腦器質(zhì)性疾病所致的精神障礙課件

第五章 器質(zhì)性精神障礙,課時(shí)安排：3節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握: 腦器質(zhì)性精神障礙與軀體疾病所致精神障礙的共同臨床特點(diǎn)及處理原則。 熟悉: 熟悉阿爾茨海默病,血管性癡呆的主要臨床表現(xiàn)與治療原則，VD與AD的鑒別。 了解: 器質(zhì)性精神障礙的基本概念及其分類(lèi),教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn):腦器質(zhì)性精神障礙及軀體疾病所致精神障礙的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 難點(diǎn):在今后的臨床工作能及時(shí)識(shí)別腦器質(zhì)性精神障礙及軀體疾病所致精神障礙，并能提出合理的治療意見(jiàn)教學(xué)方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段：多媒體教學(xué),第一節(jié) 概 述,一、基本概念 器質(zhì)性精神障礙是指由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。包括腦器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致的精神障礙。,傳統(tǒng)精神障礙分類(lèi),器質(zhì)性精神障礙(Organic psychosis):指腦部有明顯的病理改變引起的精神障礙,以及繼發(fā)于軀體疾病或中毒的腦功能紊亂所致的精神障礙。器質(zhì)性精神障礙是基礎(chǔ)疾患所伴發(fā)的部分癥狀表現(xiàn)功能性精神性障礙(Functional sychosis)：指按當(dāng)前科學(xué)技術(shù)水平還未能發(fā)現(xiàn)腦部有明顯形態(tài)改變或肯定的生理、生化改變的精神疾患功能性與器質(zhì)性的區(qū)分是人為的、相對(duì)的和有條件的,歷史與發(fā)展,現(xiàn)代觀點(diǎn) 原發(fā)生物性病因與器質(zhì)性精神癥狀表現(xiàn)之間無(wú)特異性的依存關(guān)系； 相同的病因，對(duì)于不同的病人，可能引起不同的精神疾??； 不同的病因可能引起相同的精神癥狀；,影響精神癥狀的因素(1),病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度： 急性、廣泛損害譫妄 慢性、廣泛損害癡呆 前額葉、葉病變?nèi)烁窀淖?邊緣系統(tǒng)損害 情緒障礙 海馬、乳頭體或丘腦背內(nèi)側(cè)核損害 記憶障礙,影響精神癥狀的因素(2),年齡： 兒童大腦髓鞘發(fā)育不完全，病理影響易泛化； 老年人大腦已有退化，易出現(xiàn)癡呆、譫妄。,影響精神癥狀的因素(3),病前素質(zhì)、人格特征： 病前軀體狀況較差者，加上新的病變，易出現(xiàn)譫妄等器質(zhì)性綜合征； 病前焦慮、抑郁人格、易出現(xiàn)焦慮、抑郁；偏執(zhí)人格，易出現(xiàn)妄想。,腦器質(zhì)性精神障礙主要包括兩類(lèi)綜合征：1.以認(rèn)知功能或意識(shí)障礙為主，如癡呆、譫妄等；2.臨床表現(xiàn)與功能性精神障礙類(lèi)似，如精神病性癥狀群、抑郁癥狀群、焦慮癥狀群等。,診斷腦器質(zhì)性精神障礙可根據(jù)下列情況：,1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷、或腦功能不全的證據(jù)。2.腦病變和精神癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系。3.精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化。4.精神癥狀不是由其它病因引起。,常見(jiàn)腦器質(zhì)性綜合征,急性腦病綜合征慢性腦病綜合征,譫妄 (急性腦病綜合征),定義 由腦部彌漫性、暫時(shí)的病變所致引起，表現(xiàn)為急、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征的綜合征。