人工肝臟3.8PPT參考課件

1、,人工肝臟,1,2020/8/26,一、醫(yī)院的簡介和醫(yī)院文化。 二、人工肝臟的概念。 三、人工肝治療的過程。 四、人工肝臟的置管護理。 五、人工肝臟的新技術(shù)。,2,2020/8/26,一、醫(yī)院簡介 醫(yī)院文化,3,2020/8/26,4,2020/8/26,5,2020/8/26,6,2020/8/26,二、人工肝臟的概念,7,2020/8/26,人工肝臟治療概念,是以血液凈化為基礎(chǔ)，利用體外循環(huán)，借助機械、化學(xué)或生物裝置； 暫時替代或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全或相關(guān)疾病的方法； ALSS基于肝臟有強大的再生能力，能暫時改善肝功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使患者渡過肝壞死的難關(guān).,又稱為人工肝

2、臟支持系統(tǒng)（ALSS）,8,2020/8/26,人工肝治療原理,9,2020/8/26,李院士于1986年開展人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎研究，經(jīng)過20余年的攻關(guān)，成功地建立了一整套完整的人工肝支持系統(tǒng)（ALSS)技術(shù)規(guī)范和不同組合的治療方法，治療重型肝炎病人1280余例，取得了良好的療效。,10,2020/8/26,人工肝支持系統(tǒng)的分型,11,2020/8/26,人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)癥,重型病毒性肝炎： 包括急性、亞急性重型和慢性重型 原則上以早、中期，凝血酶原時間在1740秒之間，血小板5109者為宜 晚期重型肝炎和PT40秒者也可進行治療，但療效較差，且出血的并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重 其他原因引

3、起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等） 終末期肝病肝移植的圍手術(shù)期治療 各種原因引起的高膽紅素血癥（肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等）內(nèi)科治療無效者,12,2020/8/26,人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌癥,有嚴重活動性出血情況者 高過敏體質(zhì)者 循環(huán)功能衰竭者 嚴重心臟疾患者,13,2020/8/26,非生物人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)設(shè)計原理,血液灌流：清除中分子量有毒物質(zhì) 血漿吸附：吸附膽紅素、毒素 血液透析 平衡水、電解質(zhì)，去除代謝產(chǎn)物 血液濾過 清除中、小物質(zhì)有毒產(chǎn)物 血漿置換：清除病毒和有毒物質(zhì)，補充蛋白質(zhì)、凝血因子，調(diào)整血氨基酸比例,14,2020/8/26,三、人工肝治療

4、的過程,15,2020/8/26,人 工 肝 治 療 中 心,16,2020/8/26,人工肝治療知情同意書,這是一份有關(guān)人工肝治療的告知書。目的是告訴您有關(guān)醫(yī)生建議您進行的人工肝治療相關(guān)事宜。請您仔細閱讀，提出與本次人工肝治療有關(guān)的任何疑問，決定是否同意進行人工肝治療。 由于已知或未知的原因，人工肝治療可能：不能達到預(yù)期結(jié)果；出現(xiàn)并發(fā)癥、損傷甚至死亡。因此，您有權(quán)知道人工肝治療的性質(zhì)和目的、存在的風(fēng)險、預(yù)期的效果或?qū)θ梭w的影響。在沒有給予您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對您施行人工肝治療。在人工肝治療操作前的任何時間，您都有權(quán)接受或拒絕本次治療。 您的主診醫(yī)生是： 目前診斷： 擬施行

5、的治療/操作名稱：人工肝治療 醫(yī)生會用您通俗易懂的語言給您解釋： 4.1人工肝治療的性質(zhì)、目的、預(yù)期的效果及大致的費用: 短期改善肝功能，促進肝細胞再生。每次治療費用較大，且需多次治療。如肝細胞再生不佳則可能需要肝移植治療。 4.2告訴任何可能伴隨的不適、并發(fā)癥或風(fēng)險：人工肝治療的即刻可出現(xiàn)下列但不包括全部： 心血管系統(tǒng)：低血壓，可表現(xiàn)為頭暈、惡心、輕微頭痛等；高血壓；空氣栓塞；心律失常；心包填塞。 消化系統(tǒng)：惡心與嘔吐等。 血液系統(tǒng)：出血，包括胃腸道出血、穿刺部位出血或血腫，腦出血和硬膜下出血，出血性心包炎；溶血等。 失衡綜合征，指在透析中或透析后24小時所發(fā)生的有腦電圖特征性改變的一組神經(jīng)

