腎臟替代治療.ppt

1、腎臟替代治療,四外科 伍愛儀,1,腎臟的生理功能包括,排泄功能及內(nèi)分泌功能。 腎臟的排泄功能就是通過生成尿液達(dá)到排泄代謝廢物及外源性毒物；調(diào)控和保持內(nèi)環(huán)境理化因素相對穩(wěn)定。,2,腎臟替代治療:（renal replacement therapy RRT）,腎透析 : 腹膜透析及血液透析 腎臟移植,3,腹膜透析中的幾個相關(guān)問題,腹膜透析（peritoneal dialysis PD） : 是利用腹膜的半透膜特性，通過在腹腔內(nèi)不斷更換透析液，在腹膜血管內(nèi)血漿與腹透液成分之間建立一定的濃度和滲透梯度,依賴透析彌散和超濾的作用，達(dá)到血液凈化的目的。,4,腹膜透析的適應(yīng)癥,腎臟內(nèi)科：ARF、CRF 內(nèi)科

2、：嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈣），藥物難以糾正的代謝性酸中毒，充血性心力衰竭，體內(nèi)代謝紊亂高尿酸、肝昏迷等。 外科：急性壞死性胰腺炎、急性彌漫性腹膜炎、燒傷毒血癥 其他：腫瘤局部化療、腹腔內(nèi)化療，精神科精神分裂癥，皮膚科牛皮癬。,5,腹膜透析的相對禁忌癥,腹壁廣泛性感染及腹腔內(nèi)廣泛粘連； 腹部手術(shù)后2-3天； 腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠、疝氣、子宮脫垂、膈疝； 嚴(yán)重肺部感染，腹壓增加，呼吸困難； 嚴(yán)重休克。,6,透析管及其插植方法,透析管：Tenckhoff管至今仍被認(rèn)為是最佳的透析管。雙滌綸套可避免漏液，防止感染，保持透析管通暢。滅菌裝置、O型管組、雙袋透析的發(fā)展，使感染的發(fā)生率進(jìn)一步降低。透析管相

3、容性改善，減少和避免了植管后透析管移位。 插植方法：臍下3cm腹正中、正中線旁、麥?zhǔn)锨锌?。荷包縫合腹膜，將透析管放入膀胱（子宮）直腸窩。皮下隧道引出透析管。,7,8,Tungsten Self Locating Catheter,9,Tunnel - Obliquely upward,10,透 析 液,電解質(zhì)的成分和濃度要與正常血漿相似。目前的透析液多為無鉀透析液，以葡萄糖的濃度調(diào)整滲透壓。 透析液的研究進(jìn)展注重于易調(diào)整的透析液濃度，增加透析液的營養(yǎng)，減少對腹膜的刺激及減少葡萄糖引起的高血糖、高血脂、心血管并發(fā)癥等。如：多聚糖、白蛋白等。,11,透 析 方 式,間歇性腹膜透析（IPD） 持續(xù)性

4、非臥床的腹膜透析（CAPD） 持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析（CCPD） 其他：夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、潮式腹膜透析（TPD）、夜間潮式腹膜透析（NTPD）、間歇型全日腹膜透析（IWPD）等。,12,間歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）,適應(yīng)癥：植管后1-14天；急性腎功能衰竭；高鉀、高鈉、水過多等需要迅速清除小分子物質(zhì)的情況下；肺、腦水腫；中毒。 方法：每天8-10次，1小時/次，即：入液15分鐘留腹30分鐘出液15分鐘，注入500ml透析液封管。,13,持續(xù)性非臥床的腹膜透析（continuous ambulatory peritonea

