肝癌放射治療.ppt

1、肝癌放射治療,金華廣福醫(yī)院 放療科,解剖與生理 臨床特點(diǎn) 病理、影像、分期 放療 綜合治療,放療相關(guān)的肝臟解剖問(wèn)題,正常成年人肝臟的平均積為 1 2 50 .2 1 41 .0 cm3 ,其與體表面積、身高、體重呈正相關(guān) 。由體表面積推導(dǎo)正常人群標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積公式為 :L V( cm3 ) =61 3BSA( m2 ) +1 62 .8。 我國(guó)人肝長(zhǎng)徑、闊徑為25X15cm。,肝臟各個(gè)肝葉的體積,肝臟臟面分段,肝臟主要生理功能,肝臟的膽汁分泌作用：600-1000ml/d。 糖代謝：成人肝內(nèi)約含100g肝糖原，夠禁食24小時(shí)之用。 蛋白質(zhì)代謝。 脂肪代謝。 維生素代謝 激素代謝、解毒功能 、防御

2、機(jī)能、制造凝血因子 。,得 分,0 1 2,肝性腦病 無(wú) 輕微 自發(fā)性 白蛋白(g/dl) 3.5 3.0-3.5 3.0 腹水 無(wú) 有 頑固性 PT(S) 1-4 4-6 6,評(píng)分：A: 5-6; B:7-9; C:10-15,Child-Pugh（金標(biāo)準(zhǔn)）,解剖與生理 臨床特點(diǎn) 影像、病理及分期 放療 綜合治療,全球每年肝癌新發(fā)病例約62.6萬(wàn)，死亡病例59.8萬(wàn)，居所有惡性腫瘤中發(fā)病率第位，死亡率第位； 每年新增病例55%在中國(guó)，是我國(guó)第位的腫瘤殺手； 男性高發(fā)于女性（2.67:1）,肝癌的發(fā)病率將逐年升高，并預(yù)測(cè) 于2015-2020年達(dá)到高峰,Global Cancer Statis

3、tics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108,流行病學(xué),特點(diǎn)與問(wèn)題, 肝癌位居我國(guó)高發(fā)腫瘤第二位，病死率高 高轉(zhuǎn)移性、高復(fù)發(fā)性 發(fā)病機(jī)理尚不明確 生物學(xué)特性也有待深入,肝癌治療難點(diǎn),大多合并嚴(yán)重肝硬化； 易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 術(shù)后復(fù)發(fā)率高； 僅20患者可獲手術(shù)治療機(jī)會(huì)。,臨床表現(xiàn),早期多無(wú)特殊表現(xiàn) 中晚期肝癌：腹痛、黃疸、乏力、消瘦、嘔吐、發(fā)熱、男性乳腺增生等 體征：肝腫大、腹水、浮腫等 并發(fā)癥：消化道出血、肝昏迷、腫瘤破裂、低血糖。 實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)態(tài)AFP變化、ALT、AST、GGT、AKP、LDH、鐵蛋白等異常,解剖與生理 臨床特點(diǎn) 病理、影

4、像、分期 放療 綜合治療,肝癌病理分級(jí),dmondson-Steiner分級(jí)法：級(jí)：癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài)，核/質(zhì)比接近正常；級(jí)：癌細(xì)胞中度分化，但核/質(zhì)比增加，核染色更深；級(jí)：癌細(xì)胞分化較差，核/質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見(jiàn)；級(jí)：癌細(xì)胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，排列松散。,HCC組織學(xué)分型,梁索型（竇狀型、板狀型）：為最常見(jiàn)的HCC組織學(xué)類型，占75.6%。 假腺泡型（腺泡狀型）：占22.5%，假腺樣結(jié)構(gòu)由毛細(xì)膽管擴(kuò)張而成，其內(nèi)常充斥膽汁。 實(shí)體型（致密型）：腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)形成實(shí)體團(tuán)塊，為細(xì)胞分化程度差的腫瘤。 硬化型：為富于大量纖維組織的原發(fā)肝癌，轉(zhuǎn)移最早見(jiàn)于肝門(mén)淋巴

5、結(jié)，轉(zhuǎn)移性腺癌與硬化型HCC極為相似，在穿刺活檢中很易誤診。 纖維板層型：以被層狀纖維束分割的嗜伊紅腫瘤細(xì)胞為特征。,肝癌細(xì)胞學(xué)分級(jí),肝癌PET-CT診斷,肝癌分期國(guó)內(nèi)外區(qū)別,國(guó)內(nèi)分期,Ia期 單個(gè)腫瘤最大徑3cm，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能等分級(jí)Child A Ib期 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大徑之和5cm，位于半肝，無(wú)血栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能等分期Child A IIa期 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大徑之和10cm，位于半肝，或單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大徑之和5cm，在左、右兩半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能等分級(jí)Child A,PHC我國(guó)分期,IIb期 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大徑之和10c