6、精神系統(tǒng)癥狀，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不安，嚴重者為抽搐、昏迷甚至死亡。 有管路凝血可能。 血液制品過敏可能。,17,2020/8/26,首次治療需進行股靜脈置管，可能出現(xiàn)多次穿刺或穿刺失敗、誤穿動脈產(chǎn)生血腫可能，且使用過程中可能出現(xiàn)局部滲液、滲血、疼痛，靜脈炎，局部或全身感染，導(dǎo)管堵塞，靜脈血栓形成，導(dǎo)致肺栓塞可能。 其它未知的并發(fā)癥。 4.3針對上述情況將采取的防范措施 基于人工肝過程中可能出現(xiàn)的各種情況，我們將根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)范，嚴格術(shù)中監(jiān)護，無菌操作，及時處理不良反應(yīng)，最大限度地保護病人安全，使治療過程順利完成。 4.4可供選擇的其它治療方法：內(nèi)科綜合治療，肝移植。 您選擇的治療方法：人工肝

7、治療 。 5您簽字后表明您同意學(xué)習(xí)者在治療過程中進行觀摩，也同意拍攝不注明您身份的照片（有可能將其發(fā)表）作為醫(yī)療和教學(xué)之用。 6為了確保您對上述內(nèi)容的準確理解，在您仔細閱讀該告知書及作出決定前，醫(yī)生將會給您解釋上述內(nèi)容。如果您還有其它疑問，希望您及時告訴醫(yī)生。 您以下的簽名表示： 您已閱讀并理解、同意前面所述的內(nèi)容； 您的醫(yī)生對以上提出的情況向您作了充分的解釋； 您已經(jīng)得到了有關(guān)人工肝治療的相關(guān)信息； 您授權(quán)并同意醫(yī)生為您施行上述治療。 簽名 （ 患者本人 配偶 子女 父母 其他近親屬同事 朋友 其他） 談話醫(yī)生 日期 年 月 日,18,2020/8/26,人工肝治療病人須知,尊敬的病人及家屬

8、，人工肝是以血液凈化為基礎(chǔ)，利用體外循環(huán)，借助機械、化學(xué)或生物裝置暫時替代或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全或相關(guān)疾病的方法。為了更好的達到治療效果，以下事項需要您及家屬的積極配合。 人工肝治療前 請準備好茶杯、吸管、紙巾、尿壺、屜盆、皮尺，治療當(dāng)日帶到人工肝治療室。 訓(xùn)練床上解大小便，在病房護士指導(dǎo)下用皮尺測量腿圍。 放松情緒，晚上保證充足睡眠。 人工肝治療當(dāng)日進食早餐，避免空腹。 病人進入人工肝治療室必須穿病號服。 家屬需在人工肝治療室等候區(qū)等待。,19,2020/8/26,20,2020/8/26,置管記錄,21,2020/8/26,置 管,注意事項 1、體位：患者的腿要外旋轉(zhuǎn)。

9、便于穿刺，避免誤傷動脈。 2、縫一針。患者的穿刺點易出血，便于清理血痂。管道貼血管壁時便于調(diào)整位置。,22,2020/8/26,過程監(jiān)護 1嚴密觀察病情變化，心電監(jiān)護，體外循環(huán)初始每隔5分鐘監(jiān)測血壓變化至血壓平穩(wěn)，此后每15分鐘監(jiān)測生命體征并記錄，必要時吸氧。 2治療過程中必須隨時觀察人工肝治療器上各顯示值的變化，如血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓、血漿溫度、抗凝劑維持量的走速、患者的全身情況等，每小時記錄。同時觀察分離器、濾過器有無凝血等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。 3股靜脈置管患者指導(dǎo)置管側(cè)肢體適當(dāng)制動，肝性腦病患者做好安全護理，必要時使用約束工具，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜治療。 4監(jiān)測血生化全套、血常規(guī)、