5、l dialysis CAPD）,適應(yīng)癥：無高分解狀態(tài)下的尿毒癥替代治療。 方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹4-6小時。每天透析液總量8000ml-10000ml。,14,充分透析的指標(biāo),一般狀態(tài)、營養(yǎng)良好，體力恢復(fù)，無不適感覺，有生活和工作能力。 無水、電解質(zhì)和酸鹼平衡的明顯改變。 血壓正常（使用或不使用降壓藥）。 無尿毒癥的周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。 尿素清除指數(shù)（KT/V1.7）增高，提高生存率,15,停透的指標(biāo),ARF：1、原發(fā)病灶祛除或控制。2、多尿期開始3天以上。3、病人無高分解代謝。試停透3天尿素氮、肌酐、鉀離子不升高。 CRF：1、祛除了可逆因素或控制了原發(fā)病的活動。2

6、、尿量1000ml/天。3、試停透1周，非透析治療血鉀、鈉、血壓、尿素氮、肌酐、體重穩(wěn)定，無尿毒癥癥狀（留管觀察36個月）。Ccr5ml/min。,16,腹膜透析的常見并發(fā)癥,腹膜炎：感染性、化學(xué)性、硬化性 與透析管有關(guān)的并發(fā)癥 與透析液有關(guān)的并發(fā)癥 心血管并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥 超濾失敗,17,細(xì)菌性腹膜炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腹膜炎的癥狀和體征。 透析液混濁，WBC100個/mm3,N75%. 細(xì)菌培養(yǎng)陽性； 2項(xiàng)即可確診，WBC500個/mm3，可以無培養(yǎng)。,18,細(xì)菌性腹膜炎,處理： 立即留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)：留取標(biāo)本送常規(guī)和培養(yǎng)。 CAPD改為IPD。不提倡透析液沖洗腹腔。 減少高滲透析液使用。

7、局部使用抗生素，中毒明顯時要全身用藥。 加肝素4mg/L，防堵管及粘連。 對癥：腹痛可用阿托品、顱痛定，也可以腹腔內(nèi)留200300 ml透析液，然后再注入利多卡因0.20.3，轉(zhuǎn)動體位，半小時后再開始透析。,19,血液透析的幾個相關(guān)問題,HD的適應(yīng)癥與相對禁忌癥 HD中的并發(fā)癥及其防治 其他血液凈化療法,20,血液透析（hemodialysis HD）,根據(jù)多南氏平衡原理：溶質(zhì)在半透膜的兩側(cè)濃度不等時，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)，如果分子量較小，可通過半透膜向低濃度一側(cè)移動。透析器中擁有半透膜，當(dāng)血液與透析液在兩側(cè)對流時，可排除體內(nèi)的毒素和過高的鉀，補(bǔ)充鹼基和鈣等，血液中的蛋白質(zhì)和細(xì)胞為大分子，不通過透

8、析膜而丟失。 通過增加透析液側(cè)的負(fù)壓和血液側(cè)的正壓，液體在壓力梯度作用下通過半透膜，從血漿到透析液中，達(dá)到排除體內(nèi)多余水分的目的,21,22,23,24,25,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥：同PD。 相對禁忌癥：休克或低血壓；嚴(yán)重感染；嚴(yán)重貧血、出血；嚴(yán)重心臟并發(fā)癥如：心肌病有明顯心臟擴(kuò)大、心功能不全以及嚴(yán)重心律失常；腦血管意外如：腦出血；未控制的嚴(yán)重糖尿病；大手術(shù)3天以內(nèi)；精神病或不合作者；晚期癌腫；極度惡液質(zhì)。,26,透析方式,12小時/周 （4小時/次，3次/周）,27,2020/10/16,28,并發(fā)癥及其防治,透析療法的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥：血壓改變、心律失常、失衡綜合征、急性溶血、意識障礙、首次使

9、用綜合征、透析性骨營養(yǎng)不良癥等 透析液方面的合并癥：硬水綜合征、透析液濃度、溫度及負(fù)壓異常。 技術(shù)合并癥：血路離斷、漏血、電導(dǎo)度報(bào)警、空氣栓塞、動、靜脈壓報(bào)警等。,29,其他血液凈化療法,血液濾過（hemofiltration,HF） 血液灌流（hemoperfusion,HP） 血漿置換（plasma exchange,PE） 免疫吸附（immunoadsorption ,IA） 高效透析（high-efficiency dialysis,HED） 連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）,30,血液濾過（hemofiltrat

