人工氣道建立與維護(hù).ppt

1、人工氣道的建立與維護(hù),泰科醫(yī)療危重癥與呼吸產(chǎn)品事業(yè)部 郭英江 Email:呼吸道解剖,上呼吸道 鼻、副鼻竇，粘液毯，粘膜內(nèi)靜脈叢-海綿狀組織，下鼻甲粘膜最厚。 咽部：鼻咽部、口咽部、喉咽部 下呼吸道 聲門(mén) 氣管 支氣管,上氣道的功能,過(guò)濾器 直徑10m，鼻腔 直徑為2-10m， 粘液 直徑2m，巨噬細(xì)胞 濕化器：濕度70% 空調(diào)器：溫度32,氣道內(nèi)氣體的濕度和溫度,聲門(mén)下氣道結(jié)構(gòu)和功能,聲門(mén) 發(fā)音 防止誤吸 通氣 氣管、支氣管 除塵、濕化、調(diào)溫 排除異物 通氣,氣管的結(jié)構(gòu),軟骨環(huán) 粘膜下腺體 粘液腺 漿液腺 假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮 纖毛運(yùn)動(dòng) 粘液層,氣管支氣管上皮結(jié)構(gòu)和功

2、能,建立人工氣道的目的,維持氣道通暢 清除分泌物 機(jī)械通氣,建立人工氣道的方法,鼻或口咽導(dǎo)管 氣管插管 氣管切開(kāi),鼻咽通氣管,類型： 單側(cè)鼻咽通氣管 雙側(cè)鼻咽通氣管 適應(yīng)癥 清醒、半清醒或淺麻醉病人呼吸道梗阻 不宜應(yīng)用口咽通氣管的病人 牙齒松動(dòng)或易折斷 血?dú)夥治錾姓?口咽通氣管,類型 Guedel型：橢圓形空塑料管，牙齒水平加固 Berman型：有2個(gè)水平板，可以相聯(lián)接 帶套囊的口咽管 Ovassapian型 S型,適應(yīng)癥及禁忌癥,適應(yīng)癥 呼吸道梗阻病人 禁忌癥 前4顆牙齒有可能折斷或脫落的病人 合并癥 口咽部創(chuàng)傷 口腔粘膜糜爛、或潰瘍 不利于咳嗽,喉罩通氣管,急救 建立急救氣管通道 安全、

3、簡(jiǎn)便， 保證通氣、吸氧 防止胃內(nèi)容物誤吸 氣管、食管損傷小 頸椎和面部損傷適用 機(jī)械通氣 經(jīng)喉罩插入氣管導(dǎo)管,喉罩通氣管,建立常規(guī)氣道 使用面罩困難者 眼科手術(shù) 氣管異常者 頭頸部手術(shù) 小兒病人 需行MRI檢查的病人 插管困難病人,氣管插管,經(jīng)口或經(jīng)鼻的選擇 發(fā)生率：經(jīng)口氣管插管低于經(jīng)鼻插管 經(jīng)口氣管插管與鼻竇炎發(fā)生率下降相關(guān) 沒(méi)有鼻竇炎的病人發(fā)生率較低。 選擇意見(jiàn)：需要?dú)夤懿骞軙r(shí)，建議采用經(jīng)口途徑,插管后需要考慮的問(wèn)題,過(guò)濾 濕化 溫控 避免氣道損傷 排痰 防止誤吸 盡可能減低插管阻力,插管后需要考慮的問(wèn)題,過(guò)濾 濕化 溫控 避免氣道損傷 排痰 防止誤吸 盡可能減低插管阻力,各種溫濕交換器,

4、HME的種類,機(jī)械過(guò)濾器：濕度輸出34mgH2O/L，溫度輸出：33.2 靜電過(guò)濾器 ：濕度輸出33mgH2O/L，溫度輸出：32.1 復(fù)合過(guò)濾器（機(jī)械或靜電加人工鼻）：,HME對(duì)氣道溫化、濕化的影響,口腔 氣管 肺泡 濕化 無(wú)濕化 濕化 無(wú)濕化 T（C） 20 34 31 37 34 RH（%） 50 75 30 100 50 AH 8.7 28 9.6 44.4 18.8,HME的過(guò)濾作用,可濾過(guò)最小顆粒 0.02 m 有效濾過(guò)率大99.99999%- 99.999% 細(xì)菌 銅綠假單胞菌 0.51.5 mm 金黃色葡萄球菌 0.17 m 枯草桿菌 0.71.0 mm 結(jié)核桿菌 0.43.0