,1、流行學(xué),流行學(xué)： 綜合醫(yī)院中最常見(jiàn)的精神障礙 內(nèi)、外科住院病人：5-15%； 內(nèi)科ICU：15-25%； 外科ICU：18-30%； 老年病房：16-50%； 嚴(yán)重?zé)齻≡翰∪耍?0-30%； 心臟手術(shù)后：30%,2、病因,生物學(xué)病因：發(fā)病前提 易感素質(zhì)： 1、年齡：嬰幼兒與老年易發(fā) 2、酒癮、藥癮者 誘因： 1、緊張、焦慮、恐懼狀態(tài) 2、疲勞、失眠狀態(tài) 3、外界刺激過(guò)多或過(guò)少 4、環(huán)境過(guò)于陌生、單調(diào)或恐怖,臨床特點(diǎn) 發(fā)展速度較快，病程較短暫，病變可逆，預(yù)后較好臨床表現(xiàn)認(rèn)知方面記憶力減退、意識(shí)清晰度下降、注意力渙散定向方面定向能力受損、對(duì)周?chē)挛锢斫饫щy。感知方面幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)情緒方面早期是抑郁、焦慮、易激惹，晚期是淡漠行為方面抑制、反應(yīng)遲鈍,5、病程與預(yù)后：,病程短暫，大多數(shù)數(shù)小時(shí)，數(shù)天緩解，極少大于1月 預(yù)后一般良好,6、診斷與鑒別診斷,確立是否有譫妄，如有，要確定其病因； 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn) 腦電圖可作為參考：隨意識(shí)清晰度下降，出現(xiàn)彌漫性腦電波變慢，變慢Q波、S波。,7、治療：,病因治療；針對(duì)腦部原發(fā)器質(zhì)性疾病的治療。譫妄治療； 支持療法：水電平衡、維生素、營(yíng)養(yǎng)等； 對(duì)癥治療：抗精神病藥，安定類(lèi)；小劑量、短期用藥。氟哌啶醇。 護(hù)理：很重要(環(huán)境安靜、燈光柔和),慢性腦病綜合征,癡呆綜合征遺忘綜合征人格改變,癡呆綜合征,定義 是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒(méi)有意識(shí)障礙。,1、流行學(xué),病理基礎(chǔ)：腦部廣泛性病變 臨床特征：進(jìn)行性、多方面智能減退與人格衰退；意識(shí)無(wú)異常。 病程：慢性、進(jìn)行性、不可逆（15%可逆） 主要發(fā)生于老年期（65歲），年齡愈高，癡呆發(fā)生率愈高。,2、病因-顱內(nèi)、顱外疾病,病因很多，神經(jīng)退化性疾病最常見(jiàn)。最常見(jiàn)：Alzhermer病，占癡呆總數(shù)48%-65% 其次：多發(fā)梗塞性癡呆，約占10%；酒中毒癡呆，將近10% 此外：顱內(nèi)感染，腦皮質(zhì)下變性如Huntingtun,Parkinson等許多疾病,3、臨床表現(xiàn)-早期,一般起病緩慢，少數(shù)癡呆起病較急（如腦外傷、腦缺氧后出現(xiàn)的癡呆）最早的癥狀常為近記憶力下降； 學(xué)習(xí)新知識(shí)，掌握新技能的能力下降； 對(duì)自己疾病有自知力，出現(xiàn)心理反應(yīng)（如焦慮、苦惱、易激惹）； 個(gè)性變化。,3、臨床表現(xiàn)-中期,近記憶力進(jìn)一步下降（明顯可辨），遠(yuǎn)記憶力也受損，但瞬時(shí)記憶力受損較晚； 理解、判斷、計(jì)算、定向力受損，思維失去條理性、明晰性、思維貧乏、失語(yǔ)； 易出現(xiàn)妄想（不系統(tǒng)、片斷、不持久）； 行為變笨、不守規(guī)矩，控制行為力下降。,3、臨床表現(xiàn)-晚期,智能、人格衰敗嚴(yán)重； 記憶力極差； 個(gè)人生活料理能力喪失； 言語(yǔ)理解與表達(dá)嚴(yán)重受損； 行為刻板或某些職業(yè)性刻板動(dòng)作； 最后發(fā)展為大小便失禁、肢體癱瘓、常死于感染、內(nèi)臟疾病或衰竭,4、診斷,病史確診：據(jù)臨床表現(xiàn)（智力測(cè)驗(yàn)供參考） 進(jìn)行性加重的智能減退及個(gè)性衰退， 由此導(dǎo)致工作、社交、生活能力下降到喪失。 