體 股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更大時(shí)，選大號(hào)假體,1）假體尺寸,（2）脛骨 脛骨假體應(yīng)避免大同時(shí)最大程度覆蓋骨面、任何假體過大向前向內(nèi)突出都會(huì)引起突性疼痛。外側(cè)向后突出幾mm會(huì)造成腘肌腱撞擊綜合征。,1）假體尺寸,6、假體選擇,全膝關(guān)節(jié)假體都存在不同程度的活動(dòng)限制,包括CR假體 真正的非限制性假體是單髁假體 在膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，部分限制型假體適用于通過軟組織松解等手段能獲得膝關(guān)節(jié)伸屈間隙和內(nèi)外側(cè)平衡、骨缺失不明顯、骨質(zhì)較好時(shí)。,部分限制型假體,2）假體限制性

12、,脛骨側(cè)加粗加高的中央柱和股骨側(cè)加寬加深的髁間凹槽相匹配,控制內(nèi)外翻穩(wěn)定,可部分代償側(cè)副韌帶功能 常用于存在骨缺損和關(guān)節(jié)不穩(wěn)的翻修手術(shù) 建議加用髓內(nèi)柄以獲得更高的穩(wěn)定性,高限制型假體,2）假體限制性,機(jī)械穩(wěn)定性高,常用于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性完全喪失的翻修手術(shù). 單純鉸鏈膝僅能伸屈,遠(yuǎn)期松動(dòng)率高;旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝的伸屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度接近部分限制性假體.,全限制型假體,2）假體限制性,Components 假體組件,Fixed bearing 固定平臺(tái) P.F.C. Sigma,Rotating platform 旋轉(zhuǎn)平臺(tái) P.F.C. Sigma RP,3）固定與旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體,TKA Design GoalsT

13、KA 設(shè)計(jì)目標(biāo),Reduce polyethylene surface wear 減少聚乙烯表面磨損 Provide stable, durable fixation interface 提供穩(wěn)定，持久的固定界面 Restore normal kinematics 恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)學(xué),Introduction介紹: Design設(shè)計(jì),Fixed固定平臺(tái),Mobile活動(dòng)平臺(tái),Rotating Platform 旋轉(zhuǎn)平臺(tái),Rotation + AP motion 旋轉(zhuǎn)+前后活動(dòng),Effects of TKA Design TKA設(shè)計(jì)的影響,TKA,Fixed Bearing 固定平臺(tái),Mobile

14、 Bearing 活動(dòng)平臺(tái),Multidirectional 多方向,Monodirectional 單一方向Rotating Platform 旋轉(zhuǎn)平臺(tái),Mobile Bearing Knees 活動(dòng)平臺(tái)膝關(guān)節(jié),Multidirectional 多方向,Monodirectional單一方向,Hypothesis 假說,在脛骨托-脛骨墊片交界面，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)TKR將多方向的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)轉(zhuǎn)化為單一方向的旋轉(zhuǎn)，同時(shí)在股骨-脛骨墊片交界面產(chǎn)生較少的多方向運(yùn)動(dòng)，從而較少磨損,使用生理性膝關(guān)節(jié)模擬器，比較TKR設(shè)計(jì)對(duì)UHMWPE磨損的影響,Aim 目標(biāo),Mean Wear Rates 平均磨損率,Conta

15、ct Areas 接觸面積,Fixed bearing 固定平臺(tái),Rotating Platform 旋轉(zhuǎn)平臺(tái),雖然具有相類似的接觸面積，在高運(yùn)動(dòng)學(xué)時(shí)， RP平臺(tái)具有少于4倍的磨損,Fixed Vs. Rotating Platform Wear 固定平臺(tái)與旋轉(zhuǎn)平臺(tái)磨損,McNulty, et al, ASTM, 2002,墊片的上方剪力和磨損減少 墊片的下方磨損減少，這由于低接觸應(yīng)力及高度拋光的鈷鉻表面 8 MPa (Greenwald, AAOS ICL, 2003),旋轉(zhuǎn)平臺(tái) TKA 優(yōu)點(diǎn),旋轉(zhuǎn)平臺(tái)的優(yōu)點(diǎn),減少頂峰接觸應(yīng)力,減少限制,減少剪力和自主對(duì)線,增加一致性,PFC Sigma/PFC-RP 最完整的、臨床成功的膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)， 一套整合的工具， 固定平臺(tái)或活動(dòng)平臺(tái)的選