葡萄球菌感染PPT參考課件

1、葡萄球菌感染,楊 帆 復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,1,葡萄球菌屬概述,屬微球菌科，目前包括32種 凝固酶陽性： 金黃色葡萄球菌 中間葡萄球菌 家畜葡萄球菌 等 凝固酶陰性（CNS)： 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌 頭狀葡萄球菌 木糖葡萄球菌 等 其它分類：噬菌體 分子生物學 藥敏 生化反應 等,2,葡萄球菌屬概述（續(xù)）,葡萄球菌在自然中分布廣泛 亦是人體寄殖菌： 金葡菌多見于鼻前庭、會陰 所有人皮膚均寄殖表葡等其它葡萄球菌 在無芽胞菌中抵抗力最強： 耐熱、耐干燥、耐鹽、易對消毒劑耐藥,3,葡萄球菌的致病因素,毒素： 溶血素（、），殺白細胞素，表皮剝

2、脫素， 紅疹毒素，腸毒素（A、B、C、D、E），腸毒素F（TSST-1) 酶： 凝固酶，透明質酸酶，葡激酶， 脂酶，-內酰胺酶，等 其它： 莢膜抗原，磷壁酸，A蛋白,4,流行病學,傳染源： 患者， 金葡菌帶菌者（25-30%，醫(yī)務人員達50-90%） 傳播途徑： 皮膚、粘膜、食物和空氣吸入 易感者： 皮膚、粘膜完整性破壞（燒傷、手術、侵襲性操作）， 病毒感染后肺部病變，新生兒，老年人，糖尿病，腫瘤， 粒缺，其它免疫缺陷,5,葡萄球菌感染,皮膚軟組織感染： 毛囊炎、癤、癰、膿皰瘡、天皰瘡、傷口感染、褥瘡感染、 肛周膿腫、麥粒腫、燙傷樣皮膚綜合癥、 海綿竇血栓靜脈炎、乳腺炎 血流感染： G+有接近

3、或超過G-趨勢，葡萄球菌占40% 主要為金葡、表葡 起病急、毒血癥、關節(jié)癥狀、肝脾腫大、休克、皮疹 遷徙病灶（肝膿腫、腦膿腫、腎周膿腫、脾膿腫）,6,葡萄球菌感染（續(xù)）,感染性心內膜炎（IE)： 葡萄球菌有上升趨勢 尤其心臟換瓣手術2個月內，靜脈吸毒 金葡菌所致起病急 表葡所致亞急性起病 肺炎： 主要為金葡菌 繼發(fā)于病毒感染后、昏迷、頭部外傷、VAP等,7,葡萄球菌感染（續(xù)）,化膿性腦膜炎： 葡萄球菌腦膜炎僅占化腦1-2%，多見于兒童 血循播散、面部感染蔓延 異物植入相關感染： 血管內導管、腹透管、體液分流系統(tǒng)、人工關節(jié)、人工晶體、乳房植入物，等 凝固酶陰性葡萄球菌占50% 取出異物至關重要,

4、8,葡萄球菌感染（續(xù)）,腸炎： 金葡菌腸毒素（耐熱）所致 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 尿路感染： 表葡見于有留置導尿史者 腐生葡萄球菌見于青壯年女性 骨及關節(jié)感染： 骨髓炎、關節(jié)炎,9,葡萄球菌感染（續(xù)）,中毒休克綜合癥： 毒素為TSST-1 高熱、休克、腹瀉、皮疹 多見于用月經棉塞的青年婦女 治療：病原、對癥、激素 病原診斷： 根據臨床：癤、癰、毛囊炎等 細菌培養(yǎng)：結果須謹慎解釋 注意鑒別寄殖與感染 有時需多次培養(yǎng),10,葡萄球菌感染的耐藥機制,產青霉素酶 甲氧西林耐藥（methicillin-resistant Staphylcoccus, MRS）： mec基因編碼，菌株間傳播 靶位改變（產

5、生PBP2a） 藥敏顯示對苯唑西林或甲氧西林耐藥（實際以頭孢西丁檢測） 視為對現(xiàn)有所有-內酰胺類藥物耐藥（不論藥敏結果如何） 同時對許多種抗菌藥物耐藥 應選用糖肽類、利奈唑胺等藥物治療,11,葡萄球菌感染的耐藥機制,VISA （vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus ） 日本、美國發(fā)現(xiàn)，危害嚴重 VRSA （vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ） 美國2002年報道2株臨床分離VRSA，現(xiàn)共報道10株左右； 自溶酶缺乏： MBC / MIC10，臨床意義不明 外排機制： 排出四環(huán)素類、大環(huán)內酯

