重癥肺炎護(hù)理查房PPT

1、重癥肺炎的護(hù)理查房,RICU,內(nèi) 容 程 序,概念： 肺部感染是慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張感染 等肺部感染性疾病的總稱(chēng). 主要是指下呼吸道的感染。,肺炎的分類(lèi) 解剖分類(lèi) 病因分類(lèi) 患病環(huán)境分類(lèi),肺炎的解剖學(xué)分類(lèi) 大葉性肺炎：累及單個(gè)、多個(gè)肺葉或整個(gè)肺段。小葉性肺炎：累及細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管和肺泡。間質(zhì)性肺炎：支氣管壁、支氣管周?chē)g質(zhì)及肺 泡壁。,病因分類(lèi)1細(xì)菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等 2非典型病原體所致的肺炎 如軍團(tuán)菌肺炎等。 3病毒性肺炎 如腺病毒肺炎等。 4真菌性肺炎 如白色念珠菌肺炎等。 5其他病原體所致的肺炎 如立克次體肺炎等。 6理化因素所致的肺炎 如放射性

2、肺炎等,患病環(huán)境分類(lèi) 社區(qū)獲得性肺炎 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明 確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛 伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿 菌；, 醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院內(nèi)肺炎） 是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后發(fā)生的肺炎，或原有感染但在住 院期間發(fā)生新的感染或出院后48h內(nèi)發(fā)生（包括 老年護(hù)理院、康復(fù)院） 。好發(fā)人群：ICU、長(zhǎng)期臥床、氣管切開(kāi)、留置導(dǎo)管者等感染途徑：口咽部吸入為主、血源性播散等,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 許多國(guó)家制訂了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖不 同但都注重肺部病變的范圍

3、、器官的灌注和 氧合狀態(tài)。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；R 30次/分；Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣治療；BP 90/60mmHg；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累， 或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%；尿量 20ml/h，或80ml/4h或急性腎衰需要透析治 療。,病因、發(fā)病機(jī)制和病理,正常的呼吸道免疫防御機(jī)制下降 1.病原體因素 2.宿主因素 傳播途徑：空氣吸入，血行傳播，臨近感染部位蔓 延，上呼吸道定值菌的誤吸 所處環(huán)境：社區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu),臨床癥狀變化較大，取決于致病菌和縮主的 狀態(tài)。 常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有癥狀加重， 并出現(xiàn)膿性或血性痰，伴或不伴有胸痛。 病 變范圍大

4、者可有呼吸困難，甚至呼吸窘迫， 早期體征不明顯，嚴(yán)重者可有呼吸頻率增快、 發(fā)紺，肺實(shí)變時(shí)可有實(shí)變的體征。 有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。,臨床表現(xiàn),病史概述： 現(xiàn)病史,患者，胡繼元，男性，83歲，因左側(cè)肢體無(wú)力半月，意識(shí)障礙10天入院。7.6入院體查：T36.9，P80次/分，R20次/分Bp150/90mmHg，神志呈嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm。7.9轉(zhuǎn)入我科，患者昏睡狀態(tài)，心電監(jiān)護(hù)示：HR:76 次/分，R：28次/分，BP:110/58 mmhg，SO2: 90%，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：昏睡，問(wèn)之無(wú)對(duì)答，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射存在，血?dú)馐荆?/p>

5、PH: 7.40，PaCO2：44mmHg，PaO2:62mmHg,SpO2：91%,HCO3-：27.3mmol/L，K+：4.0mmol/L，Na+：136mmol/L。,既往史,既往有“高血壓病”史，最高210/110mmHg，有“心肌梗死”病史，發(fā)病后活動(dòng)耐力尚可，否認(rèn)“2型糖尿病、肝炎、結(jié)核”史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、過(guò)敏、輸血史。,轉(zhuǎn)入診斷：,診療計(jì)劃： 1 完善三大常規(guī)，肝腎功能，血?dú)?，痰培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。 2 .轉(zhuǎn)入后予美羅培南抗感染，血必凈清除炎癥介質(zhì)，痰熱清化痰，甘露醇、甘油果糖降顱壓，能全力氨基酸、果糖粉營(yíng)養(yǎng)支持治療 3.經(jīng)氣管切開(kāi)處外接呼吸機(jī)輔助通氣：模式及參數(shù)為：SIM

6、V+PSV+PEEP f 14次/min PI 12cmH2O PS 12cmH2O PEEP 4cmH2O FiO2 35%。 4告病危，監(jiān)測(cè)生命體征Q1H，記24小時(shí)出入量 。,治 療 要 點(diǎn),保持呼吸道通暢,吸痰，震動(dòng)排痰，翻身扣背,2014-07-07血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.26109/L，中性粒細(xì)胞79.4%。提示感染；生化常規(guī)(1)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 82U/L， 提示肝細(xì)胞受損； C反應(yīng)蛋白 113.30mg/L,提示病人處于感染急性期。因無(wú)法進(jìn)食，大小便失禁，予以留置導(dǎo)尿管胃管 07-10痰培養(yǎng)+藥敏：鮑曼不動(dòng)桿菌，予接觸隔離 07-10日予留取右鎖骨下靜脈置管，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液

