乳腺BI-RADS分級(jí)應(yīng)用.ppt

1、,乳腺BI-RADS分級(jí)應(yīng)用（Breast imaging reporting and data system ）,乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (breast imaging reporting and data system,BI- RADS)是美國(guó)放射學(xué)會(huì)(The American College of Radiology,ACR)、外科學(xué)會(huì)和病理學(xué)會(huì)共同建立的 ,其建立的最初動(dòng)機(jī)源于臨床醫(yī)生向 ACR 反映乳腺X線報(bào)告含糊不清 ,難以據(jù)此做出判斷并決定臨床診治方案,美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的BI-RADS（乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）將乳腺分四型： 1.脂肪型（乳腺為脂肪組織，腺體占25以下） 2.少量

2、腺體型（乳腺內(nèi)散在腺體，占2550） 3.多量腺體型（乳腺腺體組織占5175） 4.致密型（乳腺組織非常致密，占75以上）,病變描述術(shù)語(yǔ) 腫塊的描述包括三個(gè)方面:形態(tài)、邊緣和密度 形態(tài)：圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形 邊緣:清晰、模糊、小分葉、浸潤(rùn)和星芒狀 邊緣清晰是指超過75 %的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利 模糊是指腫塊被其上方或臨近的正常組織遮蓋而無(wú)法對(duì)其作進(jìn)一步判斷, 一般用在報(bào)告者認(rèn)為這個(gè)腫塊的邊界是清晰的,僅僅是被周圍腺體遮住的情況下,小分葉表現(xiàn)為邊緣呈小波浪狀改變 浸潤(rùn)是由病灶本身向周圍浸潤(rùn)而引起的邊界不規(guī)則 星芒狀可見從腫塊邊緣發(fā)出的放射狀線影,鈣化形態(tài),皮膚鈣化,粗大

3、的不均勻鈣化 通常位于胸骨旁的下乳皺襞,血管鈣化,明確的延血管走行 小于50歲的女性有血管鈣化，應(yīng)考慮冠狀 動(dòng)脈疾病的可能,粗大鈣化或玉米花樣鈣化,直徑常大于2 - 3mm，典型的玉米花樣鈣化通常提示纖維腺瘤 診斷不會(huì)困難 當(dāng)纖維腺瘤很多并且很小時(shí)，很像惡性鈣化，這時(shí)需要活檢,桿狀鈣化漿細(xì)胞乳腺炎,在擴(kuò)張的乳管內(nèi)形成延導(dǎo)管分布 有時(shí)也可為分枝狀 直徑大于1mm容易與惡性分枝狀鈣化鑒別 通常見于60歲以上的婦女 有時(shí)與導(dǎo)管原位癌的線樣鈣化鑒別困難,圓形/點(diǎn)狀鈣化,圓形和點(diǎn)狀鈣化, 小于1mm 甚至0. 5mm ,常位于小葉腺泡中,簇狀分布者要引起警惕,空心鈣化,圓形或軟圓形， 1mm1cm 通常

4、是脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化碎屑，及偶爾的纖維腺瘤的結(jié)果,蛋殼樣鈣化,“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”,環(huán)壁很薄,常小于1mm ,為球形物表面沉積的鈣化,見于脂肪壞死或囊腫;,粗棒狀鈣化連續(xù)呈棒桿狀, 偶可分支狀, 直徑通常大于1mm ,可能呈中央透亮改變,邊緣光整,沿著導(dǎo)管分布, 聚向乳頭, 常為雙側(cè)乳腺分布, 多見于分泌性病變 縫線鈣化是由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致,尤其在放療后常見,典型者為線形或管形,繩結(jié)樣改變常可見到;營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化常在放療后或外傷后的乳腺上見到, 鈣化形態(tài)不規(guī)則, 多大于0. 5mm , 呈中空狀改變。,中間性鈣化(可疑鈣化) 不定形模糊鈣化：形態(tài)上常小而模糊無(wú)典型特征, 彌漫性

