衛(wèi)生保障學第11章國家醫(yī)療保險模式.ppt

1、衛(wèi)生保障學第11章 國家醫(yī)療保險模式,第十一章,國家醫(yī)療保險模式,學習目標,掌握國家醫(yī)療保險模式的內(nèi)涵、基本特征及其優(yōu)缺點 熟悉國家醫(yī)療保險模式的管理模式和服務(wù)提供特點 國家醫(yī)療保險模式對供方和需方的償付方式 了解國家醫(yī)療保險模式的績效,章前案例,英國“醫(yī)療服務(wù)體系” 亮相奧運開幕式 2012年7月27日第30屆夏季奧林匹克運動會開幕式在倫敦舉行。作為倫敦奧運會開幕式的核心部分，在女王出場、升國旗之際，1200位醫(yī)生和護士走上運動場，擺出流光溢彩的“NHS”字樣和一家醫(yī)院的名字(GOSH)，令全場歡呼。 節(jié)目中，醫(yī)護人員和患者展示了溫情交融的情景。,NHS體系由國家財政支持，每年英國國會通過預(yù)

2、算，確定將GDP的一定比例撥給NHS體系（目前約為10%），NHS的硬件建設(shè)和人員費用由財政全額保障；醫(yī)務(wù)人員根據(jù)績效考核拿工資，因此，醫(yī)護人員在工作時沒有經(jīng)濟利益的考慮。患者享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全部免費，并且還有餐飲、交通方面的補貼。 NHS模式聽起來像一種“計劃經(jīng)濟模式” 全民免費醫(yī)療是否會導致“財政不堪重負”？全民免費醫(yī)療是否會導致醫(yī)生沒有積極性？ 這些問題在NHS實際運行中是否真的存在？,章前案例 英國“醫(yī)療服務(wù)體系” 亮相奧運開幕式,目 錄,第一節(jié) 國家醫(yī)療保險模式概述 第二節(jié) 國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提供與管理體系 第三節(jié) 國家醫(yī)療保險的籌資、支付與償付管理 第四節(jié) 國家醫(yī)療保險模式

3、的評述,第一節(jié) 國家醫(yī)療保險模式概述,一、國家醫(yī)療保險模式的概念和特點 （一）國家醫(yī)療保險模式的概念 國家醫(yī)療保險模式又稱為國家衛(wèi)生服務(wù)制度（National Health Service, NHS）或政府醫(yī)療保險模式，是指國家或政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收的形式籌集醫(yī)療保險資金，并通過財政預(yù)算將資金撥付給有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)療機構(gòu)，由這些醫(yī)療機構(gòu)向居民提供免費或低收費的服務(wù)。因此，該模式又稱免費醫(yī)療保險模式。,國家醫(yī)療保險模式曾盛行于西方福利型國家，尤以英國和瑞典最為典型；另外，加拿大、澳大利亞、新西蘭、愛爾蘭、丹麥和大部分北歐國家實行的全民醫(yī)療保險制度以及我國在20世紀5090年代末

4、實行的傳統(tǒng)的公費醫(yī)療制度都屬于此類。,國家醫(yī)療保險模式概述 國家醫(yī)療保險模式的概念和特點,（二）國家醫(yī)療保險模式的特點 第一，醫(yī)療保險基金的籌資來源主要是稅收，其籌資主體是政府，籌資渠道依賴財政預(yù)算撥款。 第二，醫(yī)療服務(wù)一般具有國家壟斷性。醫(yī)療保險基金通過國民收入再分配的預(yù)算撥款方式劃撥給由政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，由這些醫(yī)療機構(gòu)直接提供醫(yī)療服務(wù)，或政府通過合同購買民辦或私人醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。,國家醫(yī)療保險模式概述 國家醫(yī)療保險模式的概念和特點,第三，醫(yī)療保險覆蓋本國全體公民，公民享有保險范圍內(nèi)的免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)。 第四，國家或政府實行計劃管理體制，對醫(yī)療資源與醫(yī)療保險基金的配置進行調(diào)控，政府衛(wèi)

