暈厥的診斷與治療暈厥課件

1、暈厥的診斷與治療暈厥,暈厥的診斷與治療,暈厥的診斷與治療暈厥,一、暈厥的定義,暈厥的診斷與治療暈厥,一、暈厥的定義,一過性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)(transient loss of consciousness，T-LOC)， 特點：發(fā)生迅速、一過性（秒）、自限且完全恢復 容易與暈厥誤診的臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、腦血管暈厥（TIA）、代謝性疾?。ǖ脱?、過度換氣綜合征）等,暈厥的診斷與治療暈厥,暈厥的診斷與治療暈厥,概念區(qū)分,1、眩暈：常伴以客觀的平衡障礙，如姿勢不穩(wěn)或軀體向一側傾跌；病人感到周圍景物向一定方向轉(zhuǎn)動或自身的天旋地轉(zhuǎn)；與暈厥的主要區(qū)別就是有無意識喪障礙。 2、昏迷：是

2、嚴重的意識障礙，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動受損所引起；與暈厥的鑒別要點：意識喪失時間較長，不易迅速逆轉(zhuǎn)。 3、休克：多種刺激因素引起全身急性血液循環(huán)障礙，使組織或器官微循環(huán)灌注不足而導致發(fā)生功能及結構障礙的病理過程。一旦發(fā)生，持續(xù)時間長，后果嚴重；而暈厥持續(xù)時間較短，多能自行恢復意識。 4、心臟驟停：心臟射血功能的突然終止；發(fā)生之前沒有任何前兆，10秒左右可出現(xiàn)意識喪失；典型表現(xiàn)：嘆息樣呼吸、皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大、大小便失禁等。,暈厥的診斷與治療暈厥,二、暈厥的分類及診斷,暈厥的診斷與治療暈厥,二、 (一)暈厥的分類,1.神經(jīng)介導的反射性暈厥 血管迷走性暈厥 情境性暈厥 頸動脈竇性暈厥 不

3、典型暈厥 2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征 3.心源性暈厥: 心律失常性暈厥 器質(zhì)性心血管疾病性暈厥,暈厥的診斷與治療暈厥,(二)暈厥的病因診斷：神經(jīng)介導的反射性暈厥,劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛. 暈厥的診斷與治療指南(2009年版)詳解J. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.,1、血管迷走性暈厥：恐懼、疼痛、恐血癥、情緒緊張、長時間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史，青年人多見。 機制：各種刺激通過迷走神經(jīng)介導反射，導致外周血管擴張、靜脈回流減少、心率減慢導致血壓降低、腦部缺氧表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識

4、喪失，能自行恢復，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。,暈厥的診斷與治療暈厥,2、情境性暈厥：發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如：咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性暈厥)、運動后、餐后、其他(如大笑、操作、舉重) 3、頸動脈竇過敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動作、頸動脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領過緊)。,暈厥的診斷與治療暈厥,(二)暈厥的病因診斷：體位性低血壓及直立不耐受綜合征,劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛. 暈厥的診斷與治療指南(2009年版)詳解J. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.,1發(fā)生在起立動作后 2暈厥時記錄到血壓降低 3血

5、管擴張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥的應用病史 4存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等 5出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足,暈厥的診斷與治療暈厥,(三)暈厥的病因診斷：心律失常性暈厥,劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛. 暈厥的診斷與治療指南(2009年版)詳解J. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.,竇房結功能異常 房室傳導系統(tǒng)疾患 陣發(fā)性室上性和室性心動過速 遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等） 植入設備（起搏器、ICD）功能障礙 藥物誘發(fā)的心律失常,暈厥的診斷與治療暈厥,(三)暈

6、厥的病因診斷：心律失常性暈厥常見心電表現(xiàn),劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛. 暈厥的診斷與治療指南(2009年版)詳解J. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.,清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動過緩40次min 反復性竇房傳導阻滯或竇性停搏3 S 莫氏度型或度房室傳導阻滯 交替性左束支和右束支傳導阻滯 室性心動過速或快速型陣發(fā)性室上性心動過速 非持續(xù)性多形性室性心動過速、長QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。,暈厥的診斷與治療暈厥,(三)暈厥的病因診斷：器質(zhì)性心臟病或心肺疾病,劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛. 暈厥的診斷與

7、治療指南(2009年版)詳解J. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.,梗阻性心臟瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型心肌病 心房粘液瘤 主動脈夾層 心包疾病/填塞 肺栓塞/肺動脈高壓,暈厥的診斷與治療暈厥,三、輔助檢查,可疑體位性低血壓，平臥和站立3 min后測量上臂血壓 陽性：癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg 可疑陽性：無癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg ，或收縮壓降至90 mmHg以下,（一）直立位評價（臥立位試驗）,暈厥的診斷與治療暈厥,三、輔助檢查,（二）直立位評價（直立傾

