中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理

中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 藥,提 要,鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥抗精神病藥抗驚厥藥和抗癲癇藥鎮(zhèn) 痛 藥,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥,鎮(zhèn)靜藥(sedatives)使中樞神經(jīng)受到輕微抑制，使患者平靜，安寧。催眠藥（hypnotics）使患者思睡。二者無明顯區(qū)別，這類藥物小劑量時(shí)鎮(zhèn)靜；中劑量可引起催眠；大劑量可產(chǎn)生麻醉，驚厥作用。主要包括：巴比妥類，苯二氮卓類,一、苯二氮類,苯并氮雜草類是20世紀(jì)50年代后期發(fā)展起來的具有中樞抑制作用的藥物，其中1， 4-苯二氮草類作用最強(qiáng)，因這類藥物副作用較巴比妥類小，在臨床應(yīng)用上已成為鎮(zhèn)靜、 催眠、抗焦慮的首選藥物，但久用也有成癮性。,地西泮（安定）【藥理作用及臨床應(yīng)用】（1）抗焦慮作用（2）鎮(zhèn)靜催眠用（3）抗驚厥、抗癲癇（4）中樞性肌肉松弛【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】 耐受性和依賴性、戒斷現(xiàn)象，地西泮易通過胎盤和進(jìn)入乳汁，臨產(chǎn)婦和乳母、青光眼應(yīng)禁用。硝西泮（硝基安定） 本藥抗癲癇作用強(qiáng)，有顯著的催眠作用，無明顯后遺效應(yīng)。主要用于各種失眠及癲癇。,地西泮,氟硝西泮（氟硝安定） 為較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠藥，亦有較強(qiáng)的肌肉松弛作用。可用于失眠，催眠作用開始快，可持續(xù)57h。也可用作靜脈麻醉藥。艾司唑侖（舒樂安定） 鎮(zhèn)靜催眠作用比硝西泮強(qiáng) 24 倍，用于焦慮癥、失眠、麻醉前給藥和癲癇。氟西泮（氟安定） 口服吸收快，其體內(nèi)活性代謝物消除慢。催眠起效快、維持時(shí)間長，主要用于失眠。三 唑 侖 口服吸收迅速，達(dá)峰時(shí)間短。半衰期短，消除快，作用較地西泮強(qiáng)，鎮(zhèn)靜催眠作用尤為顯著，主要用于失眠癥。,二、巴比妥類,巴比妥類藥物因結(jié)構(gòu)不同，其作用時(shí)間的長短，維持時(shí)間的久暫也不相同。一般將巴比妥類藥物分為長效、中效、短效和超短效四類（表3-1）。,藥理作用巴比妥類隨劑量增加對中樞抑制的程度逐漸加深，小劑量鎮(zhèn)靜，增加劑量可催眠，較大劑量可抗驚厥甚至麻醉硫噴妥鈉可做靜脈麻醉、誘導(dǎo)麻醉或基礎(chǔ)麻醉。苯巴比妥常用于麻醉前給藥。苯巴比妥有特異的抗癲癇作用。巴比妥類引起的睡眠，是使快波睡眠時(shí)相明顯縮短，可減少做夢的機(jī)會，但久用停藥可出現(xiàn)明顯延長快波睡眠，出現(xiàn)多夢。,不良反應(yīng)及應(yīng)用注意（1）一般不良反應(yīng)為頭暈、困倦、精神不振等后遺效應(yīng)，長效類最易產(chǎn)生。（2）長期使用可產(chǎn)生耐受性，長效類苯巴比妥是肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速了自身的代謝，使藥效減低。（3）長期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴性，成癮后突然停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀，包括不安、震顫、精神失常及癲癇發(fā)作。（4）急性中毒（中毒量巴比妥）可表現(xiàn)為昏迷，反射減弱，嚴(yán)重者呼吸高度抑制，血壓下降，甚至休克，腎功能衰竭。最后病人可死于呼吸麻痹。搶救措施除洗胃，減少繼續(xù)吸收外，主要維持呼吸和循環(huán)功能。應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，加強(qiáng)利尿可促進(jìn)藥物排除，這對長效類巴比妥最有效。,第二節(jié)、抗精神病藥,抗精神病藥：又稱強(qiáng)安定藥或神經(jīng)阻滯劑，是一類用于治療精神分裂癥及其它精神病性精神障礙的藥物。在通常的治療劑量并不影響患者的智力和意識，卻能有效地控制患者的精神運(yùn)動興奮、幻覺、妄想、敵對情緒、思維障礙和異常行為等精神癥狀。分類： 一、按藥理作用的分類(一)典型抗精神病藥物又稱傳統(tǒng)抗精神病藥物,或稱多巴胺受體阻滯劑。