5、生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)與管理。,國家醫(yī)療保險模式概述 國家醫(yī)療保險模式的概念和特點,二、國家醫(yī)療保險模式的起源和歷史沿革 （一）英國國家醫(yī)療保險模式 1910年英國政府正式提出一項全民義務(wù)健康保險法案，規(guī)定了因疾病、生育不能上班的現(xiàn)金補貼和醫(yī)療照顧實施辦法。 1911年，英國政府正式頒布并實施國家健康保險法案：所有有工資收入者都應(yīng)參加義務(wù)健康保險。,國家醫(yī)療保險模式概述 國家醫(yī)療保險模式的起源和歷史沿革,1942年12月17日貝弗里奇提出了 “貝弗里奇報告”，系統(tǒng)地總結(jié)了以往的經(jīng)驗教訓，提出了較為完備的社會福利制度的設(shè)想，將社會保障視為一種以國家為主體的公共福利計劃，保證居民都能享受

6、到最低的保障水平。 1946年，英國政府采納貝弗里奇的主張，頒布了國家衛(wèi)生服務(wù)法案，規(guī)定全國醫(yī)院實行國有化，所有公民都享有免費衛(wèi)生服務(wù)，并可享受除了普通醫(yī)療之外的住院護理、公共衛(wèi)生設(shè)施及預(yù)防等,國家醫(yī)療保險模式概述 國家醫(yī)療保險模式的起源和歷史沿革,（二）瑞典國家醫(yī)療保險模式 從20世紀30年代以來，瑞典實行高收入、高稅率的稅收制度，積極擴大福利照顧的范圍。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域則推行“全民健康保險”，擴大醫(yī)療照顧等醫(yī)療福利措施。 20世紀初，瑞典通過健康保險法，開始對各種健康保險團體提供國家資助。1931年，瑞典政府再次做出決定，所有健康保險互助團體必須接受國家資助，并按政府的規(guī)定進行運營。瑞典的健

7、康保險制度逐步演變?yōu)橐环N國家資助的社會保障制度。,國家醫(yī)療保險模式概述 國家醫(yī)療保險模式的起源和歷史沿革,1947年瑞典國會通過一項法案，實行強制性醫(yī)療保險制度。規(guī)定凡本國公民，都必須參加醫(yī)療保險。 1962年該國政府又通過和頒布了國民保險法，規(guī)定在全國實施法定的國家醫(yī)療保險制度。,國家醫(yī)療保險模式概述 國家醫(yī)療保險模式的起源和歷史沿革,（三）加拿大國家醫(yī)療保險模式 早在第二次世界大戰(zhàn)之前，加拿大國內(nèi)很多有識之士就開始呼吁建立全民醫(yī)療服務(wù)，克服商業(yè)化醫(yī)療體系帶來的一系列弊病。 1947年，薩科喀徹溫省率先推出了國內(nèi)第一個全省醫(yī)院保險計劃。 全國性醫(yī)療體系雖然在1966年就初步建立起來，但直到1

8、984年，加拿大全民醫(yī)療保障體系在加拿大衛(wèi)生法 出臺，從指導思想到運行原則才得以全面規(guī)范和完善。 加拿大衛(wèi)生法規(guī)定了國家醫(yī)療服務(wù)政策的基本目標，即“保護、促進和恢復加拿大居民的身體和精神健康，在沒有經(jīng)濟或其他障礙的前提下合理享有醫(yī)療服務(wù)”。,國家醫(yī)療保險模式概述 國家醫(yī)療保險模式的起源和歷史沿革,三、國家醫(yī)療保險模式下的醫(yī)療保障體系 實行國家醫(yī)療保險模式的國家醫(yī)療保障體系中，除了由國家或政府提供的全民免費或基本免費的醫(yī)療保健服務(wù)以外，居民一般還可以購買商業(yè)性醫(yī)療保險（私人醫(yī)療保險），作為國家醫(yī)療保險的補充保險，以滿足不同層次居民的醫(yī)療服務(wù)需求。 此外，各個國家針對老年人、殘疾人以及低收入人群等

9、弱勢人群提供相應(yīng)的醫(yī)療救助，以減輕這些弱勢群體接受衛(wèi)生服務(wù)時的經(jīng)濟負擔。,國家醫(yī)療保險模式概述 國家醫(yī)療保險模式下的醫(yī)療保障體系,第二節(jié) 國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提供與管理體系,一、國家醫(yī)療保險模式下的衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)成 實行國家醫(yī)療保險模式的國家，其服務(wù)體系一般分為初級衛(wèi)生服務(wù)、二級和三級醫(yī)療服務(wù)。 初級衛(wèi)生服務(wù)是最為關(guān)鍵的一層，全科醫(yī)師是患者就醫(yī)路徑上的第一步，也是關(guān)系到整個體系的“守門人”，由全科醫(yī)師為主要構(gòu)成主體的初級基本衛(wèi)生服務(wù)基本滿足了人群90%的醫(yī)療需求。,二級和三級一般約定俗成的規(guī)則是：除了急診外，患者在接受專科和住院治療之前，必須經(jīng)過全科醫(yī)師的診斷和轉(zhuǎn)診。 級醫(yī)療服務(wù)即醫(yī)院服務(wù)，

