冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病人的護(hù)理精品課件

1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理,Company Logo,心肌梗死的心電圖改變、治療要點(diǎn),難點(diǎn),冠心病的臨床分型 心絞痛及心肌梗死病人的身體狀況 心絞痛發(fā)作時(shí)的處理 心肌梗死的一般護(hù)理、病情觀察和用藥護(hù)理 心絞痛及心肌梗死的健康指導(dǎo),重點(diǎn),Company Logo,定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟 病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使 血管管腔狹窄或阻塞或 （和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致 心肌缺血缺氧或壞死而引起 的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性 心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱 缺血性心臟病。,概 述,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄,Company Logo,冠狀動(dòng)脈功能性 改變（痙攣）,冠狀

2、動(dòng)脈粥樣 硬化性心臟病,冠 心 病,Company Logo,Company Logo,類型 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,概 述,Company Logo,分型 穩(wěn)定型心絞痛：穩(wěn)定斑塊 急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定斑塊,Company Logo,冠心病,概 述,高年齡 性別,危險(xiǎn)因素,A型性格、飲食、 缺乏運(yùn)動(dòng),血脂： 膽固醇、 甘油三脂、 高密度脂蛋白、 低密度脂蛋白,“五高”,Company Logo,心 絞 痛,概 念：心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。 臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前

3、區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。,Company Logo,冠脈血供,主動(dòng)脈,Company Logo,主動(dòng)脈瓣,主動(dòng)脈口,Company Logo,冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供應(yīng)減少,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,運(yùn)動(dòng)過程冠脈可擴(kuò)張至原來的45倍 運(yùn)動(dòng)、勞力、精神緊張時(shí)，心肌需氧量增加,Company Logo,二、護(hù) 理 評(píng) 估,Company Logo,(一) 健康史,病因：有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)因素。 誘因：有無運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速

4、以及休克等因素。 了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。,Company Logo,(二) 身心狀況,緩解 方式,癥狀,Company Logo,(二) 身心狀況,部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。,Company Logo,(二) 身心狀況,性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。,Company Logo,(二) 身心狀況,誘因：常由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、陰雨天氣、吸煙、排便及

5、心動(dòng)過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在勞累之后。,Company Logo,(二) 身心狀況,持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性，輕者在35min，重者可達(dá)1015min，很少超過15min。,Company Logo,(二) 身心狀況,緩解方式：停止原有活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)緩解。,Company Logo,(二) 身心狀況,體征：不明顯。發(fā)作時(shí)常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。,Company Logo,（三）心理社會(huì)狀況,緊張、焦慮、恐懼或抑郁。,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖 放射性核素檢查 冠

6、狀動(dòng)脈造影 “確診金標(biāo)準(zhǔn)”,靜息心電圖 發(fā)作時(shí)心電圖 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),Company Logo,（五）治療要點(diǎn),1發(fā)作期 （1）立即停止活動(dòng)，臥床休息； （2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸異山梨酯510mg。,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),2緩解期 避免誘因。 藥物治療： 降血脂、降血糖、擴(kuò)血管。 如硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。 非藥物治療： 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)（PTCA）。 行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。,Company Logo,球囊擴(kuò)張術(shù),Company Logo,支架植入術(shù),Company L

7、ogo,主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植,Company Logo,主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 旁路移植,Company Logo,經(jīng)皮原位冠狀靜脈動(dòng)脈化,經(jīng)皮原位冠狀動(dòng)脈旁路術(shù),Company Logo,三、護(hù)理診斷,1. 疼痛：胸痛 與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。 2知識(shí)缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識(shí)。 3.焦慮 與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。 4.并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。,Company Logo,概 述,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,心肌梗死,護(hù) 理 診 斷,Company Logo,一、概 述,概念：心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)

8、心肌缺血性壞死。,（右側(cè)冠脈阻塞）,（心肌缺血區(qū)）,Company Logo,一、概 述,臨床特征：持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖進(jìn)行性改變、心肌酶增高，甚至發(fā)生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。是冠心病的嚴(yán)重類型。,粥樣斑塊,Company Logo,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,（全開放內(nèi)腔）,（部分開放內(nèi)腔）,Company Logo,誘因 飽餐：進(jìn)食 血液粘稠度增加 脂肪栓 睡覺時(shí)：血流慢血 液粘稠度增加 運(yùn)動(dòng)、勞累： 血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脈缺血、中斷 心肌壞死 心肌細(xì)胞不可再生，心肌細(xì)胞減少 心功能下降,Company Logo,臨床