5、分布常為良性表現(xiàn), 而簇狀分布、區(qū)域性分布、線樣和段樣分布需提請(qǐng)臨床活檢。粗糙不均質(zhì)鈣化：多大于0. 5mm , 形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變, 也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中,需結(jié)合分布情況考慮。,高度惡性可能的鈣化 顆粒點(diǎn)狀鈣化較不定形鈣化更可疑, 大小形態(tài)不一, 直徑常小于0. 5mm。線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細(xì)而不規(guī)則的線樣,常不連續(xù),直徑小于0. 5mm ,這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。,鈣化分布,彌漫或散在分布指鈣化隨意分散在整個(gè)乳腺, 這樣分布的點(diǎn)樣和多形性鈣化多為良性改變, 常為雙側(cè)性; 區(qū)域狀分布是指較大范圍內(nèi)( 2cm2cm2cm) 分布的鈣化

6、,但又不能用導(dǎo)管樣分布來(lái)描寫,常超過一個(gè)象限的范圍,這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合形態(tài)綜合考慮;,簇狀分布是指至少有5 枚鈣化占據(jù)在一個(gè)較小的空間內(nèi)( 2cm 2cm 2cm) ,良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn); 線樣分布的鈣化排列成線形, 可見分支點(diǎn), 提示源于一支導(dǎo)管, 多為惡性改變;段樣分布常提示病變來(lái)源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支,也可能發(fā)生在一葉或一個(gè)段葉上的多灶性癌,BI-RADS 分級(jí) (breast imaging reporting and data system ） 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) 0 級(jí): 需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較 常在普查情況下應(yīng)用, 在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片

7、比較后則很少用。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲等。,1 級(jí):陰性。無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 2 級(jí):良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤 、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤) 、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。但總的來(lái)說(shuō)并無(wú)惡性的X 線征象。,3 級(jí):可能是良性發(fā)現(xiàn),建議短期隨訪。有很高的良性可能性, 期望此病變?cè)诙唐?小于1 年, 一般為6 個(gè)月) 隨訪中穩(wěn)定或縮小來(lái)證實(shí)判斷。這一級(jí)的惡性率一般小于2 %。 對(duì)這一級(jí)的處理,首先X 線片短期隨訪(6 個(gè)月) ,再6 個(gè)月、再12 個(gè)月隨訪至2 年甚至更

8、長(zhǎng)穩(wěn)定來(lái)證實(shí)他的判斷。2 年或3 年的穩(wěn)定可將原先的3 級(jí)判讀(可能良性) 定為2 級(jí)判讀(良性) 。,4 級(jí):可疑異常,要考慮活檢。這一級(jí)包括了一大類需臨床干預(yù)的病變, 此類病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變, 但有惡性的可能性, 總的惡性率約為30 %。再繼續(xù)分成4A 、4B 、4C ,臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。,4A : 包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴,可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的X 線表現(xiàn)邊緣清晰而B 超提示可能為纖維腺瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞級(jí)。,4B :

9、中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí), 放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。對(duì)邊界部分清晰、部分浸潤(rùn)的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受, 并予隨訪。而對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切除活檢予以證實(shí)。,4C : 更進(jìn)一步懷疑為惡性, 但還未達(dá)到5 級(jí)那樣典型的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤(rùn)的實(shí)質(zhì)性腫塊和簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸在這一亞級(jí)中。 對(duì)影像判讀為4 級(jí)的,不管哪個(gè)亞級(jí),在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪。而對(duì)影像為4C 級(jí)、病理穿刺為良性結(jié)果的, 則應(yīng)對(duì)病理結(jié)果作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)以明確診斷。,5 級(jí): 高度懷疑惡性, 臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施(幾乎肯定的惡性) 。這一類病

10、變有高度的惡性可能性。檢出惡性的可能性大于等于95 %。 形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊 、段樣和線樣分布的細(xì)小線樣和分支狀鈣化 、不規(guī)則星芒狀邊緣腫塊伴多形性鈣化均應(yīng)歸在這一級(jí)中。,6 級(jí):已活檢證實(shí)為惡性,應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分級(jí)用在活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。主要是評(píng)價(jià)先前活檢后的影像改變, 或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變 。,ACR于 2003 年在出版第4 版BI-RADS-X線部分的同時(shí), 首次出版了BI-RADS-MRI部分 ，其目的是使乳腺 MR 檢查和診斷更加規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化, 使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究達(dá)到統(tǒng)一以及增加乳腺 MRI 研究的可對(duì)照性。,BI-RADS