10、包括社區(qū)醫(yī)院、地區(qū)綜合性醫(yī)院、地域?qū)？漆t(yī)院或跨地區(qū)?？漆t(yī)院三個層次。不同層級的服務(wù)提供組織通過雙向轉(zhuǎn)診緊密銜接。 此外，私人診所和私人醫(yī)院作為國家衛(wèi)生服務(wù)體系的組成部分，在國家醫(yī)療保險模式下起著拾遺補漏的補充作用。,國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提供與管理體系 國家醫(yī)療保險模式下的衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)成,（一）英國的衛(wèi)生服務(wù)體系 英國的醫(yī)療服務(wù)體系分為中央醫(yī)療服務(wù)、地區(qū)醫(yī)療服務(wù)和地段初級醫(yī)療服務(wù)三級組織。 中央醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要負責疑難病的診治和進行醫(yī)療科技研究，地區(qū)醫(yī)院服務(wù)主要提供綜合醫(yī)療服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)，地段（社區(qū)）家庭醫(yī)生負責提供初級醫(yī)療服務(wù)。 英國的公立醫(yī)院占全部醫(yī)院總數(shù)的95%，包括綜合醫(yī)院和專科

11、醫(yī)院。其主要職能是向需要住院的病人提供治療服務(wù)，服務(wù)項目包括急診、少量門診服務(wù)、短期住院和長期住院。,國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提供與管理體系 國家醫(yī)療保險模式下的衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)成,（二）瑞典的衛(wèi)生服務(wù)體系 瑞典的三級醫(yī)療體系包括8個區(qū)域醫(yī)院65個郡醫(yī)院，1000個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 瑞典的綜合醫(yī)院主要分為三個等級，即小型醫(yī)院（5070張床位）、縣醫(yī)院（250300張床位）和大區(qū)醫(yī)院（5001000張床位）。小型醫(yī)院一般為周邊居民提供急診服務(wù)，同時也提供少量的?？品?wù)?？h級醫(yī)院一般要為7萬30萬的本地居民提供住院醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容包括急診及大部分的專科服務(wù)。大區(qū)醫(yī)院則為周邊地區(qū)大約100萬居民提供各類

12、?？品?wù)、急診服務(wù)及住院醫(yī)療服務(wù)，同時還擔任了教學工作。 初級衛(wèi)生保健服務(wù)一般以小區(qū)為基本服務(wù)單位，每個小區(qū)由一個或幾個社區(qū)衛(wèi)生保健中心來提供服務(wù)。該國有90%的病人是在初級衛(wèi)生保健中心或經(jīng)由中心轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)療機構(gòu)進行治療的。,國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提供與管理體系 國家醫(yī)療保險模式下的衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)成,（三）加拿大的衛(wèi)生服務(wù)體系 加拿大也實行三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療機構(gòu)主要有大學醫(yī)院和省綜合醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院三種類型。 大學醫(yī)院和省級綜合醫(yī)院科主要擔負教學研究任務(wù)及處理各種復雜、疑難疾?。坏貐^(qū)醫(yī)院是各地區(qū)的醫(yī)療中心，規(guī)模相對較小且多為專科醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院負責提供基層醫(yī)療服務(wù)，一般設(shè)有10

13、0張150張病床。大部分患有普通疾病的病人可在這類醫(yī)院進行治療。 負責初級保健的全科醫(yī)生是該國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的守門人，他們決定了病人接受治療的種類及地點。病人只有經(jīng)過初級保健部門醫(yī)生轉(zhuǎn)診，才能進入醫(yī)院接受診治。,國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提供與管理體系 國家醫(yī)療保險模式下的衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)成,二、國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生規(guī)劃與衛(wèi)生資源配置 （一）衛(wèi)生事業(yè)管理體制 實行國家醫(yī)療保險模式的國家中，政府對衛(wèi)生事業(yè)調(diào)控力度較強。 衛(wèi)生管理部門一般可以分為中央、地方和基層三個層次； 各級政府部門具有不同的職能分工，對醫(yī)療保障資金的籌集與分配、衛(wèi)生資源的規(guī)劃和配置以及服務(wù)提供等進行調(diào)控和管理，體現(xiàn)出較高的計劃性。,國家