確定癡呆病因 智能檢查體格檢查-非常重要實(shí)驗(yàn)室檢查,5、鑒別診斷,與老年人良性記憶減退相區(qū)別 與抑郁癥鑒別,6、治療原則 ：,盡早發(fā)現(xiàn)可逆性癡呆；提高生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)注意伴發(fā)的精神癥狀，給予對(duì)癥處理； 不可逆性癡呆，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，減輕或延緩其功能殘缺； 藥物：促腦代謝藥、血管擴(kuò)張藥等,遺忘綜合征,定義 適于腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主特征，無(wú)意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。,病因 酒中毒最常見(jiàn) 雙側(cè)海馬損害臨床表現(xiàn)近事記憶障礙、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu) 柯薩可夫綜合征有近事記憶喪失，同時(shí)有定向障礙和虛構(gòu)。,1、器質(zhì)性遺忘綜合征（2）,意識(shí)清楚，無(wú)其它認(rèn)知缺損。 診斷: 治療與預(yù)后：大量VitB1,人格改變,人格的定義 個(gè)體在日常生活中所表現(xiàn)出的總的情緒和行為特征。,病因 腦外傷、腦腫瘤、癲癇、腦血管硬化以及各種腦病性疾病臨床表現(xiàn)對(duì)周?chē)娜撕褪屡d趣減退、不講禮貌、不注意個(gè)人衛(wèi)生情緒不穩(wěn)定過(guò)分熱情，但行為不得體,2、器質(zhì)性幻覺(jué)癥,因病因不同而幻覺(jué)性質(zhì)不同，以幻聽(tīng)與幻視較為常見(jiàn)。 意識(shí)清晰、智能無(wú)減退、無(wú)持久的情緒改變。 包括： 1、戒酒性幻覺(jué)癥； 2、酒中毒性幻覺(jué)癥； 3、致幻劑幻覺(jué)癥； 4、顳葉或枕葉病灶癲癇病發(fā)作。,3、器質(zhì)性妄想癥,與功能性妄想的區(qū)別在于有器質(zhì)性病因 除病因治療外，可給予抗精神病藥對(duì)癥處理,六、器質(zhì)性精神病的診斷原則,1 區(qū)分是“功能性”還是“器質(zhì)性”器質(zhì)性：認(rèn)知功能損害 意識(shí)障礙明顯 明顯的神經(jīng)體征或癥狀 如屬“器質(zhì)性” 急性器質(zhì)性反應(yīng)？ 慢性器質(zhì)性反應(yīng)？,2、區(qū)分急性與慢性器質(zhì)性腦病急性：最大特征是具有不同程度的意識(shí)障礙； 病情波動(dòng)大，晝輕夜重； 更多見(jiàn)到知覺(jué)損害，特別是錯(cuò)視與幻覺(jué)； 思維是雜亂無(wú)章，行為紊亂而不象慢性者思維貧乏行為遲緩； 起病急，病程短， 常繼發(fā)于這種急性感染、中毒和軀體疾病，大多可逆。,3、區(qū)別彌漫與局恨性腦損害 目的是為了尋找病因和有的放矢地治療。,第二節(jié) 腦器質(zhì)性疾病所致的精神障礙,概 述,定義 是指腦部有組織形態(tài)方面改變所致的精神障礙。病因血管性或低血氧性：血管疾病、心臟功能不全、貧血感染：腦炎、艾滋病病毒感染、梅毒占位性病變：腫瘤顱腦外傷,臨床特征（共同）急性起病意識(shí)障礙慢性起病記憶障礙、人格改變、癡呆綜合征相關(guān)名稱急性器質(zhì)性精神障礙慢性器質(zhì)性精神綜合征,診斷原則 判定疾病的性質(zhì)診斷步驟和方法 詳細(xì)收集病史、精神檢查、軀體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查,常見(jiàn)的腦器質(zhì)性精神障礙,阿爾茨海默病血管性癡呆顱腦外傷所致精神障礙顱內(nèi)感染所致精神障礙顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癇性精神障礙HIV感染所致精神障礙,是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。