11、-MRI,異常強(qiáng)化被定義為其信號(hào)強(qiáng)度高于正常乳腺實(shí)質(zhì)。 形態(tài)-局灶性、腫塊和非腫塊樣病變 局灶性病變是指小斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶, 難以描述它的形態(tài)和邊緣特征, 無(wú)明確的占位效應(yīng), 通常病灶直徑 5 mm 局灶性病變也可為多發(fā)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶, 分布于正常腺體或脂肪內(nèi), 多為偶然發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)化病灶。,腫塊被定義為具有三維立體結(jié)構(gòu)的占位性病變 腫塊：形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征 形態(tài)-圓形、卵圓形、分葉形或不規(guī)則形 邊緣-光滑、不規(guī)則或毛刺 內(nèi)部強(qiáng)化-均勻或不均勻 特征性強(qiáng)化方式, 如邊緣強(qiáng)化、內(nèi)部低信號(hào)分 分隔強(qiáng)化或中心強(qiáng)化,非腫塊性強(qiáng)化-分布、內(nèi)部強(qiáng)化特征和兩側(cè)是否對(duì)稱 非腫塊病變的分布可分為局灶性、線樣、導(dǎo)管樣

12、、節(jié)段性、區(qū)域性、多區(qū)域性及彌漫性分布 7類,局灶性分布指病變?cè)鰪?qiáng)范圍局限 ,小于四分之一象限 線樣分布指病變呈線樣增強(qiáng) ,與導(dǎo)管走行不一致 導(dǎo)管樣分布指線樣增強(qiáng)與導(dǎo)管走行一致 ,可有分支 節(jié)段性分布呈三角形或圓錐形增強(qiáng) ,尖端指向乳頭 ,代表導(dǎo)管及其分支的區(qū)域,區(qū)域性分布指較大范圍的呈地圖樣增強(qiáng) ,與導(dǎo)管分布區(qū)不符 多區(qū)域性分布指兩個(gè)以上大范圍的增強(qiáng)區(qū) ,呈多個(gè)地圖樣或片狀增強(qiáng) ,與導(dǎo)管分布不符 彌漫性分布指增強(qiáng)范圍達(dá)整個(gè)乳腺 ,常為良性病變或正常的腺體。,內(nèi)部強(qiáng)化特征-均勻、不均勻、斑點(diǎn)狀、簇狀、網(wǎng)狀強(qiáng)化。 斑點(diǎn)樣增強(qiáng)指多個(gè)表現(xiàn)相似的砂粒樣或點(diǎn)樣增強(qiáng) 簇狀增強(qiáng)呈鵝卵石樣增強(qiáng) ，局部可融合，

13、如呈線樣分布可呈串珠狀 網(wǎng)狀增強(qiáng)也稱樹枝狀增強(qiáng) ,尖端指向乳頭 ,在軸位或矢狀位易顯示，常見于于炎性乳癌或腫瘤沿淋巴浸潤(rùn),點(diǎn)狀病灶-局灶性分布的非腫塊性病變 點(diǎn)狀病灶是指直徑小于 5mm 的單個(gè)或多個(gè)小點(diǎn)狀增強(qiáng)灶 ,無(wú)法準(zhǔn)確描述其形態(tài)學(xué)特征和準(zhǔn)確測(cè)量其血流動(dòng)力學(xué)曲線 ,通常為正常腺體或激素相關(guān)性病變; 局灶性病變比點(diǎn)狀病灶大而小于四分之一象限 ,可描述其形態(tài)學(xué)特征 ,可見于乳腺癌或乳腺纖維囊性變。,較大的不規(guī)則的腫塊性病變和區(qū)域性分布的非腫塊性病變之間的鑒別 ,二者都有明顯的占位效應(yīng) ,但腫塊是可以勾勒出其邊界的 。,BI-RADS-MRI 0級(jí)為評(píng)估不完全 ,需要額外的影像評(píng)估 ,通常由于掃