6、m，位于半肝，或單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大徑之和5cm，在左、右兩半肝，或多個(gè)腫瘤，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能等分級(jí)Child A；腫瘤情況不論，有門(mén)靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和/肝功能分級(jí)等Child B IIIa期 腫瘤情況不論，有門(mén)靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔靜脈淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之肝功能等分級(jí)Child A或B IIIb期 腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論，肝功能等分級(jí)Child C,解剖與生理 臨床特點(diǎn) 病理、影像、分期 放療 綜合治療,Number of publications on radiotherapy for HCC,肝臟放療適應(yīng)證,位于肝右葉的癌灶10cm 手術(shù)切除困難

7、的肝門(mén)區(qū)肝癌 合并肝硬化或其他內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的小肝癌 術(shù)后局部復(fù)發(fā)或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 TACE后局部殘留或復(fù)發(fā) 門(mén)脈或腔靜脈癌栓 蔣國(guó)梁等建議 一般情況好(KPS70) 肝功能評(píng)價(jià)為Child-Pugh A級(jí) 孤立的病灶。,肝臟放療禁忌證,肝癌伴嚴(yán)重肝硬化、肝功能Child-Pugh C級(jí) 彌漫性肝癌 肝癌伴大量腹腔積液 腫瘤晚期惡病質(zhì)者 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移雖非肝癌治療禁忌，但應(yīng)評(píng)估治療利弊,肝臟放療,放療后組織學(xué)改變 不同分割方式爭(zhēng)論 GTV、CTV、PTV 劑量限制器官 Stereotactic Radiotherapy（SRT） Proton radiotherapy RT+TACE 療效,Biop

8、sy was performed to rule out a suspected local recurrence,肝放療后組織學(xué)變化,肝組織接受40 50 Gy 的常規(guī)放射, 放射后3 個(gè)月內(nèi), 放療后的肝臟中央靜脈栓子阻塞, 肝組織表現(xiàn)為充血, 光鏡下為扭曲的肝竇內(nèi)充滿紅細(xì)胞, 肝索或肝細(xì)胞明顯減少。 電子顯微鏡下的超微結(jié)構(gòu), 見(jiàn)到新生的肝細(xì)胞, 表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)存有豐富的高爾基體、內(nèi)織網(wǎng), 內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn), 肝竇正在形成。受到放射損傷的肝臟可以通過(guò)再生和修復(fù),重新行使其功能。,肝細(xì)胞的放射學(xué)特性,肝臟是放射敏感的器官, 其/比值只有1 2Gy, 屬于后期反應(yīng)組織。 肝細(xì)胞癌的放射敏感性相當(dāng)于

9、低分化鱗癌,通過(guò)集落細(xì)胞生存曲線, /比值為11. 2 Gy。 常規(guī)劑量分割：全肝為 3035Gy，2/3 肝為 4547Gy，1/3 肝可高達(dá) 7090Gy。,肝癌細(xì)胞放療后變化,肝細(xì)胞肝癌與低分化鱗癌對(duì)射線敏感性的差別在于, 低分化鱗癌經(jīng)過(guò)6 7 周的放療后, 腫瘤大部分縮小, 而肝細(xì)胞癌大部分不縮小, 需要放療結(jié)束后2 3 個(gè)月才明顯縮小或消失。出現(xiàn)這樣的變化是因?yàn)楦渭?xì)胞癌受射線的損傷, 會(huì)明顯出現(xiàn)G2 期阻滯,即細(xì)胞不進(jìn)入分裂周期, 腫瘤細(xì)胞也不因分裂導(dǎo)致分裂性死亡。,肝臟放療,放療后組織學(xué)改變 GTV、CTV、PTV 不同分割方式爭(zhēng)論 劑量限制器官 Stereotactic Radi

10、otherapy（SRT） Proton radiotherapy,GTVCTV,原發(fā)性肝癌鏡下存在一定的侵襲范圍，侵襲范圍95在23 mm之內(nèi)。一般在肉眼腫瘤或影像學(xué)腫瘤外放510 mm作為CTV。 對(duì)包膜不完整CT檢查示邊緣不清或欠清及病灶較小的肝癌患者，由于其可能存在較大外侵范圍，放療時(shí)可能需要擴(kuò)大其外放范圍。,GTV-CTV,上表為影像與病理GTV對(duì)照 下表為鏡下侵襲范圍,肝臟運(yùn)動(dòng),Z軸方向?yàn)?1.0290.321)cm，X軸方向?yàn)?0.3010.131)cm，Y軸方向?yàn)?0.3870.130)cm。肝部腫瘤呼吸動(dòng)度影響主要是Z軸方向。 曾昭沖等綜合多篇報(bào)道：Z軸平均127mm；Y軸7