6、類和克林霉素導致耐藥,12,根據藥敏結果分類,苯唑西林 S 甲氧西林敏感葡萄球菌 青霉素 S 不產青霉素酶葡萄球菌 青霉素 R 產青霉素酶葡萄球菌 苯唑西林 R 甲氧西林耐藥葡萄球菌,13,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性,2000年，上海地區(qū)11家醫(yī)院耐藥監(jiān)測： 共分離G+菌 6297 株（醫(yī)院感染分離株居多） 金葡菌 1976 株 其中 MRSA 62.7% CNS 2629 株 其中 MRCNS 76.9% 全部葡萄球菌產青霉素酶 MRSA、MRCNS均多重耐藥 MSSA、MSCNS對以下藥物敏感率90%: 苯唑西林，阿莫西林/克拉維酸， 第一、二、三代頭孢菌素,14,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：

7、MRSA，236株,15,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株,16,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株,17,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株,18,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株,19,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株,20,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株,21,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株,22,耐藥性變遷趨勢,絕大部分菌株產青霉素酶; MRS在醫(yī)院感染分離葡萄球菌中比例不斷升高； MRS在社區(qū)感染也開始出現(xiàn); 美國、日本VISA流行; 2002年美國發(fā)現(xiàn)VRSA;,23,抗葡萄球菌藥物：內酰胺類,耐酶青霉

8、素：苯唑西林、鄰氯西林 頭孢菌素 酶抑制劑合劑：氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸 其他-內酰胺類 仍是治療甲氧西林敏感葡萄球菌感染首選藥物: 最大劑量 組織濃度 安全性 延長糖肽類、利奈唑胺壽命,24,抗葡萄球菌藥物,氨基糖苷類： 慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿貝卡星，主要用于聯(lián)合用藥； 氟喹諾酮類 林可酰胺類 克林霉素、林可霉素 SMZ-TMP,25,糖肽類藥物,多年保持對葡萄球菌的良好抗菌活性，但遇強不弱，遇弱不強，相比內酰胺類對MSSA無優(yōu)勢（考慮抗菌活性、劑量、組織濃度等因素）； 目前仍是耐藥革蘭陽性球菌的首選； 替考拉寧： 未在美國上市； 也有腎功能損害； 體外抗菌活性與萬古霉

9、素相仿； 半衰期47100h，遠長于萬古霉素的46h； 國內多數醫(yī)生用量偏?。咳?mg/kg)； 首日最大負荷劑量可為12mg/kg q12h；,26,抗葡萄球菌藥物：糖肽類,但： 過敏反應（皮疹、藥物熱）多見； 用于腎功能不全患者存在顧慮并需要調整劑量； 組織濃度不高，尤其在CNS及肺部； 耐藥性的隱憂與現(xiàn)實（MIC值漂移，VRE， VISA，VRSA）；,27,抗葡萄球菌藥物：利奈唑胺 (Linezolid),噁唑烷酮類，作用機制為抑制細菌蛋白質合成； 2000年在美國上市； 抗菌譜及適應證 VRE感染，包括合并菌血癥 MSSA、 MRSA或肺炎鏈球菌（包括MDRSP）所致HAP 肺炎鏈

10、球菌（包括 MDRSP）或MSSA所致CAP，包括合并菌血癥 MSSA、 MRSA、化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌所致單純性和復雜性皮膚軟組織感染，包括糖尿病足感染（伴或不伴骨髓炎）,28,利奈唑胺的臨床地位,利奈唑胺作為結構、作用機制迥異的抗菌藥物： 與糖肽類無交叉過敏或交叉耐藥； 治療選擇的多元化可減少耐藥發(fā)生機率； 腎功能不全無需調整劑量； 組織濃度高（CSF/Blood 0.6；肺泡上皮細胞襯液/Blood 4.5）； J Antimicrob Chemother 2003; 51, Suppl. S2, ii17ii25 Antimicrob Agents Chemother. 2006;