14、描技術(shù)不滿意。僅行 MR I平掃而未行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描也應(yīng)歸為 0級(jí) ,需要再次行完善的 MR 檢查 ,或超聲、X線等其他影像檢查等。 1級(jí)為陰性 ,無(wú)異常增強(qiáng)或病變征象。1級(jí)中乳腺雙側(cè)對(duì)稱 ,無(wú)結(jié)構(gòu)扭曲 ,無(wú)可疑的增強(qiáng)區(qū)域。建議例行隨訪。,2級(jí)為良性病變 ,無(wú)惡性征象。包括退變的不增強(qiáng)的纖維腺瘤、囊腫、不增強(qiáng)的陳舊性瘢痕、含脂肪病變 (如油囊、脂肪瘤、積乳囊腫 ) 、含混合成分的錯(cuò)構(gòu)瘤、假體等等 ,建議例行隨訪,3級(jí)為良性可能性大 ,且有很大把握排除惡性 ,需短期隨訪。此時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄其影像表現(xiàn)以便今后比較 ,在隨訪中病變的分級(jí)可能會(huì)有所改變。 4級(jí)為可疑惡性 ,病變雖不具備惡性腫瘤的典型 MR

15、I表現(xiàn) ,但有低度或中度的惡性可能性 ,應(yīng)行活檢,5級(jí)為高度懷疑惡性 ,應(yīng)采取適當(dāng)治療措施。 6級(jí)為已病理證實(shí)為惡性 ,建議采取適當(dāng)治療措施,B I - RADS最終分級(jí)按照惡性可能性由高到低的順序排列為 5、4、0、3、2、1級(jí)。5、4、0級(jí)應(yīng)立即采取措施 , 3級(jí)于 6個(gè)月內(nèi)短期隨訪 , 2、1 級(jí)于 12個(gè)月內(nèi)定期隨訪,臨床可觸及腫塊而 MR I檢查為陰性時(shí)應(yīng)如何評(píng)估 ?,此時(shí)應(yīng)客觀分析影像而評(píng)為 1級(jí),當(dāng)乳腺內(nèi)無(wú)病變而乳腺以外發(fā)現(xiàn)病變(如雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大 )時(shí)應(yīng)如何評(píng)分 ?,應(yīng)根據(jù)具體情況而定 ,如果已知患者有結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等良性病變時(shí)應(yīng)評(píng)為 2級(jí);如果不能評(píng)估時(shí)則應(yīng)評(píng)為 0

16、 級(jí);如果需要活檢進(jìn)一步證實(shí) ,應(yīng)當(dāng)評(píng)為 4級(jí);如果已知患者有淋巴瘤、白血病等惡性腫瘤病史 ,則應(yīng)當(dāng)評(píng)為 6級(jí) 。,( 1) 漸增型: 信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加;一般而言, 漸增 型曲線 多提 示良 性病 變( 可能 性為 83% 94% ) ( 2) 平臺(tái)型: 注藥 2 3 min 信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到最高峰, 在延遲期信號(hào)強(qiáng)度無(wú)明顯變化;平臺(tái)型 曲線可為惡性也可為良性病變( 惡性可能性為 64% ) ( 3 ) 流出型: 信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到最高峰后減低。流出型曲線提示惡性病變( 可能性為 87% ),“可能不如我們想象中那么好?！?研究表明，接受檢查者比其他患者開始接受治療時(shí)間通常晚周，且誤檢率較高，

17、誤導(dǎo)一些沒有患乳癌者接受乳房切除術(shù)。 女性乳腺癌患者接受核磁共振成像（）檢查往往會(huì)延誤治療達(dá)數(shù)周之久，與只接受乳房光檢查者相比，接受檢查的患者最終切除乳房的風(fēng)險(xiǎn)更大。,乳腺X線攝影報(bào)告，在BI-RADS分類中，有2-3或3-4這樣的分類表示嗎？,BI-RADS第4版沒有這樣的表示，它并不表示級(jí)別遞進(jìn)，它是通過病理診斷結(jié)果重新修訂的。 BI-RADS category 0-6，它明確了每一類（級(jí)）的處理措施。對(duì)于每一類（級(jí)），它都是有明確的干預(yù)方法，因而并沒有2-3，3-4這種分類的模擬兩可，本身它的制定就是為了統(tǒng)一規(guī)范。,乳腺 MR 檢查主要適用于: ( 1) 乳腺 X 線和超聲檢查對(duì)病變檢出

