肺癌最新版本

1、.,肺 癌,綜合內(nèi)科：李斯斯,.,定義：發(fā)生于支氣管粘膜上皮的 惡性腫瘤稱為原發(fā)性支氣管肺癌 簡稱肺癌，是最常見的肺部原發(fā) 性惡性腫瘤。,.,癌癥死亡率 20102013,0,10,20,30,40,50,60,70,80,直腸癌,胰腺癌,肺癌,前列腺癌,乳腺癌,卵巢癌,男,女,死亡率 100,000 人/每年,Ries et al 1999,.,肺癌的主要癥狀和體征,0,20,40,60,80,100,咯血,納差,疼痛,咳嗽,呼吸困難,患者(%),Hollen et al 1999,.,肺癌的癥狀,發(fā)生發(fā)展 表現(xiàn) 肺癌形成 無癥狀 累及小支氣管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸悶

2、胸痛 阻塞支氣管 氣促發(fā)熱 胸膜播散 胸水 非特異性茶堿緩釋片 0.1g/片 0.1000g 一次/日(8pm) 口服 1.0000片癥狀: 食欲不振 體重下降,.,病因,病因迄今尚未明確。一般認(rèn)為肺癌的發(fā)病與下 列因素有關(guān)： 一、吸煙：公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素。 二、職業(yè)致癌因子（石棉、砷、鉻、鈾、鎳等） 三、空氣污染（工業(yè)廢氣和汽車尾氣所含的苯 并芘、室內(nèi)裝飾材料散發(fā)的甲醛和氡氣等） 四、電離輻射。 五、癌基因和抑癌基因,.,.,肺癌的分類,按部位分: 中央型 周圍型 按生物組織學(xué)分: 小細(xì)胞肺癌: (15-20%) 非小細(xì)胞肺癌: (80-85%) 鱗癌 腺癌 大細(xì)胞癌 腺鱗癌 其它

3、,.,（一）部位分類,根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，肺癌的病理大體分型可分為： 1、中央型：腫瘤發(fā)生在段支氣管開口以上的肺癌患者。 2、周圍型：腫瘤發(fā)生在段支氣管口以下的肺癌患者。 此分型的臨床意義在于中央型的臨床癥狀多于 周圍型，且纖支鏡檢查易獲得組織學(xué)確診，但手術(shù) 機(jī)會(huì)低于周圍型，手術(shù)難度也較大。,.,（二）組織學(xué)分類,1、小細(xì)胞肺癌：此類肺癌約占肺癌的20%左右。臨床特點(diǎn)是惡性程度高、轉(zhuǎn)移早，可視為是一種全身性疾病，治療上多需采取以化療為主的綜合治療。 2、非小細(xì)胞肺癌：為除了小細(xì)胞肺癌以外的所有類型的肺癌，占肺癌的80%左右。此類肺癌在臨床上的治療多采取以手術(shù)為主的綜合治療方法。,.,（三）肺癌

4、組織學(xué)表現(xiàn)分類,WHO將肺癌的組織學(xué)表現(xiàn)分為五類： 1、鱗狀細(xì)胞癌：簡稱鱗癌。多見于中央型肺癌（占30%-35%）。 2、腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌三個(gè)亞型。中央型和周圍型均可發(fā)生，以后者多見（占35%-40%）。 3、大細(xì)胞癌：包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌兩個(gè)亞型 （占10%）。,.,4、腺鱗癌：為一種具有腺癌和鱗癌兩種成份的癌，有增多的趨向。 5、小細(xì)胞癌：包括燕麥細(xì)胞癌、中間細(xì)胞癌和混合燕麥細(xì)胞癌三個(gè)亞型。此型肺癌的生物學(xué)特性明顯不同于其他類型的肺癌，具有惡性程度高，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。 6、其他類型的肺癌還有支氣管腺癌、類癌、癌肉瘤，但均少見。,.,治療Treatme