9、上常見左心梗死較多 心肌壞死、纖維化代替、心臟重構(gòu),舒張、收縮功能障礙,治療上抑制心臟重構(gòu)現(xiàn)象： ACEI、-R阻滯劑、螺內(nèi)酯 （可延長(zhǎng)壽命）,Company Logo,二、護(hù) 理 評(píng) 估,輔助檢查,4,Company Logo,(一) 健康史,詢問病人有無冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作史。 有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。 有無重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。,Company Logo,先 兆,(二) 身心狀況,心絞痛頻率是否增加 原有心絞痛是否加重,Company Logo,(二) 身心狀況,全身 癥狀,休克心衰,癥狀,癥 狀,Company Logo

10、,(二) 身心狀況,疼痛： 為最早最突出的癥狀 持續(xù)時(shí)間30min以上，甚至達(dá)數(shù)天 休息和含服硝酸甘油多不能緩解。 程度較心絞痛更劇烈。,Company Logo,(二) 身心狀況,全身癥狀： 發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右。,Company Logo,(二) 身心狀況,胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。,Company Logo,室性期前收縮,24小時(shí)內(nèi)多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮室顫是急性心肌梗死早期。 左心室前壁 快速性室性心律失常 左心室下

11、壁 房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩,(二) 身心狀況,心律失常：最常見死亡原因,Company Logo,(二) 身心狀況,低血壓和心源性休克：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。,Company Logo,(二) 身心狀況,心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。,Company Logo,(二) 身心狀況,心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心

12、律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。,體 征,Company Logo,(二) 身心狀況,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（50%） 心臟破裂（少見，常在起病1W內(nèi)） 栓塞（見于起病后12W） 心室壁瘤（主要發(fā)生于左心室） 心肌梗死后綜合征,并發(fā)癥,Company Logo,（三）心理社會(huì)狀況,恐懼或?yàn)l死感。 焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度 及對(duì)病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,冠狀動(dòng)脈造影,放射性核素檢查,超聲心動(dòng)圖,Company Logo,心肌細(xì)胞,1.病理性Q波 2.S-T段抬高呈弓背向上 3.T波倒置,“小紅

13、旗”,Company Logo,心電圖特征性改變,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖演變過程呈動(dòng)態(tài)改變,數(shù)小時(shí)內(nèi)：無異?；虺霈F(xiàn)異常高大的雙支不對(duì)稱的T波,數(shù)小時(shí)后：ST段明顯弓背向上抬高,數(shù)小時(shí)至2日：出現(xiàn)病理性Q波,Company Logo,（四）輔助檢查,下 壁 心 梗,Company Logo,（四）輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： 肌鈣蛋白（cTn）I或T 起病34h增高 血清心肌酶高 CK-MB：4h 持續(xù)34d（心梗時(shí)升高最早，也是最早開始下降） ASK LDH :升高持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng) 血肌紅蛋白 起病2h增高,12h達(dá)正常,Company Logo,（四）輔助檢查,超 聲 心 動(dòng)

14、 圖 檢 查,心肌梗死或心絞痛的血流阻塞至少達(dá)75%,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 控制休克 治療心力衰竭,Company Logo,一般治療,1、絕對(duì)臥床休息1W，飲食正常 2、吸氧：25L/min 3、監(jiān)測(cè)：心律、BP、心功能,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。 疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。,解除疼痛,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌再灌注,Company Logo,Company Logo,Compa

15、ny Logo,（五）治療要點(diǎn),其他治療： 應(yīng)用受體阻滯劑、 鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑， 極化液療法 抗凝（抑制血栓形成）：阿司匹林,對(duì)癥治療：消除心律失常，控制休克。 治療心力衰竭：心梗后24h內(nèi)避免使用洋地黃,溶栓與抗凝的區(qū)別,Company Logo,三、護(hù)理診斷,1. 疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2自理缺陷 與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān) 3.活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 4恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。 5有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,Company Logo,四、護(hù)理措施,C

16、ompany Logo,休息與活動(dòng),絕對(duì)臥床休息,12h,床上行肢體活動(dòng),24h,病房?jī)?nèi)走動(dòng),3天,逐步增加活動(dòng),45天,Company Logo,飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。,Company Logo,保持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸； 囑病人便時(shí)避免用力，

17、以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。,（一）一般護(hù)理,Company Logo,病情觀察 安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。 對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。 備好除顫器和各種急救藥品。 若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。,Company Logo,用藥護(hù)理,嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。 硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效， 或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。 硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不

18、良反應(yīng)。 隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。 溶栓藥物：詢問病人有無活動(dòng)性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；溶栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及出凝血時(shí)間。,Company Logo,注意溶栓治療是否成功： 胸痛2h內(nèi)基本消失。 心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前 出現(xiàn)（14h內(nèi)）。,Company Logo,心理護(hù)理,專人守護(hù)病人，給予心理支持。,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)， 應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。,協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對(duì)疾病的能力。,Company Logo,運(yùn)動(dòng)