18、或確診困難的患者; ( 2) 對(duì)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者評(píng)價(jià)乳腺內(nèi)是否存在隱性乳腺癌; ( 3) 乳腺癌術(shù)前分期或預(yù)行保乳手術(shù)患者; ( 4) 鑒別乳腺癌術(shù)后或放療后的纖維瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā); ( 5 ) 乳腺癌高危人群普查; ( 6) 乳房成形術(shù)后觀察假體位置、有無(wú)溢漏等并發(fā)癥以及乳腺組織內(nèi)有無(wú)腫瘤; ( 7) 乳腺癌新輔助化療后的評(píng)價(jià)等,建議： 20歲開始每月進(jìn)行一次乳腺自檢(BSE)， 每3年進(jìn)行一次臨床檢查(CBE)。 40歲以后每月進(jìn)行一次BSE， 每年進(jìn)行一次CBE和乳腺X線攝影檢查。 高危人群每半年-1年做乳腺X線攝影檢查,乳腺癌高危人群的范圍 有乳腺癌家族史（尤其是父母、姐妹等）。 第一

19、次足月妊娠年齡30歲或未育，未哺乳者。 飲食為高脂肪，高熱量，酗酒。 缺少體育鍛煉，絕經(jīng)后體重超重者。 月經(jīng)初潮年齡12歲，停經(jīng)在55歲之后。 長(zhǎng)期服用雌激素以控制更年期癥狀。 精神壓力過大，生活中有不幸的事情長(zhǎng)期刺激。 患慢性乳腺疾病，如導(dǎo)管上皮不典型增生等。 一側(cè)乳腺癌患者，對(duì)側(cè)患癌機(jī)會(huì)比正常人高57倍,體育運(yùn)動(dòng) 可使女性患乳腺癌的概率 降低40%,乳腺?gòu)浬⒓訖?quán)成像的原理與臨床應(yīng)用,彌散加權(quán)成像（Diffusion-weighted Imaging，DWI）作為MRI中一種新的成像方法，在檢測(cè)局部生物環(huán)境改變時(shí)具有很高的敏感性。 與傳統(tǒng)的對(duì)比劑增強(qiáng)MRI相比，DWI-MR成像的優(yōu)勢(shì)在于：對(duì)

20、細(xì)胞水平微環(huán)境的改變敏感性高，且無(wú)需要經(jīng)靜脈注射造影劑。 乳腺DWI影像表現(xiàn)的評(píng)價(jià)方法包括對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的單獨(dú)評(píng)價(jià)或結(jié)合T2WI進(jìn)行評(píng)價(jià)。,ADC值也可以單獨(dú)或結(jié)合T2WI進(jìn)行分析。以往研究大部分是單獨(dú)分析ADC值，但是，惡性病變和良性病變?cè)贏DC值上卻有重疊。這種重疊一部分緣于b值的選擇，而b值可影響灌注發(fā)生的效應(yīng)，也增強(qiáng)了多元模式影響的作用。 同時(shí)評(píng)價(jià)DWI和T2WI和ADC值有助于提高特異性。而在乳腺M(fèi)RI檢查的標(biāo)準(zhǔn)方案中，應(yīng)用DWI可提高敏感度，也因此提高診斷的準(zhǔn)確率。,上世紀(jì)90年代中期，DWI起初在臨床應(yīng)用時(shí)主要用于急性中風(fēng)的診斷。 DWI顯示出非常的診斷價(jià)值，不僅用于急性中風(fēng)的研究，