11、2.8mm；X軸104mm。 蔣國(guó)梁等建議：CTV到PTV的外放邊界為:頭腳方向6.0 mm,前后方向5.7 mm,左右方向5.0 mm。,PTV,于金明等認(rèn)為 PTV上下、前后方向上各外放8mm，左右方向上5 mm PTV確定的原則如下：對(duì)于腫瘤直徑10cm，GTV則外擴(kuò)0105cm為PTV或去掉安全邊界，以減少正常肝臟受照的體積。,CTV-PTV外放,The motion characteristics of the case plan with 4D scheme.,Clinical implementation of motion margin for intra-hepatic tu

12、mor.,肝臟放療,放療后組織學(xué)改變 GTV、CTV、PTV 不同分割方式爭(zhēng)論 劑量限制器官 Stereotactic Radiotherapy（SRT） Proton radiotherapy RT+TACE 療效評(píng)價(jià),不同分割生物劑量比較,分割方式的探討,肝細(xì)胞癌的/值大于11 Gy, 而正常肝細(xì)胞的/值為1 2 Gy。肝癌的放療究竟用低分割好, 還是常規(guī)分割好? 如果用L -Q 模式BED = nd 1+ d/(/ ) , 將6 Gy/次9 次的低分割轉(zhuǎn)化為常規(guī)分割劑量, 即可計(jì)算出: 當(dāng)/值介于1 2 Gy 時(shí)(正常肝組織) , 其受照射的劑量相當(dāng)于常規(guī)分割劑量的108 126 Gy;

13、 而/值介于12 16 Gy (相當(dāng)于肝細(xì)胞癌) 時(shí), 腫瘤組織受放射的量?jī)H66 69.14 Gy。 曾昭沖不主張對(duì)肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行低分割放療。,常規(guī)劑量分割模式：1.82.0 Gy/次，5 次/周，總劑量 5070Gy，具體根據(jù)肝臟受照射容積大小或可耐受程度決定。 相對(duì)安全，但局控率下降。 高分次劑量、短療程模式(低分割模式) ：分次劑量 315Gy 曾昭沖認(rèn)為：大肝癌、伴有癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。這些患者不僅腫瘤大且多發(fā)、肝功能貯備不好。對(duì)這部分患者的放療目標(biāo)，基本上是姑息性，其放療劑量在4060 Gy的常規(guī)分割比較合理。,肝臟放療,放療后組織學(xué)改變 GTV、CTV、PTV 不同分割方式爭(zhēng)論

14、劑量限制器官 Stereotactic Radiotherapy（SRT） Proton radiotherapy RT+TACE 療效評(píng)價(jià),Recommended Radiation Dose-Volume to Normal Liver in Radiotherapy of HCC,危及器官限量,危及器官耐受劑量：肝臟平均劑量28Gy，腎平均劑量20 Gy，盡量保留一側(cè)完整腎，胃最大量30 Gy。,肝臟放療,放療后組織學(xué)改變 GTV、CTV、PTV 不同分割方式爭(zhēng)論 劑量限制器官 Stereotactic Radiotherapy（SRT） Proton radiotherapy RT+T

15、ACE 療效評(píng)價(jià),（Stereotactic Radiotherapy，SRT），,立體定向放射治療即(x)-刀治療。是利用立體定向技術(shù)進(jìn)行病變定位，用小野大劑量，多次非共面固定照射靶區(qū)的一種新技術(shù)，這種全新的治療技術(shù)和傳統(tǒng)的放療技術(shù)有本質(zhì)的不同。,Tumor response in a patient with nonresectable and large HCC treated with Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT). (a) The patient underwent laparoscopy, liver biopsy, intr

16、aoperative US and fiducial markers placement. (b) The contour of liver tumor was performed and the development of the SBRT plan was approved. (c) Tumor response at 3 months after surgery. Tumor volume decreased from 1,293 cc to 258 cc.,伽瑪?shù)吨委煾伟﹦┝?通常采用 50%劑量線覆蓋 100%PTV，60%劑量線覆蓋 CTV，70%劑量線覆蓋 GTV 的 90%以