10、內(nèi)毒素、乙肝三系、HBV-DNA、18-氨基酸、凝血功能全套等。,23,2020/8/26,并發(fā)癥護理,1高血容量及充血性心衰 表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸等，心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測病情變化，如置換液體輸入過多、過快，或替代液中膠體成份濃度過高時可降低血液速度，減少入液量，同時遵醫(yī)囑強心利尿處理。 2低血容量及低血壓 表現(xiàn)為血壓下降、心率加快等。應(yīng)立即減少體外循環(huán)血量，將預(yù)沖液的部分和全部返回體內(nèi)，控制血泵速度，嚴密監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑擴容治療，必要時使用升壓藥。 3過敏反應(yīng) 輕者出現(xiàn)皮膚搔癢、皮疹，遵醫(yī)囑使用抗過敏藥，重者出現(xiàn)血壓下降、惡心、嘔吐、畏寒，立即停止輸注血漿，暫改輸白蛋白，予吸氧，保暖，遵

11、醫(yī)囑抗過敏治療，經(jīng)處理無效者停止血漿置換。 4出血 表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀點瘀斑等。應(yīng)嚴密觀察病情，遵醫(yī)囑輸注血小板，必要時停止血漿置換。 5枸椽酸鹽反應(yīng) 表現(xiàn)為肌肉抽搐、口唇發(fā)麻甚至呼吸困難等，可遵醫(yī)囑使用10%葡萄糖酸鈣。 6空氣栓塞 空氣栓塞是ALSS中少見而致命的并發(fā)癥，表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難等。一旦發(fā)生應(yīng)立即搶救，及時夾閉靜脈血路管，停止血泵。協(xié)助患者取頭低腳高左側(cè)臥位，吸氧，必要時協(xié)助醫(yī)生進行右心房或右心室穿刺抽氣。,24,2020/8/26,25,2020/8/26,26,2020/8/26,選擇性血漿置換,選擇性血漿分離器EC-4A分離器膜生物相容性更優(yōu)，膜面積

12、也更大，減少了分離器凝血的發(fā)生，置換液可用白蛋白溶液替代。與單純的血漿置換治療相比，該治療方法直接清除蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素，對膽紅素、內(nèi)毒素、血氨等物質(zhì)的清除率可達50% ，凝血因子破壞減少，因膜面積大，分離器不容易破膜，減少了分離器凝血的發(fā)生，肝素量可明顯減少，使病人出血機率減少。因此治療更有效、更有安全。,27,2020/8/26,血液濾過,血液通過一個高通透性膜制成的濾過器時，加負壓泵造成的跨膜壓使血液中的水分和溶質(zhì)以對流的方式濾過，等量的替代液被補充,28,2020/8/26,人工肝套餐醫(yī)囑,5%GNS250 ml*1靜滴 10%葡酸鈣20 ml*2 副藥 0.9%NS 500 m

13、l*5 領(lǐng)藥 肝素鈉12500單位*2領(lǐng)藥 速碧凝4100單位*1領(lǐng)藥 地塞米松5 mg*1領(lǐng)藥 丁胺卡納霉素200 mg*1領(lǐng)藥 魚精蛋白5 ml*1領(lǐng)藥 利多卡因5 ml*1領(lǐng)藥,29,2020/8/26,封管,封管液 1、0.9%NS+魚精蛋白50mg 2 、稀肝素6ml+丁卡0.4,30,2020/8/26,四、置管后的護理,31,2020/8/26,置管后的護理,1、固定妥當(dāng)，敷料干燥，無滲血滲液。 2、每班觀察和記錄雙大、小腿同一水平直徑的變化（一般以髕骨上下10-15厘米做好標記.） 3、每班觀察和記錄雙足背動脈搏動，皮膚末梢溫度，有無水腫、紅腫、疼痛或感覺異常情況。 4、一般情

14、況下不作為常規(guī)的通道。 5、宣教以臥床休息為主，插管下肢適當(dāng)?shù)闹苿?，盡量減少彎曲等動作，選擇使用便器或盡量訓(xùn)練床上大小便。避免增加腹壓，如激烈咳嗽、便秘等。,32,2020/8/26,置管并發(fā)證 1、血腫 2、下肢深靜脈血栓,33,2020/8/26,膽紅素吸附 適用于重型肝炎、手術(shù)后高膽紅素血癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化。 如血漿膽紅素吸附串聯(lián)血漿灌流，,34,2020/8/26,五、新業(yè)務(wù)新技術(shù),35,2020/8/26,Plasma Dia-filtration (PDF),通過一只膜型血漿分離器EvacureEC-2A進行 進行時間：5小時 透析液：用于濾過型補液 置換液：新鮮凍干血漿（16