21、也應(yīng)用于其它大腦病變的鑒別診斷，包括腫瘤和膿腫。,隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，包括快速成像序列的開發(fā)，配置線圈的提升，更高場(chǎng)強(qiáng)的應(yīng)用（其SNR相應(yīng)增加）等。這些發(fā)展使得運(yùn)動(dòng)偽影不斷減小，也使得研究器官不再局限于大腦。由于避免了患者的呼吸運(yùn)動(dòng)、腸蠕動(dòng)和低SNR等不利因素，DWI接著被用于其它不同的解剖部位，例如胸部、肝臟、胰腺和前列腺等,1997年，Englander等發(fā)表了有可能應(yīng)用DWI進(jìn)行乳腺成像的報(bào)道。自此，開展多項(xiàng)臨床研究，并顯示DWI對(duì)乳腺癌高度敏感，并有可能成為鑒別乳腺良惡性腫瘤的一種方法,DWI成像原理,擴(kuò)散是指水分子的隨機(jī)熱運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)） 主要受局部組織環(huán)境和存在障礙（如細(xì)胞膜和半

22、透性膜）的影響。 在高細(xì)胞密度的組織或存在脂質(zhì)細(xì)胞膜障礙時(shí)，包括細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外空間，水分子的運(yùn)動(dòng)是受限制的。 在細(xì)胞成份較少的組織，或脂質(zhì)細(xì)胞膜受損障礙減少的部位，水分子運(yùn)動(dòng)所受限制則更少。細(xì)胞更少的環(huán)境可提供水分子更大的擴(kuò)散空間，而細(xì)胞膜受損，也可使水分子更容易穿越于細(xì)胞內(nèi)外基質(zhì)。,水分子的彌散程度與細(xì)胞密度和細(xì)胞膜的完整性緊密相關(guān)。 DWI則是通過利用水分子彌散程度的差異化進(jìn)行活體內(nèi)MR成像。 DWI中，信號(hào)強(qiáng)度與水分子的彌散程度呈反比，而水分子彌散程度又受組織結(jié)構(gòu)影響。 信號(hào)強(qiáng)度可反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)。,彌散可通過測(cè)量ADC值（平方毫米/秒）進(jìn)行量化，即單位時(shí)間內(nèi)分子的平均覆蓋范圍。ADC值可通

23、過評(píng)價(jià)不同b值進(jìn)行DWI時(shí)發(fā)生的信號(hào)衰減來(lái)計(jì)算。,ADC值,根據(jù)下述方程式，ADC值是基于至少兩點(diǎn)彌散加權(quán)成像時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度衰減而計(jì)算得出的彌散定量值。ADC值=In(SDW/SSE)/b 其中SDW表示衰減自旋回波信號(hào)，SSE表示無(wú)彌散衰減時(shí)的全自旋回波信號(hào)。,ADC值小，則提示質(zhì)子彌散受限，常代表惡性組織。在活體內(nèi)，ADC值的測(cè)量包含水彌散和灌注效應(yīng)兩個(gè)因素。因此稱為表觀彌散系數(shù),在活體組織中，DWI受布朗運(yùn)動(dòng)（灌注）和微灌注或血流的影響。 微灌注是指特定毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的體液微循環(huán)。它可能與之前所提的彌散現(xiàn)象之間存在重要的競(jìng)爭(zhēng)。這意謂DWI信號(hào)可混合灌注信號(hào)。 使用更高的b值可減少灌注現(xiàn)象對(duì)A

24、DC值的影響。而由于f一般只占據(jù)很少的百分比，如果b值足夠高，則f/b值可忽略不計(jì)。在正常的乳腺纖維組織和脂肪組織中，當(dāng)b值小于600 s/mm2時(shí)，微灌注效應(yīng)則難以觀察得到。這與乳腺屬乏血管器官的報(bào)道相一致（15，16）。但研究報(bào)道的事實(shí)是，良性和惡性病變均存在較高的微灌注效應(yīng)（17）。,ADC值主要受幾個(gè)方面因素影響，包括液體粘滯度，水在細(xì)胞膜內(nèi)外之間的滲透效果，水的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和彌散水所在間質(zhì)的結(jié)構(gòu)。 因此，ADC值可以提供其它檢查不能得到的特別信息。,ADC圖通過色差或灰階反應(yīng)體素的ADC值而進(jìn)行參數(shù)成像，常由專用軟件或第三方軟件來(lái)完成。 回波平面DWI由于電流渦流、磁敏感效應(yīng)、數(shù)據(jù)采集中