17、上，PTV 的處方劑量 35Gy/次，5 次/周，PTV 的總劑量為 4551Gy/1017 次，CTV-GTV 的劑量逐漸遞增。采用這種方式多數(shù)患者可以耐受，肝功能損傷較小，局部有效率達(dá) 89.5%。 小靶區(qū)（直徑小于3cm），一般選擇70%90%劑量線，單次周邊劑量512Gy，總劑量3645Gy。中等靶區(qū)（直徑35cm），選擇60%70%劑量線，單次周邊劑量58Gy，總劑量4045Gy，較大靶區(qū)（大于5cm），選擇50%60%劑量線，單次周邊劑量36Gy，總劑量3642Gy。每日或隔日治療一次。,X刀劑量及不同分割模式,常用的處方劑量為每次劑量610Gy，總量1830Gy。每次間隔13天，

18、一般治療3次左右 腫瘤影像學(xué)顯示腫瘤最大直徑小于2cm者，8Gy/次3次；36cm者，56Gy/次6次，總量2436Gy，80%的等劑量線包括100%的靶區(qū) 有的作者采用周邊劑量為每次照射3.967.0Gy，每日1次，每周5次，共58次 單次劑量48Gy，總量為3654Gy，69次，1020天為1個(gè)療程 總量4863 Gy，分69 次治療，療程在1218 天內(nèi)完成 ，總量3048Gy，分58次照射，時(shí)間在1016天 ；也有采用常規(guī)分割2Gy/30次者,肝臟放療,放療后組織學(xué)改變 GTV、CTV、PTV 不同分割方式爭(zhēng)論 劑量限制器官 Stereotactic Radiotherapy（SRT）

19、 Proton radiotherapy RT+TACE 療效評(píng)價(jià),Treatment plan for proton radiotherapy with a total dose of 84 GyE in 20 fractions. A: Isodose curves demonstrate 100% of the prescribed dose at the center and decreasing by 10% of the dose from the inside out; B: Dose-volume histogram of the target volume and the i

20、ntestine shows that the tumor is entirely irradiated by almost 100% of the prescribed dose, and the intestine is hardly irradiated.,Two years after the proton radiotherapy abdominal CT reveals distinct shrinkage of the tumor (asterisk). Arrowheads indicate the gastrointestinal tract (A) along with r

21、educed serum levels of the tumor marker, PIVKAII (protein induced by vitamin K absence II) (B).,質(zhì)子放療治療肝癌162例（TACE/PEI） 5年生存率23.5%，單個(gè)腫瘤肝功能好53.5% Chiba et al. Clin Cancer Res 2005,質(zhì)子放療治療肝癌30例（單個(gè)腫瘤，中位4.5cm） 2年生存率66% Kawashima et al. J Clin Oncol 2005,局部放療治療肝癌59例 客觀有效率66%,2年生存率27.4% Park et al. Int J Ra

22、diat Oncol Biol Phys 2005,由于精確定位，放療已帶有局部治療的性質(zhì) 放療對(duì)門(mén)靜脈癌栓治療有效,質(zhì)子放療治療對(duì)門(mén)靜脈癌栓有效 Hata et al. Cancer 2005,三維適形放療對(duì)門(mén)靜脈癌栓有效 客觀有效46，劑量58 Gy Kim et al. Cancer 2005,肝臟放療,放療后組織學(xué)改變 GTV、CTV、PTV 不同分割方式爭(zhēng)論 劑量限制器官 Stereotactic Radiotherapy（SRT） Proton radiotherapy RT+TACE 療效評(píng)價(jià),RT+TACE+Sorafinib program,Illustration of a

23、n exemplary patient treated with TACE plus radiotherapy (54 Gy) for locally advanced HCC. CT scan images are shown for preTACE (A), postTACE (B), postradiotherapy (C), and postresection (D). Note tumor regression as well as compensating hypertrophy of uninvolved liver. No tumor cells were found in s

24、urgical specimen. HCC, Hepatocellular carcinoma; TACE, transarterial chemoembolization.,Illustration of an exemplary patient treated with concurrent radiotherapy (45 Gy) and intraarterial chemotherapy for locally advanced HCC accompanied with portal vein tumor thrombosis. CT scan images of pretreatm

25、ent (A) and posttreatment (B) are shown. Tumor regression in the primary and portal vein is noted, followed by curative surgical resection (C). HCC, Hepatocellular carcinoma.,肝臟放療,放療后組織學(xué)改變 GTV、CTV、PTV 不同分割方式爭(zhēng)論 劑量限制器官 Stereotactic Radiotherapy（SRT） Proton radiotherapy RT+TACE 療效評(píng)價(jià),局限于肝內(nèi)的HCC療效與生存情況,肝細(xì)胞癌伴癌栓放療有效與生存情況,肝細(xì)胞癌伴淋巴轉(zhuǎn)移放療有效與生存情況,解剖與生理 臨床