8、斜試驗）,診斷反射性暈厥的重要檢查 分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。 心臟抑制型的反應對臨床心臟停搏導致的暈厥具有高度預測價值 而血管減壓型、混合型甚至陰性反應都不能排除心臟停搏導致的暈厥。,暈厥的診斷與治療暈厥,三、輔助檢查,（三）心電監(jiān)測,院內(nèi)心電監(jiān)測、 Hoher 植入性心電記錄器(ILR) 遠程心電監(jiān)測。,暈厥的診斷與治療暈厥,三、輔助檢查,（四）心臟電生理檢查,電生理檢查敏感性和特異性不高 不建議LVEF嚴重減低的患者進行電生理檢查，認為應植入ICD，而不必考慮暈厥的機制。,暈厥的診斷與治療暈厥,四、輔助檢查,（五）心臟超聲,在以LVEF為基礎的危險分層中具有重要作用。 明確結構

9、性心臟疾病。 經(jīng)食管超聲心動圖、CT和MRI檢查，如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形。,暈厥的診斷與治療暈厥,四、輔助檢查,（六）運動試驗,適應證：運動過程中或運動后立即發(fā)生暈厥的患者 診斷標準： (1)運動過程中或運動后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀乐氐牡脱獕?(2)運動過程中出現(xiàn)度型或度房室傳導阻滯即使沒有暈厥也可診斷。,暈厥的診斷與治療暈厥,四、輔助檢查,（七）精神心理評價,適應證：懷疑為心理性假性暈厥的一過性意識喪失患者應進行心理評估。 診斷標準：傾斜試驗同時記錄腦電圖和錄像監(jiān)測可用于診斷假性暈厥或假性癲癇。,暈厥的診斷與治療暈厥,四、輔助檢查,（八）

10、頸動脈竇按摩,大于40歲不明原因暈厥建議CSM檢查 按摩頸動脈竇導致心臟停搏時間3 S和或收縮壓下降50時，為頸動脈竇高敏感(CSH)，伴暈厥時，則診斷為頸動脈竇性暈厥(CSS)。 整個過程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測。 頸動脈有斑塊的患者不能作CSM，以免引起腦栓塞。,暈厥的診斷與治療暈厥,四、輔助檢查,（九）神經(jīng)評估,可疑為癲癇的患者 考慮暈厥為ANF所致 CT和MRI：簡單的暈厥應避免CT或MRI。要在神經(jīng)系統(tǒng)評估的基礎上進行 神經(jīng)血管檢查：沒有研究表明頸部多普勒檢查對典型暈厥有診斷價值。 注意“鎖骨下竊血”綜合癥,暈厥的診斷與治療暈厥,五、治療原則,延長生命，防止軀體損傷，預防復發(fā) 病因和機制評

11、估決定最終治療方案。 針對病因隱形特異治療和預防。 病因不明，根據(jù)危險分層進行合適的治療,暈厥的診斷與治療暈厥,五、治療,1預防策略： 其目的：減少暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外傷。 治療原則：以宣傳教育為主，鼓勵患者增加水鈉攝入（每天至少2L液體和7g鹽），盡量避免觸發(fā)因素，出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時，立即平躺，屈伸手臂和小腿，避免外傷（與骨骼肌泵作用增加靜脈回流有關）,（一）反射性暈厥,暈厥的診斷與治療暈厥,五、治療,2治療方法： (1)物理治療物理反壓動作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)：非藥物性“物理”治療已經(jīng)成為反射性暈厥的一線治療。雙腿(雙腿交叉)或雙上

12、肢(雙手緊握和上肢緊繃)做肌肉等長收縮，在反射性暈厥發(fā)作時能顯著升高血壓，多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識喪失。 傾斜訓練：高度敏感的年輕患者，直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時，強迫直立，逐漸延長時間，“傾斜訓練”可減少暈厥復發(fā)。,（一）反射性暈厥,暈厥的診斷與治療暈厥,四、治療,2治療方法： (2)藥物治療：許多試圖用于治療反射性暈厥的藥物療效均欠佳。包括受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂定和5-羥色胺重吸收抑制劑等。 受體阻滯劑治療機制：阻滯腎上腺素的作用（暈厥前機體出現(xiàn)特征性的血漿兒茶酚胺水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對心動過緩和低血壓的敏感性，激

13、活心臟機械感受器）。,（一）反射性暈厥,暈厥的診斷與治療暈厥,四、治療,對于心律失常性暈厥必須采取及時有效的治療, 因為多數(shù)患者具有發(fā)生心源性猝死 ( S C D) 的潛在危險性。而致命性心律失常的治療措施包括藥物和器械裝置治療。 最常用的抗心律失常藥物有受體阻滯劑( 美托洛爾 ) 、鈉通道阻斷劑的類抗心律失常藥、類藥物 ( 胺碘酮 ) 埋藏式心臟復律除顫器( I C D) 可用于各種快速型心律失常 ( 如心房顫動和心室顫動) 。 心導管射頻消融可用于治療陣發(fā)性室上性心動過速 、預激綜合征及心房顫動的治療 ,臨床療效肯定 永久性起搏器治療,（二）心律失常性暈厥的治療,暈厥的診斷與治療暈厥,四、治療,藥物所致的自主神經(jīng)功能障礙可能是體位性低血壓最常見的原因 。治療原則是避免不良反應 ; 輔助治療原則是采用單一或復合治療 ,適當考慮個體患者的基礎條件。 ( 1) 保持正常的食鹽和液體的攝入量 ( 2 2. 5 L/d ) ( 2) 抬