25、發(fā)生的鬼影等原因可導(dǎo)致影像失真。,DWI運(yùn)用于乳腺的難點(diǎn)包括： （a）乳腺組織脫離了影像采集孔的中心； （b）乳腺組織鄰近于充滿氣體的胸腔而存在磁敏 感偽影； （c）乳腺形狀不規(guī)則； （d）乳腺富含脂肪組織。,注意事項(xiàng)：1、患者的體位對(duì)于乳腺DWI的質(zhì)量至關(guān)重要。 雙側(cè)乳腺均應(yīng)完全包含在線圈內(nèi)。擺位用的墊子需消除線圈內(nèi)的皮膚皺褶（腋窩附近、胸部以下），如腹部的脂肪。因?yàn)槠つw皺褶導(dǎo)致的脂肪內(nèi)壓力不均勻可影響圖像質(zhì)量。,2、勻場(chǎng)和統(tǒng)一的脂肪抑制 使用勻場(chǎng)主要是減少FOV體積內(nèi)的磁場(chǎng) 不均勻性。 使脂肪抑制更有效且更均一。,信號(hào)強(qiáng)度、b值和ADC值三者之間的關(guān)系,信號(hào)強(qiáng)度與b值在DWI中，信號(hào)強(qiáng)度受

26、b值的影響 SDE=SSE（exp-bD）(1- expTR/T1) exp(-TE/T2) exp(-b.D) 根據(jù)這一方程，DWI的信號(hào)強(qiáng)度由T2加權(quán)信號(hào)和彌散加權(quán)信號(hào)構(gòu)成 在DWI中，信號(hào)強(qiáng)度隨著b值的增加而降低,在DWI中， b值增加，信號(hào)強(qiáng)度降低，而在區(qū)分病變組織和乳腺組織時(shí)，要求有更高的b值。但是，在實(shí)際應(yīng)用中，過高的b值會(huì)降低總的SNR。乳腺DWI取b值為1000sec/mm2，此時(shí)正常乳腺組織信號(hào)被壓制，而乳腺癌組織信號(hào)足以分辨和評(píng)價(jià),高的b值可在正常的腦組織和缺血腦組織之間獲得更高的對(duì)比，但這種情況并不適用于乳腺。 更高的b值可能在評(píng)價(jià)密實(shí)的乳腺組織時(shí)較為理想，但由于高b值可

27、導(dǎo)致更為迅速的信號(hào)衰減，并不利于顯示小病灶（包括DCIS）。,左乳腺原位導(dǎo)管癌（DCIS）。DWI圖像分別取b值為500 sec/mm2（a）、1000 sec/mm2 (b)和1500 sec/mm2 (c)。顯示正常乳腺組織信號(hào)隨b值減小而降低。右側(cè)乳腺DCIS（箭示）信號(hào)相對(duì)于較低信號(hào)的正常乳腺組織顯示明確（b），而（c）顯示正常乳腺組織的信號(hào)與噪聲水平相似,b值和ADC值,Pereira等分析了不同b值（0，250，500，750和1000 sec/mm2）時(shí)乳腺良惡性組織的ADC值。發(fā)現(xiàn)兩種b值與多種b值中，ADC值的敏感性是相等的，因此沒有必要使用多種b值。如果臨床應(yīng)用中時(shí)間有限，

28、則取兩個(gè)b值是合理的，也是可以接受的。,ADC值隨b值變化而變化。分別取b值為500 sec/mm2、750 sec/mm2、1000 sec/mm2和1500 sec/mm2獲得DWI。每個(gè)b值時(shí)的ADC值根據(jù)相應(yīng)b值和b=0 sec/mm2時(shí)DWI所得信號(hào)強(qiáng)度計(jì)算而得出。所有病例顯示ADC值隨b值的增大而減小。,信號(hào)強(qiáng)度與ADC值,大部分研究顯示良惡性腫瘤間的ADC值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但是，良惡性疾病之間的ADC值存在重疊現(xiàn)象 在MRI中，結(jié)合DWI和T2WI可取代對(duì)比增強(qiáng)進(jìn)行診斷,正常乳腺實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度和ADC值受月經(jīng)周期間激素水平不同和生理及生化結(jié)構(gòu)間的個(gè)體性差異影響 在正常月經(jīng)周期