10、ion， HF）,以血液濾過機(jī)驅(qū)動，將患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的濾器中，當(dāng)血液通過濾器時，血漿內(nèi)除大部分蛋白質(zhì)、細(xì)胞以外的溶質(zhì)及大量的水分被濾出，再用置換液補(bǔ)充。從而以對流的方式清除了血中代謝廢物及過多的水分。有利于中分子的清除，對心血管功能不穩(wěn)定的病人更佳。,31,血液灌流（hemoperfusion ，HP）,血液借助體外循環(huán)，引入裝有固體吸附劑的容器中，以吸附清除某些內(nèi)源性和外源性的毒物，達(dá)到血液凈化的目的。如搶救急性毒、藥物中毒。,32,血漿置換（plasma exchange ，PE）,將患者的血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，把細(xì)胞成分及所需補(bǔ)

11、充的白蛋白、新鮮血漿及平衡液等輸入體內(nèi)，達(dá)到清除致病物質(zhì)的目的。,33,免疫吸附（immunoadsorption IA）,是指聯(lián)結(jié)抗原（或抗體）基質(zhì)從溶液中吸附并祛除內(nèi)源性或外源性致病因子，凈化血液從而達(dá)到治病的目的。用于重癥免疫性疾病如急進(jìn)性腎炎、重癥狼瘡、腎移植超急性排異及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,34,腎移植中幾個內(nèi)科問題,腎臟移植（renal transplantation，RT）可替代腎臟的排泄及內(nèi)分泌功能，是最理想的腎臟替代治療。 認(rèn)真選擇病人，做好移植前準(zhǔn)備，及時診斷、處理腎移植排斥反應(yīng)和一些內(nèi)科常見并發(fā)癥是提高移植病人和移植腎長期存活率的關(guān)鍵。,35,腎移植受者的選擇,原發(fā)病種類：原

12、發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、遺傳性腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、痛風(fēng)腎、狼瘡性腎炎、紫癜腎等。 年齡：青、壯年為宜。 受者健康狀況：心血管?。幌禎?；感染。,36,RT禁忌癥,惡性腫瘤、頑固性心衰、慢性呼吸衰竭、泌尿系先天性畸形、神經(jīng)源性膀胱、凝血機(jī)制紊亂、慢性難治性感染、活動性結(jié)核、嚴(yán)重肥胖、精神病等患者都不宜做RT。,37,供者選擇,2050歲 無腎臟病及可累及腎臟的疾病 無惡性腫瘤 無傳染病 與受者ABO血型相容、T淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)陰性、抗淋巴細(xì)胞群體反應(yīng)（PRA）陰性、HLA配型,38,移植前受者的準(zhǔn)備,透析：從透析患者中選擇，提供好的術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)移植腎失功時回到透

13、析。 組織配型：親屬供腎、尸體供腎 免疫因素：ABO、淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)10%。Dr抗原、 HLA配型、群體反應(yīng)性抗體 非免疫因素：供腎大、?。荒挲g；藥物腎毒性及冷、熱缺血時間的影響等,39,移植腎排斥反應(yīng)的診斷和治療,排斥是造成RT失敗最主要原 因，約占50%-70%。,40,移植腎排斥反應(yīng)的分類,超急性排斥反應(yīng) 急性加速性排斥反應(yīng) 急性排斥反應(yīng) 慢性排斥反應(yīng),41,超急性排斥反應(yīng),大部分發(fā)生在腎血管接通開放血流后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)，少數(shù)見于移植后48小時內(nèi)，是不可逆反應(yīng)。由于體內(nèi)存在抗HLA抗原細(xì)胞毒抗體有關(guān)。,42,急性加速性排斥反應(yīng),發(fā)生于手術(shù)后25天之間。大部分與體內(nèi)有預(yù)存抗體有關(guān)，來勢