11、 50:3971-6. 口服制劑使序貫治療成為可能；,29,利奈唑胺的臨床地位,上市9年，進入成熟期（循證醫(yī)學資料初步完善，適應證有望增加，被寫入一些指南）； 在熱病除前述適應證外，還被推薦用于：骨髓炎、人工關節(jié)感染、中樞感染、心內膜炎、粒缺發(fā)熱、海綿竇血栓性靜脈炎、靜脈導管感染等； 但是： 不良反應：骨髓抑制，外周神經、視神經病，乳酸酸中毒，血清素綜合癥等，多見于療程大于28天患者； 耐藥：已有腸球菌等耐藥的報道； 國內上市僅1年，醫(yī)生需要進一步熟悉；,30,對新藥的評價波動,如同對戀人的評價,31,對新藥的評價波動,32,抗葡萄球菌藥物：夫西地酸（Fusidic Acid),抑制細菌蛋白質

12、合成，與其它類藥物無交叉耐藥； 對葡萄球菌具抗菌活性，多年來葡萄球菌對其耐藥性保持低水平； 有靜脈和口服制劑，可序貫治療； 組織濃度較高； 利奈唑胺上市前是替代糖肽類治療MRS感染的首選藥物； 近年來探索與萬古霉素等聯(lián)合應用; 靜脈滴注宜緩慢以減少靜脈炎等局部反應;,33,磷霉素與利福平,磷霉素 阻斷細菌細胞壁合成; 抗菌譜廣(包括MRSA，糞腸球菌，銅綠）； 組織濃度高（包括CNS）； 不良反應少（主要是胃腸道反應） 利福平 抑制細菌RNA合成； 抗菌譜廣； 組織濃度高（包括CNS）； 市場多為口服制劑； 不宜單獨應用； 通常用于聯(lián)合用藥；,34,替加環(huán)素 (Tigecycline),甘氨酰

13、環(huán)素（米諾環(huán)素的衍生物），抑制蛋白質合成； 廣譜抗菌藥 覆蓋大多數耐藥G+、G-和厭氧菌 對假單胞菌屬無活性 適應證： 復雜性皮膚軟組織感染； 復雜性腹腔感染； 已完成HAP國際多中心臨床試驗，但還未獲批準； 國內已完成臨床試驗，可能明年上市； 是近十多年來治療革蘭陰性菌感染藥物唯一亮點，可望在治療泛耐藥不動桿菌、腸桿菌科細菌細菌中發(fā)揮作用，估計在革蘭陽性菌治療方面地位有限； 但胃腸道反應較多；,35,達托霉素 (Daptomycin）,環(huán)脂肽類（Cyclic lipopeptide ） 抗菌譜 MSSA、MRSA, 化膿性、無乳等鏈球菌； 腸球菌 批準適應證 敏感革蘭陽性菌所致復雜性皮膚、皮

14、膚結構感染 金葡菌血流感染，包括右側心內膜炎 國內未上市，將進行臨床試驗； 被肺表面活性物質滅活，不能用于肺炎；,36,奎奴普丁/達福普汀 (Quinupristin/dalfopristin),鏈陽性菌素類，為Q-D 30:70 的復合劑，與細菌核糖體50s 亞基不可逆地結合，阻斷蛋白質合成; 抗菌譜 萬古霉素耐藥屎腸球菌 PRSP MRSA、MRCNS 糞腸球菌耐藥 適應證 菌血癥 - 萬古霉素耐藥屎腸球菌 金葡菌和化膿性鏈球菌所致cSSTI 國內未上市； 必須中心靜脈給藥；,37,其他新抗感染藥物,新糖肽類： Dalbavancin（長半衰期，qw給藥）； Telavancin； Oritavancin； 新頭孢菌素 Ceftobiprole， ceftaroline； 對MRSA有抗菌活性,38,經驗治療考慮葡萄球菌感染時,不要寄望于細菌為不產酶菌株； 醫(yī)院感染需應用對MRS有效藥物； 社區(qū)感染也要警惕MRS可能；,39,葡萄球菌感染的病原治療,不產青霉素酶菌株（極少）： 青霉素 產青霉素酶菌株： 一代頭孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制劑合劑 MRSA、MRCNS或內酰胺類過敏患者: 糖肽類、利奈唑胺、夫西地酸,40,葡萄球菌感染的治療（續(xù)）,嚴重感染須聯(lián)合用藥 常