5、nt,.,肺癌治療決策,先進(jìn)行肺癌的生物學(xué)分類 小細(xì)胞肺癌 非小細(xì)胞肺癌 再根據(jù)資料作肺癌的分期 決定肺癌的治療方案,.,非小細(xì)胞肺癌：治療概況,腫瘤局限 手術(shù) 腫瘤范圍較大 化療,放療 (手術(shù)) 晚期腫瘤 化療,PDQ Guidelines,.,非小細(xì)胞肺癌的治療： 0期,肺葉，肺段切除術(shù)，或楔形切除術(shù) 根治性化療（有手術(shù)禁忌者） 內(nèi)鏡下光動(dòng)力學(xué)治療 (療效待評估),PDQ Guidelines,.,非小細(xì)胞肺癌的治療： I期 和 II期,肺葉切除術(shù)或肺切除術(shù) 根治性化療（有手術(shù)禁忌者） 輔助化療 輔助放療 新輔助化療,PDQ Guidelines,.,非小細(xì)胞肺癌的治療：III期,單純手術(shù)

6、治療 術(shù)后放療 化療 + 放療 單純放療 單純化療,PDQ Guidelines,.,早期診斷,阻塞性肺部疾病 遺傳危險(xiǎn)因素 痰脫落細(xì)胞學(xué) 分子腫瘤標(biāo)記物 CT掃描,Edell 1997,.,早期就診,高危人群：年齡40歲以上，有重度吸煙史 刺激性干咳達(dá)到2-3周，治療無效； 原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變； 原因不明痰中帶血； 原因不明肺膿腫； X線局限性肺氣腫或段、葉不張； 反復(fù)同一部位肺炎； 孤立性圓形病灶； 原肺結(jié)核、病灶穩(wěn)定、而形態(tài)、性質(zhì)改變 無中毒癥狀的胸腔積液；,.,一般資料,姓名：黃捷華； 性別：女； 年齡：72歲 入院診斷：發(fā)現(xiàn)肺癌4年余，喘憋1天； 患者于2014-11-2

7、7 10:15入院；,.,入院情況,入院方式：患者由平車推入病房。 既往史：患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無明顯咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，查CEA明顯增高，胸部CT可見左肺下葉占位，就診于腫瘤醫(yī)院，2010年8月行手術(shù)切除，診斷左肺下葉腺癌a期，1年前骨轉(zhuǎn)移，胸部CT左肺占位術(shù)后改變，左肺少許膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液，無其它基礎(chǔ)病。,.,過敏史：無 個(gè)人史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無吸煙史，無飲酒史，無冶游史。 家族史：父母亡故死因不詳，否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。,.,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史：患者神

8、志清楚，無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，喘憋、咳嗽，咳痰，為白色粘痰，量不多，不易咳出。患者神志清楚，皮膚無水腫，瞳孔對光反射靈敏，等大等圓，直徑3mm。 管路：PICC導(dǎo)管，管路滑脫評分為9分，壓瘡高危評分為8分。,.,入院后情況,生命體征：T:36.5 P:89次/分 R:19次/分 BP:125/73mmHg 心理：患者情緒伴有焦慮 睡眠：患者晚夜間間斷睡眠約56個(gè)小時(shí) 活動(dòng)：患者臥床，可自行翻身，無力自行坐起。 飲食：患者進(jìn)食少不規(guī)律，營養(yǎng)不良,.,輔助檢查,患者胸部CT可見左肺下葉占位，行手術(shù)切除，術(shù)后病理示腺癌，診斷左肺下葉腺癌a期，2014年1月出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，行手

