乳腺癌改良根治術(shù)

1、.,乳腺手術(shù)的護(hù)理配合 乳腺 癌改良根治術(shù),.,1、應(yīng)用解剖 2、疾病概述 3、簡要手術(shù)步驟 4、巡回護(hù)士配合要點(diǎn) 5、器械護(hù)士配合要點(diǎn) 6、小結(jié),.,解剖,乳腺由15-20個腺葉構(gòu)成，每個腺葉又分為多個小葉。小葉是分泌乳汁的地方，集中了分泌乳汁的腺房，產(chǎn)生的乳汁通過輸乳管運(yùn)出。腺葉和輸乳管一起組成乳腺腺體 。,.,乳腺淋巴回流,乳腺淋巴輸出：75%淋巴液-鎖骨下淋巴結(jié)-鎖骨上淋巴結(jié)。不封乳房內(nèi)側(cè)淋巴液-胸骨旁淋巴結(jié)（1、2、3肋間） 腋區(qū)淋巴結(jié)以胸小肌為界限，分為腋下組（胸小肌外側(cè)組）、腋中組（胸小肌后組）、腋上組（鎖骨下組）,.,疾病概述,乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤。 病因未明，可能有關(guān)的

2、病因包括：雌酮、雌二醇、月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕、初次足月產(chǎn)的年齡、乳腺良性病因（乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生）、營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食、遺傳因素、環(huán)境因素等。,.,乳房觸診,乳房上界為第2肋間，乳頭平第4肋間，下界為第6肋間，內(nèi)界為胸骨緣，外界為腋前線。 先健側(cè)后患側(cè) 左乳由外上象限開始順時針方向，最后觸診乳頭 右乳由外上象限開始逆時針方向，最后觸診乳頭,.,病理類型,非浸潤性癌 早期浸潤性癌 浸潤性特殊癌（分化程度高，預(yù)后好） 浸潤性非特殊癌（最常見，占80%，預(yù)后差） 其他罕見癌,.,轉(zhuǎn)移途徑,局部擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移，主要傳播途徑 1.癌細(xì)胞-同側(cè)腋窩淋巴結(jié)-鎖骨下淋巴結(jié)- 鎖

3、骨上淋巴結(jié)-胸導(dǎo)管淋巴結(jié)-靜脈血流 2.乳腺內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)癌細(xì)胞-胸骨旁淋巴結(jié)-胸導(dǎo)管淋巴結(jié)-靜脈血流 血運(yùn)轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移到肺、骨、肝 椎旁靜脈系統(tǒng),.,腫塊常位于外上象限其次在乳頭 乳暈和內(nèi)上象限,乳頭內(nèi)陷或回縮,桔皮樣變,酒窩征,.,鎧甲胸,.,乳腺癌常見手術(shù)方式,*乳腺癌根治術(shù)（Halsted手術(shù)） *乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)（Urban手術(shù)） *乳腺癌改良仿根治術(shù)（Patey手術(shù)） *單純?nèi)榉壳谐g(shù) *保乳術(shù),.,切除范圍,乳腺癌根治手術(shù)：整個乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)；清掃腋上中下組淋巴結(jié) 乳腺癌擴(kuò)大根治Urban手術(shù)：Halsted手術(shù)+2、3、4肋軟骨及胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍淋

4、巴結(jié)；清掃腋上中下組淋巴結(jié)+胸骨旁淋巴結(jié) 乳腺癌改良仿根治Patey手術(shù)：與Halsted手術(shù)比較，保留了胸大肌或同時保留胸大小?。磺鍜咭钢邢陆M淋巴結(jié) 單純?nèi)榉壳谐簾o淋巴清掃，適用于原位癌、微小癌、年老體弱不宜根治者 保乳：完整腫塊切除+腋淋巴結(jié)清掃,.,手術(shù)步驟,手術(shù)用物準(zhǔn)備：中敷包、中方單、手術(shù)衣、乳冰包、乳器包、1#慕絲線、4#慕絲線、必要時備7#慕絲線、乳器針2包、23號刀片2個、電刀、吸引器、紗布3包、10ml注射器、負(fù)壓球、燈把。 備4-0可吸收、組織膠水,.,體位：平臥位，患側(cè)墊一小方墊,.,切口,上方畫鎖骨，下方畫肋弓 背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米,.,體位,.,消毒范

