體外循環(huán)和先天性心臟病七年制.ppt

1、心 臟 外 科 學(xué),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉 超,體肺循環(huán)模式圖,第一例心外科直視手術(shù),第一節(jié) 心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施,體外循環(huán)-CPB （Extracorporeal Circulation or Cardiopulmonary Bypass） 定義 靜脈血氧合+排出CO2 人工心（血泵）泵入大動(dòng)脈，這樣用人工心肺機(jī)代替心臟和肺臟功能的血液循環(huán)稱作體外循環(huán),人工心肺機(jī)的構(gòu)件和功能,Artificial heart-lung machine,構(gòu)件 血泵 轉(zhuǎn)壓式泵 離心泵 氧合器 鼓泡式氧合器 膜式氧合器 變溫器 用于血液的升溫與降溫 微栓過(guò)濾器 40m 微孔過(guò)濾網(wǎng) 血液濃縮器 防腎小球?yàn)V過(guò)原理,體外

2、循環(huán)預(yù)充和血液稀釋,管道需預(yù)充液并排氣 預(yù)充液量與氧合器種類、型號(hào)有關(guān) 預(yù)充液的種類：晶體、膠體和血液 血液稀釋的目的,體外循環(huán)與低溫,低溫降低氧耗，每降低7可減少50%的氧耗 分類：常溫、淺低溫、深低溫、超深低溫循環(huán),體外循環(huán)的方法,體外循環(huán)的建立 肝素化后查ACT 體外循環(huán)的流量 體外循環(huán)的監(jiān)測(cè),心肌保護(hù),Myocardial protection 概念 利用心肌保護(hù)液延長(zhǎng)心肌缺血缺氧時(shí)間,避免造成較嚴(yán)重心肌損傷,心臟停搏液的組成： 高K+20-40mmol/L 低溫0-4 供能葡萄糖 磷酸肌酸 門冬氨酸 其他 高滲、偏堿和良好的 膜穩(wěn)定作用,心臟停搏液灌注方法,順行灌注法 逆行灌注法 順

3、行加逆行灌注,第二節(jié) 先天性心臟病,心臟解剖,先天性心血管病 1 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 2 肺動(dòng)脈口狹窄 3 房間隔缺損 4 室間隔缺損 5 法洛四聯(lián)癥,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的正常通道。 分型：管狀、漏斗狀、窗型、動(dòng)脈瘤型、啞鈴型,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病理生理,血液動(dòng)力學(xué)改變,收縮期 、舒張期主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流 左室舒張期負(fù)荷增加，左房、左室增大 分流量取決于： 動(dòng)脈導(dǎo)管直經(jīng)及長(zhǎng)度 主、肺動(dòng)脈間壓力階差 體、肺循環(huán)間的相對(duì)阻力,臨 床 表 現(xiàn),小分流量者無(wú)明顯臨床癥狀 喂養(yǎng)困難，活動(dòng)后疲乏、氣促、多汗 聲音嘶啞 反復(fù)呼吸道感染 嚴(yán)重者常出現(xiàn)心功能不全,臨 床 體 征,心前區(qū)隆起

4、，心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)、亢進(jìn) L2-3 連續(xù)性機(jī)器樣雜音伴震顫 心尖區(qū)舒張期雜音（二尖瓣相對(duì)峽窄） 脈壓增寬40mmHg 周圍血管體征：股動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏 動(dòng)、水沖脈,輔 助 檢 查,X線胸片 肺野充血，肺門血管影增粗，肺動(dòng)脈段凸出，主 動(dòng)脈結(jié)增寬，左室增大，心影呈“火腿”樣，側(cè)位片 可見(jiàn)左房增大 心電圖：電軸正常、左偏；左房、左室肥大；肺高壓時(shí)雙 室肥大 2DE： 左房、左室內(nèi)徑增大；動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放直接征象；動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療,藥物治療：消炎痛（吲哚美辛） 手術(shù)適應(yīng)癥 1 嬰幼兒有心力衰竭者 2 適當(dāng)手術(shù)年齡學(xué)齡前 3 肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)及早手術(shù),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

5、,手術(shù)方法 1 結(jié)扎法 2 切斷法 3 介入封堵法 4體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù),結(jié)扎法,切斷法,PDA介入治療,PDA閉合器,體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù),不適合上述三種方法,比較粗大的導(dǎo)管體外循環(huán)下直接修補(bǔ),肺動(dòng)脈口狹窄,右室和肺動(dòng)脈之間存在的先天性狹窄畸形 分型：右心室漏斗部狹窄、肺動(dòng)脈瓣膜狹窄和肺動(dòng)脈主干和分支狹窄,肺動(dòng)脈瓣口狹窄的病理生理,瓣口狹窄 右心室血液排出受阻、右心室壓力增高 右心房壓增高 房缺水平右向左分流 右心室向心性肥厚 狹窄加劇心力衰竭、死亡,臨床表現(xiàn),癥狀: 癥狀與狹窄程度有無(wú)房缺、三尖瓣返流有關(guān) 體征: L2粗糙的噴射樣SM雜音，P2 ,輔助檢查,ECG: X線檢查: 右心室、右心房大