其主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2 受體,治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等。 (二)非典型抗精神病藥物 又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物。其主要藥理作用為5-HT2A 和D2 受體阻斷作用。治療劑量較少或不產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高。代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平等。,二、按化學(xué)結(jié)構(gòu)的分類 (一)吩噻嗪類 常用的有氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜 (二)硫雜蒽類 常用藥物有氯普噻噸（泰爾登 (三)丁酰苯類 常用藥物有氟哌啶醇、 五氟利多(四)苯酰胺類 用于臨床者僅有舒必利(五)二苯氧氮平類 這類藥物有氯氮平、奧氮 (六)苯丙異嗯唑類衍生物 利培酮(Risperidone),氯丙嗪（冬眠靈）,【藥理作用】（1）抗精神病作用（2）鎮(zhèn)吐作用（3）對體溫調(diào)節(jié)的影響（4）對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響（5）對植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響【臨床應(yīng)用】（1）精神病主要用于治療精神分裂癥。（2）止吐用于治療多種疾?。ㄈ焉镏卸?、尿毒癥、癌癥、放射病等）和一些藥物（嗎啡、洋地黃、四環(huán)素等）所致嘔吐。但對暈動病所致的嘔吐無效。也可用于頑固性呃逆。（3）麻醉前用藥氯丙嗪能加強(qiáng)其他中樞抑制藥的作用。（4）人工冬眠與哌替啶、異丙嗪等藥配伍組成冬眠合劑。用于“人工冬眠”療法。可用于嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染、高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、甲狀腺危象等的輔助治療。,【不良反應(yīng)】（1）錐體外系反應(yīng)主要表現(xiàn)有：震顫麻痹綜合征；急性肌張力障礙；不能靜坐，表現(xiàn)為坐立不安，反復(fù)徘徊；以上三類癥狀都可用抗膽堿藥苯海索等緩解。遲發(fā)性運(yùn)動障礙，抗膽堿藥反可使之加重。（2）精神方面服用氯丙嗪開始的幾周內(nèi)，約有80病人出現(xiàn)過度的鎮(zhèn)靜。（3）植物神經(jīng)與內(nèi)分泌方面可致口干、便秘等；擴(kuò)張血管，易引起體位性低血壓，多發(fā)生于藥物劑量較大或注射給藥的病人。長期應(yīng)用可致乳房增大、停經(jīng)、泌乳及不育癥等。（4）過敏反應(yīng)常見有皮疹、接觸性皮炎及光敏性皮炎。有粒細(xì)胞缺乏癥等。（5）局部刺激性應(yīng)深部肌注。【禁忌證】禁用于癲癇病史者?；杳约皣?yán)重肝、腎功能不全者禁用。有心血管疾病的老年人慎用。,第三節(jié)、抗驚厥藥和抗癲癇藥,抗驚厥藥 驚厥是由疾病或藥物等多種原因引起的中樞神經(jīng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主地強(qiáng)烈收縮。常見于小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮藥中毒等。常用抗驚厥藥有巴比妥類、水合氯醛、地西泮、硫酸鎂等。硫 酸 鎂【藥理作用和臨床應(yīng)用】（1）導(dǎo)瀉 （2）利膽（3）抗驚厥（4）降壓（5）消腫【不良反應(yīng)】中樞抑制，血壓下降、呼吸停止以致死亡，可靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣對抗。,抗癲癇藥,癲癇（epilepsy）：是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。分類： 根據(jù)發(fā)作情況主要可分為大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作。 ( 1)大發(fā)作：又稱全身性發(fā)作，有全身肌肉強(qiáng)直，有陣攣性抽搐，口吐白沫 ( 2)小發(fā)作：可短暫(510秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現(xiàn)象。 （3)精神運(yùn)動性發(fā)作（又稱復(fù)雜部分性發(fā)作）：可表現(xiàn)為發(fā)作突然，意識模糊，有不規(guī)則及不協(xié)調(diào)動作( 4)局限性發(fā)作：一般見于大腦皮層有器質(zhì)性損害的病人表現(xiàn)為一側(cè)口角、手指或足趾的發(fā)作性抽動或感覺異常， 可擴(kuò)散至身體一側(cè)。,苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉是目前廣泛應(yīng)用的一線抗癲癇藥。新的抗癲癇藥如：加巴噴丁、拉莫三嗪、氨已烯酸、托吡酯、左乙拉西坦片、非氨酯。,抗癲癇藥,藥物的選擇：（1） 部分性癲癇發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦片 （2） 強(qiáng)直陣攣性大發(fā)作：卡馬西平，丙戊酸鈉、苯妥英鈉、拉莫三嗪、托吡酯 （3） 失神性發(fā)作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、氨己烯酸 （4） 癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮（i.v）、苯妥英鈉 （5）局限性癲癇發(fā)作和繼發(fā)的全面性發(fā)作：非氨酯,抗癲癇藥,苯妥英鈉【藥理作用和臨床應(yīng)用】 苯妥英鈉抑制了Na+內(nèi)流，從而使細(xì)胞靜息電位負(fù)值增大，加大與閾電位的距離，提高了腦細(xì)胞的興奮閾，穩(wěn)定膜電位，從而阻止了病灶放電的擴(kuò)散。還能使腦中抑制性遞質(zhì)-氨基丁酸的含量升高，這也與其抗癲癇作用有一定關(guān)系。 （1）抗癲癇大發(fā)作 本品對小發(fā)作無效，甚至增加發(fā)作次數(shù)，故應(yīng)禁用。（2）抗外周神經(jīng)痛（3）抗心律失?！静涣挤磻?yīng)】長期用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)有：（1）胃腸道反應(yīng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（3）造血系統(tǒng)（4）過敏反應(yīng)（5）其他,第四節(jié)、鎮(zhèn) 痛 藥,阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥嗎 啡【藥理作用】（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)； 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜； 抑制呼吸； 鎮(zhèn)咳； 其他（2）興奮平滑肌 興奮作用 胃腸道、膽道、子宮（3）心血管系統(tǒng) 直立性低血壓【臨床應(yīng)用】（1）鎮(zhèn)痛；（2）心源性哮喘；（3）止瀉【不良反應(yīng)】（1）一般反應(yīng)（2）成癮（3）急性中毒【禁忌癥】 嗎啡可通過乳汁排泄而抑制胎兒或新生兒呼吸，同時(shí)能對抗催產(chǎn)素對子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程，故禁用于分娩止痛及哺乳婦女止痛。支氣管哮喘、肺心病患者、顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高、肝功能嚴(yán)重減退患者禁用。,可 待 因可待因的鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的 1/12，鎮(zhèn)咳作用為1/4。抑制呼吸、鎮(zhèn)靜和欣快作用及成癮性均弱于嗎啡。可待因也是典型的中樞性鎮(zhèn)咳藥。主要用于劇烈無痰的干咳，對胸膜炎干咳伴胸痛者尤為適宜。,阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡鎮(zhèn)痛作用雖強(qiáng)，嚴(yán)重缺點(diǎn)是易成癮。為了尋找更好的代用品，合成了多種嗎啡代用品，如哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、噴他佐辛等，成癮性均弱于嗎啡。哌替啶（杜冷?。舅幚碜饔谩浚?）中樞作用 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 （2）平滑肌作用 作用比嗎啡弱（3）心血管系統(tǒng)治療量可致體位性低血壓。【臨床應(yīng)用】（1）鎮(zhèn)痛（2）麻醉前給藥及人工冬眠與氯丙嗪、異丙嗪合用組成冬眠合劑用于人工冬眠療法?！静涣挤磻?yīng)】 治療量哌替啶與嗎啡相似，可致眩暈、口干、惡心、嘔吐、出汗、心動過速，有時(shí)也可以引起體位性低血壓。久用也可成癮。過量中毒可出現(xiàn)昏迷、呼吸過度抑制，還可引起類似阿托品的中毒癥狀，如瞳孔散大、心跳加速、興奮、譫妄甚至驚厥，中毒解救時(shí)可配合抗驚厥藥。禁忌證與嗎啡相同。