14、兇猛，宜及早處理。預(yù)后與應(yīng)用抗排異藥物的早、晚及劑量有關(guān)。,43,急性排斥反應(yīng),多發(fā)生在移植后5天至30天。 為臨床最常見的排異反應(yīng)，近50尸體腎移植發(fā)生。 及時正確處理，都可以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。,44,慢性排斥反應(yīng),通常開始于移植后3個月。機(jī)制不清楚，免疫與非免疫因素同時參與。應(yīng)預(yù)防在先，一旦發(fā)生治療將十分困難。,45,免疫抑制劑的合理應(yīng)用,同種異體RT獲得成功的關(guān)鍵是應(yīng)用免疫抑制劑預(yù)防和治療排斥反應(yīng)。鑒于RT受者需終身服用免疫抑制藥物，選擇高效、低毒的免疫抑制劑是保證受者順從性，提高移植腎長期存活率及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。,46,常用的免疫抑制劑,潑尼松：強(qiáng)的松和MP。具有抗炎、抑制抗體生成及促進(jìn)

15、細(xì)胞凋亡的作用。其獨(dú)特的效用，目前尚無替代藥物，特別是在早期防治急性排斥反應(yīng)中有較好療效。長期并發(fā)癥：誘發(fā)感染、高血壓、高血糖、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死等。目前國內(nèi)大部分單位一年后強(qiáng)的松均降至10mg/d，激素對超級及慢性排異無效。,47,常用的免疫抑制劑,硫唑嘌呤（Aza）和霉酚酸酯（MMF）：均為抗代謝類免疫抑制劑，但它們的作用機(jī)理明顯不同。Aza競爭性抑制酶反應(yīng)，通過多點(diǎn)作用阻斷嘌呤合成；MMF可逆性、非競爭性地抑制次黃嘌呤核苷酸阻斷鳥嘌呤核苷酸的新合成，阻斷DNA和RNA的合成，Aza有潛在骨髓抑制作用，存在明顯的肝毒性，而MMF對增殖的T、B細(xì)胞高度選擇性抑制，肝臟毒性輕微

16、。因此，有條件以MMF代替Aza更為安全。,48,常用的免疫抑制劑,環(huán)孢素A（CsA）：CsA問世以來，已作為RT術(shù)后最主要的免疫抑制劑。CsA可阻斷T細(xì)胞產(chǎn)生IL2，干擾T淋巴細(xì)胞的活化。它不抑制造血也不影響巨噬細(xì)胞的功能，故有較少的感染發(fā)生率。 其他：FK506（免疫抑制作用為CsA的100倍）、抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、單克隆抗體、雷帕霉素、雷公藤多苷等。,49,腎移植術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥及其處理,感染并發(fā)癥：為RT患者死亡的首位原因 治療原則： 高效抗生素，腎毒性！肝毒性！ 藥物相互作用！如酮康唑提高環(huán)孢素A血濃度，利福平加速環(huán)孢素A的肝臟代謝等。大劑量激素沖擊！長期使用廣譜抗生素！。,50,腎移植術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥及其處理,心血管并發(fā)癥： 50%死于心血管并發(fā)癥。 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 血液系統(tǒng)并發(fā)癥 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 其他：無菌性股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、兒童生長遲緩、糖尿病、腫瘤、神經(jīng)精神并發(fā)癥。,51,結(jié) 束 語,HD、PD能替代腎臟的排泄功能及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸鹼平衡的功能，提倡早期而充分透析。透析不等于腎臟，因?yàn)橥肝霾荒芴娲I臟的內(nèi)分泌功能。延長病人存活期，提高生存質(zhì)量，降低死亡的關(guān)鍵是改善