黃疸的診斷和治療

1、黃疸的診斷和治療,內(nèi) 容,6.黃疸的治療,毛細(xì)膽管,肝血竇,Herring管和膽管細(xì)胞,指由于膽紅素代謝障礙,使血清中膽紅素含量增高, 并伴有皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征 皮膚、鞏膜等含有較多的彈性蛋白，后者對膽紅素有較高的親和力,黃疸 Jaundice,注意：皮膚黃染受人種膚色影響,正常膽紅素,正常膽紅素水平（1.717. 1 umol/L）,結(jié)合膽紅素：0 3. 4u mol/L 非結(jié)合膽紅素：1.7 13.68 u mol/L,隱性黃疸（17. 1 u mol/L34.2 u mol/L ） 血中膽紅素濃度增高，臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱之。,膽紅素的來源,衰老紅細(xì)胞,網(wǎng)狀內(nèi)皮

2、系統(tǒng)分解,血紅蛋白(血紅素),膽綠素,膽紅素 bilirubin,血紅素加氧酶,膽綠素還原酶,膽紅素的正常來源,每日生成膽紅素約200250mg 8090%：衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞而來 1020%：其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素，shunt bilirubin） - 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) - 過氧化氫酶 - 過氧化物酶 - 細(xì)胞色素 - 肌紅蛋白,膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn),血管,與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物,意義 膽紅素在生理pH情況下顯親脂疏水的性質(zhì),可自由透過細(xì)胞膜進(jìn)入血液,再與血漿白蛋白結(jié)合成復(fù)合物轉(zhuǎn)運(yùn)到肝。 加強(qiáng)了血漿對膽紅素的運(yùn)輸 限制了膽紅素通過細(xì)胞膜而對組

3、織造成毒害,競爭結(jié)合劑 如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等,運(yùn)輸形式 膽紅素白蛋白復(fù)合體,膽紅素,白蛋白,膽紅素-,葡萄糖醛酸 +,結(jié)合膽紅素 Conjugated Bilirubin,膽紅素在肝內(nèi)的代謝,肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官,膽紅素在腸管中的變化,膽紅素在腸道中的代謝,結(jié)合膽紅素,膽素原,膽素,1.過程,膽素原：中膽素原，糞膽素原，d -尿膽素原,膽素：i -尿膽素，糞膽素， d -尿膽素,游離膽紅素,膽素原的腸肝循環(huán),腸道中有少量的膽素原（10%-20%）可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)(bilinogen enterohepa

4、tic circulation)。 被吸收的膽素原少量經(jīng)血液循環(huán)入腎隨尿排出，氧化成尿膽素。,衰老紅細(xì)胞破壞 血紅蛋白 200250mg,“旁路性”膽紅素 非衰老紅細(xì)胞來源 15-30 mg,非酯型膽紅素,與血漿白 蛋白結(jié)合,肝竇與白蛋白分離,小膽管,總膽管,肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸,Z蛋白,Y蛋白,高爾基氏體,微粒體內(nèi)多種酶,UDGT,毛細(xì)膽管,酯化膽紅素,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),黃疸的分類,肝細(xì)胞,肝前性/溶血性黃疸,肝后性/阻塞性黃疸 肝內(nèi)/肝外阻塞性,黃疸的分類：依發(fā)生部位,黃疸分類：依黃疸性質(zhì),溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸 混合性黃疸,溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸 阻

5、塞性黃疸,黃疸分類：性質(zhì)和發(fā)生部位的關(guān)系,肝細(xì)胞,肝內(nèi)、外,肝 前,黃疸分類：依發(fā)生機(jī)制,非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多性黃疸 非結(jié)合膽紅素攝入肝細(xì)胞發(fā)生障礙性黃疸 肝細(xì)胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升高性黃疸 肝細(xì)胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸 結(jié)合膽紅素自肝細(xì)胞排入毛細(xì)膽管發(fā)生障礙性黃疸 結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障礙性黃疸 腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸,兩種膽紅素的比較,先天性溶血性貧血,獲得性溶血性貧血,溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,膽素原,糞膽原,尿膽原,各種肝病,肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制,尿膽紅素,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,膽素原,糞膽原,尿

6、膽原,炎癥、腫瘤、結(jié)石,阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制,尿膽紅素,各種黃疸的常見臨床特征,膚色,飲食、藥物,病程,體征的影響因素,黃疸實驗室檢查的方法,膽紅素測定的意義,實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?,血清肝酶譜的檢測,反映肝細(xì)胞損害,反映膽汁淤積,肝細(xì)胞,膽管上皮細(xì)胞,血液常規(guī)檢驗（Routine Blood Test）,血液常規(guī)檢驗有助于溶血性黃疸的診斷,尿液成份分析 （Urinalysis）,尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷,實驗診斷病例 （Case）,醫(yī)生如何運(yùn)用實驗室檢查對他們進(jìn)行診斷？,實驗室檢驗的選擇,黃疸的實驗室鑒別診斷,項目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性,結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素 丙氨

7、酸轉(zhuǎn)氨酶 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 堿性磷酸酶 谷氨?；D(zhuǎn)移酶 尿膽紅素 尿膽原 血紅蛋白 糞膽原,或 -,或 -,或 -,影像學(xué)檢查 Imaging Test,診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因,肝穿刺活檢 Liver Biopsy,確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實質(zhì)病變,黃疸病因診斷機(jī)制圖,血常規(guī)、溶血特檢,肝功能檢查 肝炎病毒標(biāo)志物,肝纖譜 腫瘤標(biāo)志物,實驗室檢查：溶血性黃疸（共同特征）,血清膽紅素增高，大多數(shù)不超過85.5mol/L，非結(jié)合膽紅素在75%以上 外周血紅細(xì)胞顯著減少 尿膽原呈強(qiáng)陽性 尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細(xì)胞損傷，也可呈陽性 血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 骨髓幼稚紅細(xì)胞大量增多，周圍血出