9、術(shù)及放療，目前合并胸腔積液，癌痛，預(yù)后差。 X胸片：符合肺惡性腫瘤、左肺阻塞性肺炎、肺不張可能伴左側(cè)胸腔積液。,.,輔助檢查,白蛋白 27.5 g/L 35-55 白蛋白/球蛋白比例 1.0 1.1-2.5 *鈣 1.70mmol/L 2.1-2.8 *鉀 3.3mmol/L 3.50-5.30 *鈉 134.3mmol/L 137-147 球蛋白 18.4g/L 20.0-35.0 *血小板 108.0 109/L 125-350 腫瘤相關(guān)物質(zhì) 74.2 0-71,.,治療及用藥,一級護(hù)理 吸氧 多參數(shù)心電監(jiān)護(hù) 測血壓 BID 禁食,.,治療及用藥,靜脈輸液： 0.9% 氯化鈉注射液 100

10、ml多索茶堿0.3g 一次/日(8am) 康萊特注射液 20g 一次/日(8am) 0.9% 氯化鈉注射液 0.9% 100ml沖管一次/日(8am) 人血白蛋白 10g 一次/日(8am) 0.9% 氯化鈉注射液 100ml 一次/日(8am) 肌肉注射：滅菌用水2ml，胸腺五肽1mg肌肉注射 靜脈注射：奧美拉唑40mgBID,.,治療及用藥,三升袋 中長鏈脂肪乳125ml 復(fù)方氨基酸 18AA250ml 復(fù)方維生素2ml 氯化鉀20ml濃氯化鈉30ml 10% 葡萄糖200ml 芬太尼透皮貼劑 4.2mg/貼 10.0000貼 一次 外用 口服: 酒石酸美托洛爾片 25mg/片 25.00

11、00mg 二次/日(8-4) 口服 法莫替丁片 20mg/片 20.0000mg 二次/日(8-4) 口 服 1.0000片,.,托拉塞米片 5mg/片 5.0000mg 一次/日(4pm) 口服 1.0000片 吉法酯片 50mg/片 100.0000mg 三次/日(8-12-4) 口服 2.0000片 氯化鉀緩釋片 0.5g/片 1.0000g 二次/日(8-4) 口服 2.0000片 茶堿緩釋片 0.1g/片 0.1000g 一次/日(8pm) 口服 1.0000片,.,護(hù)理問題,清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān) 疼痛：與患者疾病骨轉(zhuǎn)移有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與腫瘤新陳代謝有關(guān) 自

12、理能力缺陷：與臥床有關(guān) 有體溫改變的危險(xiǎn)：與肺部感染有關(guān) 有管路滑脫的危險(xiǎn)：與Picc有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床有關(guān),.,?？谱o(hù)理,Picc穿刺處是否有滲血，紅腫，胳膊是否有腫脹。輔料是否清潔，有無滲液情況，管路有無打折，扭曲。 生命體征觀察是否在正常范圍。,.,基礎(chǔ)護(hù)理,1）皮膚護(hù)理：使用褥瘡氣墊，骨突處使用軟墊 2）兩小時(shí)翻身一次，保持床單位衣物的清潔、干燥、平整 3）保持口腔、清潔 4）觀察生命體征，異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生 5）24小時(shí)有陪住，幫助患者完成生活護(hù)理 6）做好晨晚間的護(hù)理,.,針對性護(hù)理,1.注意觀察患者痰的顏色性質(zhì)量，協(xié)助 排痰，幫助翻身，床頭抬高30度角 2.Picc的護(hù)理：觀察穿刺處的皮膚是否有紅腫及時(shí)給與處理，敷料如有卷邊，潮濕及時(shí)換藥，每周常規(guī)換藥一次，每周換輸液接頭。輸液前20ml鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液結(jié)束后脈沖式?jīng)_管，正壓封管，使用20ml注射器。換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作。記錄導(dǎo)管的內(nèi)置長度，換藥時(shí)間。 3.疼痛的護(hù)理：觀察患者表情變化及主訴，如有疼痛立即通知醫(yī)生給與患者正確用藥，并觀察患者用藥后反應(yīng)及效果。同時(shí)可用精神轉(zhuǎn)移的方法，給與患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。,.,健康宣教,給予