14、醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提供與管理體系 國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生規(guī)劃與衛(wèi)生資源配置,由于重視公平和可及性，實行國家醫(yī)療保險模式的國家對資源橫向配置的公平性和可及性重視程度比以市場機制調(diào)控醫(yī)療市場的國家更高。 在縱向資源規(guī)劃和分配上，實行國家醫(yī)療保障模式的國家都比較重視預(yù)防服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，注重向初級衛(wèi)生服務(wù)傾斜，對預(yù)防服務(wù)、健康教育和慢性病控制的重視程度較高，重視基礎(chǔ)服務(wù)而非先進檢測儀器和技術(shù)的投入。 從橫向分配的角度看，人口經(jīng)濟差距和人口分散對資源公平分配提出了一個很大的挑戰(zhàn)，所以，政府對弱勢地區(qū)的人力、物力資源的分配具有一定的傾斜，對衛(wèi)生從業(yè)人員的薪酬待遇有一定的優(yōu)惠政策。,國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提

15、供與管理體系 國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生規(guī)劃與衛(wèi)生資源配置,（三）衛(wèi)生資源規(guī)劃和配置方式 在國家醫(yī)療保險模式下，立法機關(guān)和行政機構(gòu)一般根據(jù)各地區(qū)的人口年齡結(jié)構(gòu)、人口密度等人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以及人群的健康需要和需求結(jié)構(gòu)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，通過年度談判和預(yù)算規(guī)劃配置衛(wèi)生資源。 對衛(wèi)生資源的規(guī)劃和控制主要包括醫(yī)務(wù)人員的準入和分配、資金籌集和利用等。,國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提供與管理體系 國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生規(guī)劃與衛(wèi)生資源配置,三、國家醫(yī)療保險模式下醫(yī)療保健服務(wù)的提供范圍 國家醫(yī)療保險模式保障的范圍原則上適用于全國的居民。 實行國家醫(yī)療保險模式的國家，衛(wèi)生服務(wù)涵蓋的內(nèi)容較為廣泛，不但包括醫(yī)療（門診和住院）服務(wù)，還包括預(yù)防、

16、保健和康復等服務(wù)內(nèi)容。,國家醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務(wù)提供與管理體系 國家醫(yī)療保險模式下醫(yī)療保健服務(wù)的提供范圍,第三節(jié) 國家醫(yī)療保險的籌資、支付與償付管理,一、國家醫(yī)療保險模式的籌資來源 實行國家醫(yī)療保險模式的國家，其國家醫(yī)療保險的主要資金來源于以稅收為主要支柱的國家財政，其中又因各國體制不同，中央稅和地方稅所占的比例不同，一般僅有一小部分來源于國民保險稅和私人自付。 由于籌資主要基于強制性的稅收體系，在國家醫(yī)療保險模式下，資金的籌集主要由國家的財政部門負責。,國家醫(yī)療保險的籌資、支付與償付管理 國家醫(yī)療保險模式的籌資來源,二、國家醫(yī)療保險模式的供方支付管理 實行國家醫(yī)療保險模式的國家和地區(qū)，并非采取

17、單一的支付方式，而是在不同的服務(wù)環(huán)節(jié)采用不同的、混合式的支付方式。 一般地，國家財政通過預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險資金分配給由政府主辦的醫(yī)療機構(gòu)，或通過合同方式購買民辦醫(yī)療機構(gòu)、私人醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)，由這些醫(yī)療機構(gòu)向國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)，患病的被保險人與醫(yī)院之間一般不發(fā)生直接的財務(wù)關(guān)系。,國家醫(yī)療保險的籌資、支付與償付管理 國家醫(yī)療保險模式的供方支付管理,（一）初級衛(wèi)生服務(wù)的償付方式 一般來講，全科醫(yī)師工資基本上是穩(wěn)定的，由人頭費、開業(yè)津貼、服務(wù)項目收費組成。人頭費是政府按照每個全科醫(yī)師服務(wù)對象名冊中的注冊人數(shù)，由財政定額分配給全科醫(yī)師，這部分費用約占對全科醫(yī)師總付費的50%以上，開業(yè)津

