冠橋修復(fù)知情同意書

1、.冠橋修復(fù)治療知情同意書尊敬的 ：感謝您對我院的信任！為了更好的為您服務(wù)，讓您得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的權(quán)益，請您仔細閱讀并完全理解以下內(nèi)容：一、基本情況姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話： 診療方案： 二、內(nèi) 容1. 冠橋修復(fù)是針對缺失較多牙齒的一種修復(fù)方法；固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。2. 冠橋修復(fù)效果與您的口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等均會影響修復(fù)效果。3. 牙體預(yù)備時，要將相關(guān)牙齒磨除1.5-2mm厚的牙體組織。4. 牙體制備過程中或過后活髓牙可能會引起刺激痛，活髓牙的制備可能會因為牙體的形態(tài)異常（如扭轉(zhuǎn)、唇舌傾、伸長等），需要磨除較多的牙體組織

2、。這樣可能會引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治療，應(yīng)另行支付根管治療費用。5. 牙冠大面積缺損或根管治療后而制作的冠橋，會因自然牙本身脆性過大有橫折的可能性，屆時將要對此患牙作其它治療或拔除。6. 因不同材料生物相容性不同，普通烤瓷、鑄造冠可能會導致牙齦發(fā)黑或過敏紅腫（具體因人而異），需更換貴金屬烤瓷冠或全瓷冠。7. 因金屬烤瓷牙對射線會造成不同程度的干擾（鎳鉻合金和鈷鉻合金瓷牙對射線干擾較大，純鈦、金鈀合金和黃金瓷牙對射線干擾較小，全瓷牙對射線無干擾），因此頭部做放射檢查時可能會需要拆除金屬烤瓷牙。8. 醫(yī)生操作時根據(jù)情況會注射局部麻醉藥物，任何麻醉藥物均有可能出現(xiàn)麻醉效果不佳、唇、頰、臉、舌等

3、不適以及疼痛、水腫、暈厥、過敏等風險。9. 冠橋戴牙后，憑義齒制作公司的質(zhì)?？ūＰ?，在保修期內(nèi)，出現(xiàn)質(zhì)量問題，好牙依將免費精品.給您重新安排制做。10. 石膏模型在運輸過程中有可能損壞，因此需要重新取模型，而導致制做周期延長。11. 任何使用冠橋修復(fù)的顧客，維護良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。12. 吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康，限制冠橋修復(fù)的成功，咀嚼過硬的食物（如砂粒、蠶豆、檳榔、骨頭等）可能會導致崩瓷。在保修范圍內(nèi)，會免費為您重新制做。13. 您如果未能按約復(fù)診，又未提前與醫(yī)生聯(lián)系，我們將視為您主動放棄治療

4、，所收費用將不予退還，因此而導致療效不佳、治療失敗或病情加重等，將由您自行負責。您主動放棄治療后,如需重新啟動治療，費用將重新收取。14. 在治療過程中會建立您的病歷資料，病歷資料會收集您的個人信息還會詳細記錄診療過程和各類檢查，也可能會照相和攝像，所有病歷資料僅為了完整地記錄治療過程和學術(shù)交流，不會用于商業(yè)目的，在任何時候都不會公開您的身份信息。15. 本期治療總費用： 元，詳細如下： 上述內(nèi)容已向我詳細解釋并且解答了我的相關(guān)疑問，我已完全了解治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險；我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的診療方案做出調(diào)整；我愿意遵照醫(yī)囑配合醫(yī)生完成全部治療。 客戶簽名： 醫(yī)生簽名： 監(jiān) 護 人或家屬確認：親緣關(guān)系： 簽訂日期： 年 月 日（注：本知情同意書一式兩份，您和我院