29、的女性中，ADC值在第2周第4周時(shí) 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 由于在月經(jīng)周期的后半期，乳腺的水含量增加所致，且在下一月經(jīng)周期開始的前幾天ADC值達(dá)到高峰。而ADC值在第2周時(shí)減小可能是由于乳腺的水含量降低所致。,研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)周期的第1周和第4周，MR對(duì)比增強(qiáng)檢查的假陽(yáng)性率增高 因此建議行MR檢查應(yīng)在月經(jīng)的第2周進(jìn)行為宜。 相反，由于此時(shí)正常乳腺組織的ADC值更低，使得正常乳腺與腫瘤間的ADC值差異更小，而不宜在月經(jīng)周期的第2周行DWI檢查。,27歲女性月經(jīng)周期不同時(shí)期的信號(hào)和ADC值的變化 , 。（a）月經(jīng)周期的第22天，對(duì)比增強(qiáng)T1WI 。（c）月經(jīng)周期第2天，對(duì)比增強(qiáng)T1WI顯示雙側(cè)乳腺?gòu)浡詮?qiáng)化

30、。 。（d）與c同一時(shí)間，DWI（取b=1500 sec/mm2）可見雙側(cè)乳腺略高信號(hào)的結(jié)節(jié)信號(hào)影。月經(jīng)周期第2天的乳腺ADC值（2.26*10-3/sec）高于第22天的ADC值（1.87*10-3/sec）。,乳腺癌由于細(xì)胞密度較高，大部分浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDCs）在DWI時(shí)較良性腫瘤和正常組織表現(xiàn)為更高的信號(hào)和更低的ADC值。 在IDCS的中央部分可能出現(xiàn)低信號(hào)，這可能與壞死和纖維化有關(guān)。這種表現(xiàn)常與對(duì)比增強(qiáng)的T1WI相似。 在計(jì)算ADC值時(shí)，我們應(yīng)該避免包含中央的壞死和出血區(qū)域,浸潤(rùn)性小葉癌也MRI診斷的另一難點(diǎn)。 在DWI中，病變的大小常被低估。這種誤差主要是由于浸潤(rùn)細(xì)胞缺乏凝聚而表現(xiàn)

31、低細(xì)胞密度，而低細(xì)胞密度在低空間分辨的影像上很難觀察得到 因此,浸潤(rùn)性小葉癌有可能被誤診為良性病變,粘液樣癌在DWI中具有特異性表現(xiàn)。 因其存在的“粘液湖”(mucin lake)表現(xiàn)為DWI高信號(hào)（取低b值時(shí)）和T2WI高信號(hào)。,良性腫瘤囊腫、纖維腺瘤和纖維囊性病變?cè)赥2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，但在DWI中信號(hào)則變化多樣，且因?yàn)門2透光效應(yīng)，較惡性腫瘤更易受b值的影響。這些腫瘤在b值較低時(shí)，常表現(xiàn)為高信號(hào)，但b值較高時(shí)，則表現(xiàn)為等信號(hào)以致難以觀察。,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種容易誤診為惡性腫瘤的良性乳腺病變，因?yàn)槠銩DC值較低。即使聯(lián)合ADC值、信號(hào)強(qiáng)度和形態(tài)學(xué)特征，其診斷仍是一個(gè)難點(diǎn),導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。（a）對(duì)比增強(qiáng)T1WI示一明顯強(qiáng)化病灶（箭示），可見乳腺單側(cè)強(qiáng)化結(jié)節(jié) 。（b）DWI（取b=1500 sec/mm2）示腫塊為高信號(hào)（箭示），同樣可見高信號(hào)病變。腫塊ADC值為0