調(diào)查問卷格式示例

1、問卷編號(hào)_重慶消費(fèi)者意見訪問（攔截）被訪者姓名：_被訪者詳細(xì)地址：_聯(lián)系電話：_ (家) _（辦公室） _(手機(jī))訪問日期：_月_日訪問開始時(shí)間：_ 訪問結(jié)束時(shí)間：_ 訪問長(zhǎng)度：_分鐘訪問員承諾：我清楚本人的訪問質(zhì)量對(duì)研究結(jié)果的影響，保證遵循訪問程序的約束。我保證本問卷所填各項(xiàng)內(nèi)容都是真實(shí)情況的記錄，絕無欺騙行為；若發(fā)現(xiàn)一份問卷有假，本人同意將本人訪問的所有問卷作廢。訪問員簽名： 您好！我是消費(fèi)市場(chǎng)研究的訪問員，我們正在進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)重慶消費(fèi)者的消費(fèi)意向研究，您的看法對(duì)我們的研究非常重要。我們將會(huì)對(duì)您提供的意見和資料嚴(yán)格保密。我們想采訪的是18歲-65歲之間的人，希望得到您的合作！謝謝！甑別問卷

2、：S1 請(qǐng)問您是本地居民嗎？是.1 不是.2 （終止訪問）S2 請(qǐng)問您的年齡是否在1865歲之間？ 是.1 不是 2 （終止訪問）S3 在過去的六個(gè)月里，您有沒有接受過市場(chǎng)調(diào)查人員的訪問？有.1 （終止訪問） 沒有.2主體問卷：1.請(qǐng)問您和您的家庭平時(shí)購(gòu)買下列商品時(shí)，最經(jīng)常去的購(gòu)物場(chǎng)所是：（每列可以選擇1個(gè)或者2個(gè)合適的選項(xiàng)）（1）食品生鮮類（2）洗滌用品（3）化妝護(hù)膚用品（4）服裝鞋帽（5）珠寶飾品類（6）體育用品（7）圖書音像制品（8）家電電 子（9）家具（10）其它大賣場(chǎng)1111111111超級(jí)市場(chǎng)2222222222便利雜貨店3333333333百貨購(gòu)物中心4444444444小商品市

3、場(chǎng)5555555555專業(yè)性賣場(chǎng)6666666666其它請(qǐng)注明77777777772請(qǐng)問您和您的家庭分別去這些購(gòu)物場(chǎng)所的頻率是：（請(qǐng)?jiān)诿苛兄羞x出合適的一項(xiàng)）（1）大賣場(chǎng)（2）超級(jí)市場(chǎng)（3）便利雜貨店（4）百貨購(gòu)物中心（5）小商品市場(chǎng)（6）專業(yè)性賣場(chǎng)（7）其它請(qǐng)注明1次/天或更多111111146次/周222222223次/周33333331次/周444444423次/月55555551次/月6666666從不光顧77777773請(qǐng)問您和您的家庭每次去以下這些購(gòu)物場(chǎng)所的平均花費(fèi)是_元？（請(qǐng)?jiān)诿苛兄羞x出合適的一項(xiàng)）（1）大賣場(chǎng)（2）超級(jí)市場(chǎng)（3）便利雜貨店（4）百貨購(gòu)物中心（5）小商品市場(chǎng)（6）專

4、業(yè)性賣場(chǎng)（7）其它請(qǐng)注明20元以下11111112050元222222250100元3333333100200元4444444200500元55555555001000元666666610005000元77777775000元以上88888884.請(qǐng)問您和您的家庭在選擇購(gòu)物場(chǎng)所時(shí)，最?？紤]的因素有哪些？首先：_；其次：_；再次：_商圈知名度 交通便捷性 商品價(jià)格 購(gòu)物環(huán)境 商場(chǎng)專業(yè)性 是否一站式購(gòu)物 其它_ 5請(qǐng)問您經(jīng)常會(huì)與誰一起去購(gòu)物？ （1）去大賣場(chǎng)、超市、便利店：_ 獨(dú)自一人 與妻子/丈夫 與孩子 與父母 與朋友 與其它人（2）去百貨店、購(gòu)物中心、小商品市場(chǎng)、專業(yè)性賣場(chǎng)：_ 獨(dú)自一人 與