8、現(xiàn)有核紅細(xì)胞,實驗室檢查：溶血性黃疸（特殊異常）,血紅蛋白尿或尿潛血陽性 含鐵血黃素尿 紅細(xì)胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥） 抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性（自身免疫性溶血性貧血） 酸溶血試驗陽性（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）,實驗室檢查：肝細(xì)胞性黃疸,肝功能試驗 血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升高，以結(jié)合膽紅素為主 反映肝細(xì)胞功能的試驗表現(xiàn)異常 尿膽紅素陽性 尿膽原一般呈陽性 特殊異常 肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+） 自身免疫性抗體（+）（PBC和AIH） 甲胎蛋白（原發(fā)性肝癌）,實驗室檢查：阻塞性黃疸,血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高。 尿膽原，完全阻塞性黃疸時為陰性；

9、不完全阻塞性黃疸時常減少 血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高,膽汁淤積的診斷步驟,黃疸病人的診療路徑,診斷和鑒別診斷（1）,病史 年齡 性別 飲食和營養(yǎng) 職業(yè)與環(huán)境 家庭史 用藥史,輸血及手術(shù)史 臨床癥狀 發(fā)熱與寒戰(zhàn) 消化道癥狀 腹痛 皮膚瘙癢,診斷和鑒別診斷（2）,體格檢查 - 黃疸：色調(diào)、持續(xù)時間、深度 - 肝臟 - 膽囊腫大 - 脾腫大 灰色或白色糞便 尿液顏色 皮膚黃色瘤 淋巴結(jié)腫大 腹水 腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化） 心動過緩（阻塞性黃疸）,診斷和鑒別診斷：實驗室檢查,血清膽紅素、尿膽紅素 血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原時間 B

10、SP試驗 血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗體 X線檢查、影像檢查、病理檢查 肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查,梗阻性黃疸的主要特點,病史 - 腹痛 - 發(fā)熱，寒戰(zhàn) - 膽道手術(shù)史 - 年齡較大 體檢 - 高熱 - 腹部壓痛 - 腹部觸及包塊 - 腹部疤痕 實驗室檢查 - 血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出 - 凝血酶原時間正?；驊?yīng)用維生素K后正常 - 血清淀粉酶增高,膽汁淤積性肝病的主要特點,病史 - 厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀 - 已知感染接觸史 - 接受血制品，靜脈吸毒 - 接觸已知肝毒素 - 家族性黃疸史 體檢 - 腹水 - 肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kay

11、ser-Fleischer環(huán)） - 撲翼樣震顫、腦病 實驗室檢查 - 血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出 - 凝血酶原時間延長，不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常 - 血液化驗提示特定肝病,淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管炎型肝炎）,較長期（24個月）肝內(nèi)梗阻性黃疸 皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT,總結(jié),發(fā)病機(jī)制 形成機(jī)制：3個原因（溶血、肝損、阻塞） 鑒別方法：3個方面（體征、化驗、影像） 實驗室檢查 膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度 血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向 血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸,識黃魔 直膽色素特占強(qiáng) 間膽貧血檸檬黃 直膽為主示阻黃 間膽為主示溶黃 肝黃乏力納差現(xiàn) 阻黃疼痛加

12、瘙癢 溶黃貧血和淺黃 非驢非馬示肝黃,臥床或適當(dāng)休息 適當(dāng)保肝，輸液 低脂、低糖、清淡易消化飲食 補(bǔ)充脂溶性維生素等 勤洗澡和換衣服 被子和衣服不要過厚,一般對癥治療,退黃藥物：中藥 ,茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用 復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微 循環(huán)起輔助退黃作用 茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤積性肝 病有一定退黃作用 片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳,誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和 Na-K-ATP酶的活性 促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽 紅素的酯化 常用量為3060mg，3次/d,改善酶活性藥物苯巴比妥,在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源 性膽汁酸

13、鹽，使之經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽 汁酸鹽競爭肝細(xì)胞膜上的膽酸受體，使之對肝細(xì) 胞的損害減少 可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功 能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡等作用 治療劑量一般為每日1315mg/kg,保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA),一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞 膜結(jié)構(gòu)的流動性和Na-K-ATP酶活性 促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用 肝病時內(nèi)源性SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少 或耗竭。因此補(bǔ)充外源性SAMe對肝內(nèi)膽汁淤積有 防治作用 常用劑量：11.5g/d，靜滴或分次肌注,S-腺苷蛋氨酸(SAMe)

14、,去氫膽酸 利膽醇(苯丙醇) 利膽酚(柳胺酚) 膽通(羥甲香豆素) 膽維他 加諾,促進(jìn)膽汁分泌藥物,具有抑制免疫、消炎、利膽作用 常用劑量為強(qiáng)的松1030mg/d,以后逐漸減 量?；虻厝姿?10mg，加入葡萄糖液中 靜脈點滴，3-5天后遞減,免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質(zhì)激素,激素的適應(yīng)證,自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤膽型肝炎 急性重型肝炎,使用激素的缺點,促進(jìn)病毒復(fù)制 誘發(fā)出血 誘發(fā)感染,激素治療無效的原因,激素促進(jìn)非結(jié)合膽紅素的攝入，而不能促進(jìn)膽紅素的結(jié)合，大量的非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞，則加重肝細(xì)胞的變性水腫乃至壞死 激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移，使ATP合成減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽 激素影響肝臟單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，不能清除腸道的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤膽,甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。對于自身免疫性疾病引起的肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效 環(huán)孢素(CSA) ：可用于免疫反應(yīng)引起的