7、，并監(jiān)測(cè)CVP。07-16予拔除，留取殘端送培養(yǎng) 07-16予足泵治療，防止血栓形成 07-17行右側(cè)貴要靜脈PICC置管,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,主要護(hù)理問(wèn)題,1.清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān) 2.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量 不足有關(guān) 3.體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染有關(guān) 4.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，壓瘡有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥:下肢靜脈血栓,清理呼吸道無(wú)效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)改變，能咳出痰液 1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20 ）和濕度（50 -60 ）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。 2)飲食的護(hù)理：給

8、予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。 3）震動(dòng)排痰，翻身扣背 4）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染氣管切開(kāi)的護(hù)理.pptx 5）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴 口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。 評(píng)價(jià)：7月18患者神志清楚，痰液可經(jīng)氣切處噴出,氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未

9、加重 護(hù)理措施： 1.保持室內(nèi)溫度、濕度適宜 2.予氣切處持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。 3.嚴(yán)密觀察病人的生命體征 4.定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效排痰 5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。 6.監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)掌握病人情況。 評(píng)價(jià)：7月18日患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。,體溫升高：與感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍 1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。 2) 休息：休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。 3) 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。給病人多喂水，每日25003000ml，以補(bǔ)充高

10、熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。 4) 保持清潔與舒適：加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。 5) 加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過(guò)程，伴隨癥狀、治療效果等 6) 用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。 評(píng)價(jià)：7月16日T36.6 ，未出現(xiàn)高熱現(xiàn)象,皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，壓瘡有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：沒(méi)有壓瘡發(fā)生 護(hù)理措施： 1.予臥氣墊床，背部墊軟枕，骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。 2.發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題及時(shí)處理。 3.翻身時(shí)

11、避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。 4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無(wú)渣、無(wú)屑。 5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會(huì)陰和肛周皮膚。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素。 護(hù)理評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)新的壓瘡,潛在并發(fā)癥:下肢靜脈血栓,護(hù)理目標(biāo)：沒(méi)有下肢靜脈血栓的發(fā)生 1.下肢抬高20-30度，膝下墊一軟枕，注意下肢保暖，室溫要適宜，鼓勵(lì)患者下肢活動(dòng) 2.避免下肢輸液 3.皮下注射低分子肝素鈉 4.給予足泵應(yīng)用，每日3次 護(hù)理評(píng)價(jià):7.23,沒(méi)有下肢靜脈血栓的發(fā)生,出院指導(dǎo),預(yù)防指導(dǎo)：向家屬講解疾病的病因及誘因。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善體質(zhì)。避免受涼、淋雨等。皮膚炎癥及傷口感染及時(shí)治療，因長(zhǎng)期臥床、體弱注意經(jīng)常改變體位，

12、翻身、拍背，咳出氣道痰液 知識(shí)指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，了解藥物的作用、用法療程和不良反應(yīng)。學(xué)會(huì)各種管道的簡(jiǎn)單護(hù)理，定期隨訪(fǎng)。出現(xiàn)發(fā)熱，心率增快、痰液增多時(shí)等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診,胃管護(hù)理：,1妥善固定 2鼻飼服藥時(shí)應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。 3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。 4.每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38左右宜灌注量不宜過(guò)多（以200ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時(shí)間不應(yīng)少于2小時(shí)。 5.定時(shí)沖管，定時(shí)變換加熱器的位置 6. 加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管置入深度列入交接班內(nèi)容,導(dǎo)尿管護(hù)理：,1 保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日消毒尿道

13、口2次，每周定時(shí)更換集尿袋，每2周更換導(dǎo)尿管1次，無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 3多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，予以膀胱沖洗。,深靜脈置管的護(hù)理,.1導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機(jī)械性堵塞 .2導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素10ml 做正壓封管 3穿刺部位護(hù)理:穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。,氣管切開(kāi)的護(hù)理,1.氣管切開(kāi)病人一般取半臥位或仰臥位，囑注意休息，飲食流質(zhì)或半流質(zhì)等易消化食物 2.設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，囑清醒病人不能自行拔管，對(duì)不合作的病人適當(dāng)約束肢體，防止自行拔管 造成窒息、大出血等意外 3.因病人不能發(fā)音，給予紙筆讓其書(shū)寫(xiě)，便于溝通 4.保證套管通暢，隨時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物，并觀察分泌物的顏色、性質(zhì)、量及粘稠度，按 時(shí)清潔、消毒內(nèi)套管，一般每