6、, 肺紋理清、肺血少 超聲心動(dòng)圖: 狹窄的類型、部位、程度,肺動(dòng)脈口狹窄,手術(shù)適應(yīng)癥：右心室與肺動(dòng)脈之間的壓力階差在50mmHg以上,肺動(dòng)脈瓣口狹窄治療,手術(shù)方法： 交界切開(kāi) 心包補(bǔ)片擴(kuò)大 介入手術(shù),房間隔缺損,房間隔缺損是左右心房間的間隔發(fā)育不全 原發(fā)孔和繼發(fā)孔(中央型、下腔型、上腔型和混合型),房間隔缺損病理生理,房間隔缺損的血流動(dòng)力學(xué)改變,心房水平左向右分流 右室舒張期容量負(fù)荷增加：RA RV擴(kuò)大 分流量大小取決于 缺損大小 左右心室相對(duì)順應(yīng)性（充盈阻力） 體、肺循環(huán)相對(duì)阻力,臨 床 表 現(xiàn),小型缺損：可無(wú)任何癥狀，常因體檢發(fā)現(xiàn)心臟 雜音而獲確診 大型缺損：體形瘦長(zhǎng)，面色蒼白，疲乏，活動(dòng)

7、 后氣促，反復(fù)呼吸道感染,臨 床 表 現(xiàn),心前區(qū)隆起，抬舉感 肺動(dòng)脈第二音固定分裂 S1亢進(jìn) L2-3-級(jí)SM，噴射性（肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄） L4-5DM（三尖瓣相對(duì)狹窄）,輔 助 檢 查,ECG：(繼發(fā)孔缺損)電軸右偏 右心室肥大 不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 (原發(fā)孔缺損)電軸左偏 左心室肥大、高電壓,輔 助 檢 查,CXR：肺野充血、肺門血管影粗； 肺動(dòng)脈段凸出；右房右室增大 2DE：RA 、RV內(nèi)徑增大，房隔回聲中斷 心導(dǎo)管造影檢查： 疑合并有其他心內(nèi)畸形、 明顯肺動(dòng)脈高壓,房間隔缺損手術(shù)指征,即使無(wú)癥狀亦應(yīng)手術(shù)治療,時(shí)機(jī):學(xué)齡前手術(shù) 成人或有肺動(dòng)脈高壓(左向右分流)及時(shí)手術(shù) 肺動(dòng)脈高

8、壓雙向分流,出現(xiàn)發(fā)紺者為手術(shù)禁忌,房間隔缺損,手術(shù)方法: 手術(shù)采用心包補(bǔ)片修補(bǔ),ASD介入治療,ASD閉合器,室間隔缺損,室間隔三部分發(fā)育不全或相互融合不良 分型 膜周型 干下型 肌部室缺,室間隔缺損病理生理,室間隔缺損血流動(dòng)力學(xué)變化,小室缺 可無(wú)血流動(dòng)力學(xué)變化Small VSD no hemodynamics changes,大室缺 大量左向右分流 Large VSD Large left-to-right shunts,動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓 Dynamic PH,阻力型肺動(dòng)脈高壓 Obstructed PH,艾森門格綜合征 Eisenmenger Syndrome,肺動(dòng)脈高壓Pulmonary

9、 Hypertension (PH),臨床表現(xiàn),小缺損無(wú)癥狀 缺損大者癥狀出現(xiàn)早,有反復(fù)肺部感染或慢性充血性心衰 體弱、多汗、發(fā)育不良,臨床表現(xiàn),胸骨左緣34肋間SM粗糙,伴震顫 P2亢進(jìn) 心前區(qū)隆起,輔助檢查,ECG: 左室肥大或雙室肥大高電壓 X 線: 心尖左下延長(zhǎng)、肺動(dòng)脈段突出、肺血多 超聲心動(dòng)圖: 左心房、左心室和右心室大 二維圖顯示缺損大小,室間隔缺損的治療,缺損小、無(wú)血液動(dòng)力學(xué)改變者，可觀察。 缺損大、分流量超過(guò)50%或伴有動(dòng)脈壓增高的嬰幼兒應(yīng)盡早手術(shù)（室間隔修補(bǔ)術(shù)）。,室間隔缺損的外科治療,體外循環(huán)下外科手術(shù)治療 介入封堵術(shù),法洛四聯(lián)癥,法洛四聯(lián)癥是一種常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病，

10、有四種基本病變：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚,法洛四聯(lián)癥四種解剖畸形,肺動(dòng)脈狹窄 室間隔缺損 主動(dòng)脈騎跨 右心室肥厚,法樂(lè)四聯(lián)癥的病理生理,右 心室（肥厚） 左心室 肺動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈 （血流量 、擴(kuò)張） 肺血流量減少（肺野清晰） 混合血進(jìn)入循環(huán) （青紫、發(fā)育落后、乏力 血氧合不足 （杵狀指趾等） 蹲踞、陣發(fā)性昏厥）,分流,分流,法樂(lè)四聯(lián)癥血流動(dòng)力學(xué)變化,青紫：本病最突出的癥狀,氣促和缺氧發(fā)作,蹲踞癥狀,心臟體征 LSB2-4聞及 2-4/6級(jí)收縮期噴射性雜音,杵狀指趾,TOF臨床表現(xiàn),杵狀指 Clubbing of fingers,杵狀指趾 Clubbing of fingers and toes,輔助檢查,ECG: 電軸右偏 右室肥大 X 線胸片: 肺動(dòng)脈段凹陷,心尖圓鈍成靴狀心 超聲心動(dòng)圖可明確診診斷,X線檢查右室大、心尖上翹呈靴形，肺動(dòng)脈段凹陷，肺野清晰,法洛四聯(lián)癥的治療,缺氧發(fā)作的治療 吸氧 心得安： 0.1mg/kg次iv平時(shí)口服 嗎啡：0.