5、 mm 病毒 愛(ài)滋病毒 0.41.0 m 丙肝病毒 0.63.0 m,插管后需要考慮的問(wèn)題,過(guò)濾 濕化 溫控 避免氣道損傷 排痰 防止誤吸 盡可能減低插管阻力,氣囊與支氣管壁粘膜損傷,插管后粘膜損傷 條件：氣囊內(nèi)壓組織灌注壓 氣管粘膜組織灌注壓 30-35cmH2O,插管氣囊的主要種類,高容量、低壓氣囊 靜息容積 6ml ( 8mm ID ) 低容量、高壓氣囊 靜息容積 6ml ( 8mm ID ) 等壓氣囊(Bivona充泡沫套囊）,氣囊充氣方法,氣囊充氣方法： 最小閉合容量技術(shù)（MOV） 最小漏氣技術(shù)（MLT） 氣囊的壓力(CP)： 18.5 cmH2O以下， 最高CP范圍：20 30cm

6、H2O,最小容量閉合技術(shù)（MOV）,優(yōu)點(diǎn)：1.不易發(fā)生誤吸。 2.不影響潮氣量。 3.有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定。 缺點(diǎn)：比 MLT易發(fā)生氣道損傷。,最小閉合容量技術(shù)（MOV）,定義：氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。 方法: 將聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。 然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲 再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。,最小容量閉合技術(shù)（MOV）,優(yōu)點(diǎn)： 不易發(fā)生誤吸。 不影響潮氣量。 有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定。 缺點(diǎn)：易發(fā)生氣道損傷。,最小漏氣技術(shù)(MLT),定義: 氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出。 步驟: 同MOV。 然后抽出氣體,從0.1ml開(kāi)始,

7、直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止。,最小漏氣技術(shù)(MLT),優(yōu)點(diǎn): 1.減少氣囊上滯留物的產(chǎn)生。 2.減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)。 缺點(diǎn): 1.易發(fā)生誤吸。2.對(duì)潮氣量有影響。 3.導(dǎo)管移位。 4.氣管黏膜干燥。 補(bǔ)償方法：增加預(yù)設(shè)潮氣量（原潮氣量加漏氣量）。,插管后需要考慮的問(wèn)題,過(guò)濾 濕化 溫控 避免氣道損傷 排痰 防止誤吸 盡可能減低插管阻力,持續(xù)或間斷吸引聲門(mén)下分泌物對(duì)常規(guī)護(hù)理： VAP的發(fā)病率分別為13%和29%。. 閉合吸引與開(kāi)放吸引相比： VAP的發(fā)病率分別為26%對(duì)29%。 閉合吸引系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)： 無(wú)需每天更換，費(fèi)用低。 減少交叉感染 降低環(huán)境污染 Kollef MH. MV

8、with or without daily changes of in-line suction catheters. Am J Respir Crit Care Med 1997, 156:466-472.,人工氣道管理吸痰管系統(tǒng),密閉吸痰系統(tǒng),帶聲門(mén)下腔隙吸引管的插管,聲門(mén)下腔隙持續(xù)或間斷吸引可使VAP發(fā)生率降低1倍以上,插管后需要考慮的問(wèn)題,過(guò)濾 濕化 溫控 避免氣道損傷 排痰 防止誤吸 盡可能減低插管阻力,預(yù)防誤吸,體位 鼻胃管對(duì)腸道喂飼管 口腔護(hù)理及鼻咽部消毒 氣囊密閉性 氣囊上方分泌物吸引 氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定,平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素,Lancet, 1999, 354:18

9、51,腸道喂養(yǎng)管和鼻胃管比較,腸道喂養(yǎng)管對(duì)鼻胃管 胃腸道并發(fā)癥: 25%對(duì)57% ； P0.04 住院時(shí)間和死亡率：沒(méi)有差別 肺炎發(fā)生率： 32% 對(duì)40% ，沒(méi)有差別 建議：盡可能使用腸道營(yíng)養(yǎng),Montejo JC. CCM, 2002, 30: 796-800,洗必泰漱口,安慰劑對(duì)照、隨機(jī)雙盲臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，用0.12% 的洗必泰漱口具有如下作用： 降低院內(nèi)感染 減少抗生素的應(yīng)用 降低死亡率的 洗必泰 對(duì)照 P 院內(nèi)獲得性肺炎 4.6% 13.3%0.01 呼吸道感染的發(fā)生率 2.9%9.4%0.05 非預(yù)防性應(yīng)用抗生素13.3%23.3%0.05 死亡率 1.16%5.56%0.05,Chest, 1996, 109: 1556-1561,Rello J. Pneumonia in intubated patients: Role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care M