18、貼采取總額預(yù)算的機制；對于特殊費用開支再另外給予補償。,國家醫(yī)療保險的籌資、支付與償付管理 國家醫(yī)療保險模式的供方支付管理,同時明確規(guī)定全科醫(yī)師的個人收入與給患者開處方、檢查等診療服務(wù)量無直接關(guān)系。 這種方式給了全科醫(yī)師很大的裁量權(quán)，可以控制患者的就醫(yī)需求，但是主要弊端在于全科醫(yī)師可能為了節(jié)約費用而減少必要的服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。,國家醫(yī)療保險的籌資、支付與償付管理 國家醫(yī)療保險模式的供方支付管理,（二）醫(yī)院服務(wù)的償付方式 總額預(yù)付制以及DRG付費方式是醫(yī)院服務(wù)償付的主要趨勢。 DRG有效地控制了醫(yī)療費用，但是其弊端是加劇了英國供需不平衡導致的“利用不足”（under-use），醫(yī)院為了減少支出

19、會拒絕接收重癥患者，減少必要的檢查治療程序，降低服務(wù)質(zhì)量等，從而影響了服務(wù)質(zhì)量。 加拿大各省政府在與醫(yī)院協(xié)會商談醫(yī)院預(yù)算總額時，根據(jù)各醫(yī)院的服務(wù)人口的構(gòu)成和需求水平，決定各家醫(yī)院的預(yù)算總額，同時對預(yù)算超支不予補償,國家醫(yī)療保險的籌資、支付與償付管理 國家醫(yī)療保險模式的供方支付管理,三、國家醫(yī)療保險的需方償付管理 國家醫(yī)療保險模式下，居民接受醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，一般為免費或者低收費，居民就醫(yī)的經(jīng)濟負擔較小。 對于藥物、部分牙科服務(wù)和輔助治療等服務(wù)，患者要自付一部分費用。,國家醫(yī)療保險的籌資、支付與償付管理 國家醫(yī)療保險的需方償付管理,第四節(jié) 國家醫(yī)療保險模式的評述,一、國家醫(yī)療保險模

20、式的優(yōu)點 第一，國家財力是醫(yī)療保險制度得以實施的堅強后盾，政府稅收作為醫(yī)療保險基金的主要來源，醫(yī)療保險基金的來源穩(wěn)定，社會共濟能力強。 第二，政府能集中使用、調(diào)配醫(yī)療資源與醫(yī)療保險基金，并能根據(jù)其投入量來控制醫(yī)療費用的總量，從而能夠有效地控制醫(yī)療費用的過快增長。 第三，醫(yī)療保險的覆蓋面廣，公民通過免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)所享有的醫(yī)療福利水平較高，能夠較好地體現(xiàn)社會公平性原則。,二、國家醫(yī)療保險模式的衛(wèi)生投入與健康產(chǎn)出,國家醫(yī)療保險模式的評述 國家醫(yī)療保險模式的衛(wèi)生投入與健康產(chǎn)出,國家醫(yī)療保險模式的評述 國家醫(yī)療保險模式的衛(wèi)生投入與健康產(chǎn)出,三、國家醫(yī)療保險模式的缺陷 1.衛(wèi)生服務(wù)效率不高，病人就

21、診、轉(zhuǎn)診等待時間長。 2.國家的醫(yī)療費用負擔重，國家為此要從稅收中劃撥相當數(shù)量的醫(yī)療保障經(jīng)費。 3.國家或政府實行計劃配置并調(diào)節(jié)醫(yī)療資源，直接參與醫(yī)療保險基金的管理，市場機制的調(diào)節(jié)作用有限。,國家醫(yī)療保險模式的評述 國家醫(yī)療保險模式的缺陷,推薦讀物,王虎峰醫(yī)療保障第1版.北京:中國人民大學出版社.2011. 湯曉莉英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度的起源及幾次重大改革中國衛(wèi)生資源, 2001,4(6):280-282 李國鴻加拿大醫(yī)療保險模式及其發(fā)展評析,國外醫(yī)學衛(wèi)生經(jīng)濟分冊, 2005,22(1):5-11 李國鴻,吳松林瑞典醫(yī)療保險體制改革概述,國外醫(yī)學衛(wèi)生經(jīng)濟分冊, 2001,18(3):100-105 丁純當代四大醫(yī)療保障制度模式典型國家績效實證比較世界經(jīng)濟, 2005,(5):229-236,思考題參考答案,1. 國家醫(yī)療保險模式的概念及基本特點？ 答：國家醫(yī)療保險模式也稱為政府醫(yī)療保險模式，又稱為國家衛(wèi)生服務(wù)制度，是指國家或政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收的形式籌集醫(yī)療保險資金，并通過財政預(yù)算將資金撥付給有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)療機構(gòu)，由這些醫(yī)療機構(gòu)向居民提供免費或低收