5、妻子/丈夫 與孩子 與父母 與朋友 與其它人6.請(qǐng)問您和您的家庭在購(gòu)物時(shí)平均每次一般會(huì)花多長(zhǎng)時(shí)間_30分鐘以內(nèi) 30分鐘60分鐘 60120分鐘 120分鐘以上7.在下列重慶市主城區(qū)商業(yè)中心中，您和您的家庭最常去的一處是：_ 解放碑 沙坪壩 觀音橋 南坪8.請(qǐng)問您和您的家庭是否經(jīng)常在外地購(gòu)物？_從來不到外地購(gòu)物 偶爾去一次 平均十多天去一次 平均一個(gè)月去一次平均兩三個(gè)月去一次9.請(qǐng)問您和您的家庭在外出購(gòu)物時(shí)，最經(jīng)常用哪種交通工具：_公交車 出租車 自駕車 摩托車 自行車 步行10.請(qǐng)問您和您的家庭在外出購(gòu)物時(shí)，路上交通時(shí)間為_時(shí)可以接受？15分鐘以內(nèi) 1530分鐘 3060分鐘 60分鐘以上1

6、1.請(qǐng)問您認(rèn)為在購(gòu)物中心內(nèi)應(yīng)有哪些店鋪？(1)_ (2)_ (3)_ (4)_（5）_超市 男女裝專賣店、童裝店、鞋店 家具、家電專營(yíng) 書店、音像店 KTV 珠寶店 眼鏡、鐘表、禮品店 證券公司 快餐 藥店 游樂場(chǎng) 咖啡廳、茶餐廳 電信服務(wù)廳 健身房 影劇院 美容美發(fā) 其它12. 請(qǐng)問您和您的家庭業(yè)余時(shí)間經(jīng)常參與哪些休閑娛樂活動(dòng)？請(qǐng)選出您最經(jīng)常參加的3種：(1)_ (2)_ (3)_聚餐 健身 KTV、跳舞 看電影 美容 逛書店 看展覽、演出 參與社團(tuán)活動(dòng) 參加培訓(xùn) 旅行、郊游 其它_13. 請(qǐng)問您和您的家庭每個(gè)月用于休閑娛樂的消費(fèi)大約是多少_200元以下 200500元 500700元 70

7、01000元 1000元以上14. 請(qǐng)問您和您的家庭在外就餐時(shí)，去的最多的地方是_中餐飯館、餐廳 西餐廳 西式快餐 中式快餐 高檔酒樓 15.請(qǐng)問您和您的家庭每個(gè)月用于在外就餐的消費(fèi)大約多少？_200元以下 200500元 500700元 7001000元 1000元以上16.請(qǐng)問您全家去年總消費(fèi)額是多少（包括購(gòu)物、娛樂、餐飲等）_2萬以下 25萬 58萬 810萬 10萬以上17.您經(jīng)常通過何種方式來獲得購(gòu)物信息？（不超過3種）信息獲取途徑如選擇1、2、3請(qǐng)注明具體的名稱報(bào)紙1電視2廣播3宣傳車4車廂廣告5朋友告知6其它718.您對(duì)商圈的整體印象如何？_ 很好商業(yè)氛圍濃厚、商業(yè)結(jié)構(gòu)合理、消費(fèi)

8、水平高、發(fā)展前景很好 較好有一定商業(yè)氛圍、商業(yè)結(jié)構(gòu)基本平衡、有一定發(fā)展前景 一般區(qū)域性商業(yè)中心，無法與解放碑相比 較差商業(yè)氛圍較差，商業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，消費(fèi)力水平有限 很差沒有商業(yè)氛圍，沒有發(fā)展前景19就目前商圈現(xiàn)有的商業(yè)配套而言，能否滿足您的日常生活購(gòu)物需要？ 足夠滿足日常生活所有需要 可以滿足日常生活大多數(shù)需要 可以保證日常生活一般需要 無法滿足日常生活大多數(shù)需要 無法保證日常生活基本需要20.您認(rèn)為近階段商圈最應(yīng)增加的商業(yè)形態(tài)是？首先：_ 其次：_ 再次：_ 大賣場(chǎng) 大型百貨/購(gòu)物中心 專業(yè)性賣場(chǎng) 大型批發(fā)市場(chǎng) 知名連鎖飯店/酒店 專業(yè)健身、休閑、娛樂中心 其它_21.請(qǐng)說出您喜歡的地區(qū)的三

9、家店名您最喜歡的商店/超市: 1._ 2._ 3._您最喜歡的餐廳飯店： 1._ 2._ 3._您最喜歡的休閑娛樂場(chǎng)所：1._ 2._ 3._22.如果在步行街附近成立大型購(gòu)物中心，您和您的家庭會(huì)光顧嗎？ 如果不會(huì)，請(qǐng)告訴我為什幺？ 光顧概率原因一定會(huì)1可能會(huì)2不知道3可能不會(huì)4一定不會(huì)523請(qǐng)問您對(duì)該地區(qū)成立大型購(gòu)物中心后的購(gòu)物環(huán)境、營(yíng)業(yè)時(shí)間、服務(wù)及其它方面有何建議和意見？_24.在過去半年里，您大約每天花多長(zhǎng)時(shí)間收看電視節(jié)目呢？（單選）大約半小時(shí)或以下-1大約1小時(shí)-2大約1個(gè)半小時(shí)-3大約2小時(shí)-4大約2個(gè)半小時(shí)-5大約3小時(shí)-6大約3個(gè)半小時(shí)-7大約4個(gè)小時(shí)-8大約5小時(shí)-9大約6小時(shí)