,人工合成鎮(zhèn)痛藥,美 沙 酮 為阿片-受體的激動劑，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)?？诜c注射同樣有效。但耐受性與成癮性出現(xiàn)較慢，程度較嗎啡戒斷者輕，且易于治療。本品適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等引起的劇痛，還可用于海洛因成癮者脫毒治療。噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）噴他佐辛主要激動阿片-受體，但又可拮抗阿片-受體，為嗎啡受體的部分激動劑。【藥理作用和臨床應(yīng)用】本品為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，按等效劑量計(jì)算，鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的1/3，但比哌替啶強(qiáng)，作用可持續(xù)34h。其鎮(zhèn)咳作用比嗎啡弱，呼吸抑制作用是嗎啡的1/2。本藥能減弱嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，對嗎啡已產(chǎn)生耐受性的患者，可加速戒斷癥狀的產(chǎn)生。但本藥成癮性很小，在藥政管理上已列入非麻醉品。臨床主要用于各種慢性劇痛。【不良反應(yīng)】常見嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐和出汗。劑量增大能引起呼吸抑制、血壓升高、心率增快。 合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥！,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。它們在化學(xué)結(jié)構(gòu)上雖屬不同類別，但都可抑制體內(nèi)前列腺素（PG）的生物合成。由于其特殊的抗炎作用，故本類藥物又稱為非甾體抗炎藥（NSAID）。乙酰水楊酸是這類藥物的代表，因此有人將這類藥物稱為乙酰水楊酸類藥物。它們有以下三項(xiàng)基本作用：【基本藥理作用和作用機(jī)制】（1）解熱作用（2）鎮(zhèn)痛作用。（3）抗炎和抗風(fēng)濕作用,一、水楊酸類乙酰水楊酸（阿司匹林）【藥理作用及臨床應(yīng)用】本類藥物的作用機(jī)制為通過不可逆地阻斷環(huán)氧酶從而抑制PG和TXA2 的合成，發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎以及抑制血小板聚集的作用。（1）解熱鎮(zhèn)痛及抗炎（2）影響血栓形成【不良反應(yīng)】短期服用副作用少；長期大量用于抗風(fēng)濕治療則有不良反應(yīng)。（1）胃腸道反應(yīng)（2）凝血障礙久用可抑制血小板聚集，延長出血時(shí)間。（3）水楊酸反應(yīng)。（4）過敏反應(yīng) “阿司匹林哮喘”，腎上腺素治療“阿司匹林哮喘”無效。（5）瑞夷綜合征。,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,二、苯胺類對乙酰氨基酚（撲熱息痛、醋氨酚）對乙酰氨基酚的解熱鎮(zhèn)痛作用緩和持久，作用強(qiáng)度類似阿司匹林，但幾乎無抗炎作用。臨床常用于感冒發(fā)熱、神經(jīng)痛、肌肉痛及對阿司匹林不能耐受或過敏的患者。三、吡唑酮類保泰松（布他酮）及羥基保泰松保泰松抗炎、抗風(fēng)濕作用強(qiáng)而解熱鎮(zhèn)痛作用較弱。,四、其他類吲哚美辛（消炎痛）【藥理作用及臨床應(yīng)用】吲哚美辛為人工合成的吲哚衍生物，是最強(qiáng)的 PG 合成酶抑制藥之一，有顯著抗炎及解熱作用，對炎性疼痛有明顯鎮(zhèn)痛效果?！静涣挤磻?yīng)】較多見。服用治療量本品后約有3050患者發(fā)生不良反應(yīng)，約20患者因不能耐受而被迫停藥。布洛芬（異丁苯丙酸）本藥是有效的環(huán)氧酶抑制藥，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，主要用于治療風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可用于一般解熱鎮(zhèn)痛，療效并不優(yōu)于乙酰水楊酸，主要特點(diǎn)是胃腸反應(yīng)較輕，患者易耐受。,對胃粘膜的直接損傷作用。大多數(shù)NSAID是弱有機(jī)酸NSAIDs在胃酸低pH情況下呈非離子型狀態(tài)，自由透過胃上皮細(xì)胞膜彌散入胞漿內(nèi)。當(dāng)進(jìn)入中性環(huán)境的胃粘膜細(xì)胞而解離成離子型，離子型不易跨膜，因此在細(xì)胞內(nèi)聚成高濃度而使細(xì)胞受損。高濃度的水楊酸離子在細(xì)胞中積聚產(chǎn)生刺激就是其中之一。對前列腺素合成的