5、圍,上過頸部上及上臂 下過臍水平 前至對側(cè)鎖骨中線 后至腋后線,.,鋪單,上頭架和托盤, 患側(cè)手臂和腋下鋪一個小方單， 切口周圍鋪四塊治療巾， 兩個中方單鋪在切口下方， 一個中方單雙折鋪在切口上方， 最后鋪洞巾,.,麻醉,取冰凍標(biāo)本時用局麻，鹽酸利多卡因（5ml，0.1g）必要時加腎上腺素 0.75%利多卡因：4支利多+40ml水 0.5%利多卡因：4支利多+60ml水 根治切除時用全麻,.,體表局部麻醉 和乳房后間隙 阻滯麻醉 勿刺入胸腔,.,乳房包塊活檢,.,取冰凍標(biāo)本后注意事項,取下的標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師、器護(hù)、巡回核對無誤后，器械護(hù)士將標(biāo)本交給巡回護(hù)士，巡回護(hù)士填寫危急值登記本，交由專職人員

6、立即送檢. 所有用于切標(biāo)本的器械均需要更換或者用滅菌注射用水浸泡至少20min。刀片和縫針全部換新。 清點(diǎn)紗布，等待冰凍結(jié)果過程中用紗布覆蓋切口處. 結(jié)果為惡性腫瘤，做根治術(shù)的準(zhǔn)備。,.,沿切口切開皮膚 電刀切除乳腺組織,.,游離皮瓣 清除肌間、腋窩淋 巴結(jié)組織及脂肪,.,上：胸大肌-三角肌間溝。頭靜脈要保護(hù)。 外：背闊肌前緣胖人容易靠外，瘦人容易靠內(nèi)。 下：肋弓是標(biāo)志，但不是邊界。乳房下內(nèi)側(cè)部的淋巴管，向下達(dá)胸骨劍突處，經(jīng)腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。 腋窩：有不少人清掃腋窩會掃到上臂。,游離皮瓣中的解剖標(biāo)志,.,切除乳腺組織,切除乳腺自下內(nèi)開始向上外將乳腺連同其深面的胸大

7、肌筋膜一并分離，直至胸大肌外緣下。,.,清掃胸肌淋巴結(jié),將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內(nèi)牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織，將其全部清除。,.,清掃腋窩淋巴結(jié),將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露。 從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除。,.,沖洗切口，負(fù)壓引流,用500ml滅菌注射用水2瓶沖洗 沖洗水的溫度最佳為3543度 引流管穿刺部位再次用酒精消毒 引流管用皮針4#線固定,.,.,縫合和包扎,檢查切口情況，無出血后即進(jìn)行縫合 縫合前要注意紗布的

8、清點(diǎn) 加壓包扎切口,.,注意事項,備好鉗頭線 鉗1和鉗4 提前剪好負(fù)壓球的引流管,備好皮針4#線 點(diǎn)清楚紗布、刀片、針、器械 注意無瘤原則 注意標(biāo)本的留取,.,介紹手術(shù)室環(huán)境 做好患者心理護(hù)理 評估病情及皮膚情況 制定個性化的護(hù)理措施,巡回護(hù)士配合要點(diǎn),1、術(shù)前訪視,.,2、術(shù)中 時刻注意手術(shù)進(jìn)展，及時提供手術(shù)所需物品和要求 注意觀察患者生命體征變化 留意臺上取下的標(biāo)本，和手術(shù)醫(yī)師及器械護(hù)士做好核對，及時固定,.,做好核對工作 加強(qiáng)皮膚、眼睛、臂叢神經(jīng)的保護(hù) 使用電刀注意防止熱損傷 術(shù)中保溫和等待冰凍結(jié)果時患者心理護(hù)理,3、安全管理,.,4、術(shù)后 留意患者反映 保護(hù)患者安全 與病房護(hù)士做好交接

9、 做好術(shù)后回訪,.,備齊用物清點(diǎn)規(guī)范 熟悉手術(shù)步驟密切配合,器械護(hù)士配合要點(diǎn),., 無菌技術(shù) 無瘤技術(shù) 劃分瘤區(qū)與非瘤區(qū) 手套、刀片、器械等及時更換,器械護(hù)士配合要點(diǎn),.,術(shù)中操作準(zhǔn)確、輕柔。 手術(shù)需長時間使用電刀分離皮瓣，應(yīng)及時清理刀頭焦痂，保證電流有效傳導(dǎo)。 術(shù)中冰凍標(biāo)本不可固定，及時送檢。,器械護(hù)士配合要點(diǎn),.,大夫喜好,乳腺一科 李現(xiàn)橋主任 1、無論手術(shù)大小都用組織膠水 2、電刀用吸煙電刀 3、根治術(shù)縫合要減張，所以要做紗布塊 4、引流球用普通的，引流球切口的敷料用敷貼,.,大夫喜好,乳腺一科 呂志輝主任 1、組織膠水和可吸收線根據(jù)病人要求使用 2、可吸收線不換針 3、不愛用吸煙電刀 4、縫合的時候，深部