10、-10大約7小時(shí)-11大約8個(gè)小時(shí)或以上-12記不清-1325.請(qǐng)問，您經(jīng)常收看哪些類型的電視節(jié)目呢？追問還有嗎？還有呢？（多選）新聞（國(guó)際）-1經(jīng)濟(jì)報(bào)道- 13新聞（國(guó)內(nèi)）-2綜藝節(jié)目（歌舞、晚會(huì)）-14熱點(diǎn)追蹤報(bào)道-3戲劇/戲曲-15連續(xù)劇 （內(nèi)地）-4專題片/記錄片-16 （港臺(tái)）- 5社教/科技節(jié)目-17 （外國(guó)）-6天氣預(yù)報(bào)-18電影（內(nèi)地）- 7醫(yī)療保健-19 （港臺(tái)）-8風(fēng)景民俗-20 （外國(guó)）-9旅游休閑-21音樂節(jié)目/MTV-10電視購(gòu)物-22體育節(jié)目-11廣告-23卡通片/少兒節(jié)目-12電視征婚-2426.請(qǐng)問，您最喜歡看哪個(gè)電視臺(tái)的節(jié)目？（請(qǐng)回答一個(gè)）（如回答沒有收看，則

11、跳問27） 27a.請(qǐng)問您最喜歡聽哪個(gè)電臺(tái)的節(jié)目？（請(qǐng)回答一個(gè)）（如回答沒有收聽，則跳問28） 27b.請(qǐng)問您最喜歡聽哪一類的廣播節(jié)目？（單選）新聞-1音樂-2文藝-3談話-4信息-5科普-6其它-728a.請(qǐng)問您最?？吹膱?bào)紙是哪一種？（請(qǐng)回答一個(gè)）（如回答不看報(bào)，則跳問29） 28b.請(qǐng)問您最主要看什幺版面？（單選）國(guó)際新聞-1國(guó)內(nèi)新聞-2經(jīng)濟(jì)報(bào)道-3軍事/國(guó)防-4體育報(bào)道-5社會(huì)新聞-6科技教育-7天氣預(yù)報(bào)-8股市/金融-9影視娛樂休閑-10文學(xué)藝術(shù)-11電視/廣播節(jié)目預(yù)告-12行業(yè)信息-13養(yǎng)生與保健-14家庭與生活-1528c.您在閱讀報(bào)紙時(shí)，通常會(huì)不會(huì)看整版的廣告或夾報(bào)廣告？是否29

12、a在過去半年里，您是否使用過互聯(lián)網(wǎng)？是-1否-2 跳問至3029b.您平均每周用于上網(wǎng)的時(shí)間有多少呢？2小時(shí)以下-12-5小時(shí)-25-10小時(shí)-310-15小時(shí)-415-20小時(shí)-520小時(shí)或以上-629c.您在互聯(lián)網(wǎng)上,主要從事下列哪些活動(dòng)呢?收發(fā)E-mail-1閱讀新聞-2查詢各類信息-3使用BBS電子公告欄-4網(wǎng)上聊天/交友-5網(wǎng)上游戲/娛樂-6網(wǎng)上尋呼機(jī)-7參與線教育或培訓(xùn)-8制作個(gè)人主頁空間-9軟件上傳或下載-10網(wǎng)上購(gòu)物或商務(wù)服務(wù)-11網(wǎng)絡(luò)電話-12其它 -1330.在所有媒體中，對(duì)您影響最大的媒體是 ？31.這家媒體是哪家（電視臺(tái)、雜志、報(bào)紙、廣播電臺(tái)、其它媒體）？ 32.在所有媒體中，您接觸最頻繁的媒體是 ？33.這家媒體是哪家（電視臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、廣播電臺(tái)、其它媒體）？30313233電視臺(tái)網(wǎng)絡(luò)報(bào)紙廣播電臺(tái)其它媒體最后，想問一些有關(guān)您個(gè)人的情況，這只是為了分類和數(shù)據(jù)分析之用，我們會(huì)將您的情況嚴(yán)格保密。請(qǐng)您放心填寫！1.請(qǐng)問您的性別_ 男 女2.請(qǐng)問您的年齡_ 1825歲 2630歲 3135歲 3640歲4145歲 4650歲 5155歲 5660歲 6165歲3.請(qǐng)問您的學(xué)歷是_ 初中及以下 高中 中專、高職 大專 本科及以