15、00ml） 20白蛋白100ml（需稀釋） sublood-BD (置換液成品),可糾正因PE引起的電解質(zhì)異常以及堿中毒。 緩慢進行,因而可清除蓄積在血管外較多的物質(zhì)以及向血管內(nèi)移動較慢的物質(zhì)。 可設(shè)定除水量,可控制體內(nèi)水分量。 新鮮凍干血漿為20單位（1600ml）,和通常PE的使用量相比只需一半。 回路簡單,抗凝劑的使用量少、 出血的危險性也小。,透析液,補充液,補充液,廢液,36,2020/8/26,37,2020/8/26,MARS 人工肝臟支持治療,diaFLUX dialyzer,38,2020/8/26,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,治療原理 應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模擬肝臟解毒過

16、程，通過MARS膜（模擬肝細胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過程）選擇性地有效清除體內(nèi)代謝毒素的過程。 特點 有效清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素 糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡,39,2020/8/26,非生物型ALSS方案組合,40,2020/8/26,ALSS治療的護理治療中護理（一）,一、治療中評估： 1 、病人意識、主訴、有無過敏 2 、生命體征 3 、治療循環(huán)管路情況 4 、各類并發(fā)癥的觀察及處理,41,2020/8/26,ALSS治療的護理治療中護理（二）,二、治療操作流程： 1 、環(huán)境及醫(yī)護人員準備。 2 、預(yù)沖管路。 3、對患者床號、姓名、病區(qū)號、血型，確認藥物過敏史、血漿過敏史、輸血

17、前四項、凝血功能狀況。 4 、心電監(jiān)護。 5 、建立靜脈通路，血漿置換前按醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥，如DXM、葡酸鈣等。 6 、妥善固定人工肝置管，觀察置管口皮膚有無紅腫等情況，嚴格消毒，更換敷料，新置管患者注意觀察有無局部出血及血腫。,42,2020/8/26,ALSS治療的護理治療中護理（三）,7 、上機。 8 、監(jiān)測生命體征，體外循環(huán)初始每隔5分鐘監(jiān)測血壓的變化，此后 每15分鐘監(jiān)測生命體征并記錄。 9 、保持循環(huán)管路通暢、機器運轉(zhuǎn)正常，如有報警，按報警處理。 10 、觀察體內(nèi)有無達到肝素化，治療結(jié)束前3060分鐘停用肝素， PT100秒者可用無肝素化治療，監(jiān)測凝血功能情況。 11 、安全護理：

18、告知患者盡量減少置管側(cè)肢體的活動，煩躁患者適當(dāng)給予約束帶約束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。 13、糖尿病患者監(jiān)測血糖的變化，血糖升高時應(yīng)用胰島素治療。 14、監(jiān)測電解質(zhì)的變化，如有電解質(zhì)異常者，可增減置換液中成分，按常規(guī)處理。,43,2020/8/26,ALSS治療的護理治療中護理（四）,15、并發(fā)癥觀察及處理 16 、心理護理 17 、治療結(jié)束前3060分鐘復(fù)查血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能。 18 、治療結(jié)束：下機，稀肝素（NS23ml肝素1支丁胺卡那1支）4ml各封動靜脈管端。 19、送患者安返病房，與病房護士進行交接。 20、治療護理記錄。,44,2020/8/26,ALSS治療的護

19、理治療后護理（一）,一、治療后評估要點： 1 、評估患者的生命體征、意識、患者主訴。 2 、評估患者全身皮膚情況，觀察有無出血點，有無皮 疹及過敏現(xiàn)象。 3 、評估人工肝留置管道情況。 4 、注意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：激素反應(yīng)、休克、口唇發(fā)麻 5 、評估治療效果,45,2020/8/26,ALSS治療的護理治療后護理（二）,二、治療后護理： 1 、監(jiān)測和記錄病人的生命體征的變化，特別是血壓和意識的變化。 2 、觀察并記錄患者全身皮膚情況，觀察有無出血點，有無皮疹及過敏現(xiàn)象，并采取相應(yīng)的措施。 3 、人工肝留置管道的護理 4 、心理護理,46,2020/8/26,ALSS治療間歇期的選擇,間歇期的選擇： 一般為25天； 全身情況好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)清，無面部浮腫和下肢水腫； 實驗室檢查指標穩(wěn)定：血電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)