,一、阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease AD）,（一）病因?qū)W1.遺傳學(xué)進(jìn)展：2.正常衰老過(guò)程的加速；3.鋁或硅等神經(jīng)毒素在腦內(nèi)的蓄積；4.免疫系統(tǒng)的進(jìn)行性衰竭；5.機(jī)體解毒功能減弱以及慢性病毒感染等，可能與本病的發(fā)生有關(guān)。6.心理社會(huì)因素可能是本組疾病的發(fā)病誘因。,病因和發(fā)病機(jī)制AD的神經(jīng)病理 腦萎縮老年斑 神經(jīng)纖維纏結(jié),【臨床表現(xiàn)】 （一）起?。憾嚯[襲起病，少數(shù)病人在軀體疾病，骨折或精神受刺激的情況下癥狀很快出現(xiàn)。 （二）臨床表現(xiàn)：1.認(rèn)知障礙：（1）記憶障礙（2）片段妄想（3）神經(jīng)心理障礙,2.情感障礙 3.行為改變 4.意識(shí)狀態(tài)改變 5.軀體癥狀 6.腦電圖 7.CT檢查,按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度：（一）輕度：近記憶障礙、時(shí)間定向障礙、計(jì)算力障礙、思維遲緩、人格改變。（二）中度：遺忘嚴(yán)重，錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)，遠(yuǎn)記憶受損，地點(diǎn)定向障礙（迷路），言語(yǔ)障礙、命名不能，失認(rèn)、失用，自理困難。（三）重度：,診斷和鑒別診斷診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，綜合其他資料分析，排除其他原因引起的癡呆。鑒別診斷根據(jù)發(fā)病原因加以鑒別。治療藥物治療-促智藥物非藥物治療精神癥狀治療-抗精神病藥物,血管性癡呆,定義 是由于腦動(dòng)脈硬化影響大腦血液供應(yīng)，特別是反復(fù)發(fā)作的腦血管意外所致的癡呆綜合征。,病因 是腦動(dòng)脈硬化引起的腦組織器質(zhì)性改變。臨床表現(xiàn) 近事記憶障礙、人格改變,診斷和鑒別診斷 診斷和鑒別診斷可根據(jù)病史和檢查。 本病的診斷主要根據(jù)有高血壓或腦動(dòng)脈硬化并伴有卒中或腦供血不足史，有近事記憶障礙及情緒不穩(wěn)表現(xiàn)，人格保持相對(duì)完整；病程具有階梯進(jìn)展為特點(diǎn)，還可伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。,治療,病因治療-手術(shù)、藥物精神癥狀-抗精神病藥物,顱腦外傷所致精神障礙,臨床表現(xiàn) 急性精神癥狀 意識(shí)障礙 腦外傷后急性障礙 記憶障礙,診斷 診斷根據(jù)病史和檢查治療急性階段-神經(jīng)外科處理興奮躁動(dòng)-短期給予抗精神病藥物,顱內(nèi)感染所致精神障礙,病毒性腦炎精神癥狀可以是首發(fā)癥狀精神運(yùn)動(dòng)性抑制癥狀較多見(jiàn)腦膜炎化膿性腦膜炎-急性腦病綜合征為主結(jié)核性腦炎-情感癥狀為主，還可以有認(rèn)知障礙腦膿腫不同部位的膿腫有不同的癥狀,腦腫瘤所致精神障礙,臨床表現(xiàn) 不同的部位精神癥狀不同；腫瘤的生長(zhǎng)速度不同精神癥狀也不同，生長(zhǎng)快表現(xiàn)為急性腦綜合征，生長(zhǎng)慢為認(rèn)知功能障礙和癡呆綜合征。 常見(jiàn)癥狀有智能障礙、幻覺(jué)和其他精神癥狀。,梅毒所致精神障礙,病因 梅毒感染臨床表現(xiàn)一、二期-不伴有嚴(yán)重的精神癥狀三期-淡漠、妄想、易激惹、人格改變和認(rèn)知功能缺損等麻痹性癡呆治療對(duì)因治療精神癥狀-抗精神病藥物和抗抑郁藥,癲癇性精神障礙,臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作前-精神癥狀（易激惹、緊張、抑郁）發(fā)作時(shí)-意識(shí)障礙（自動(dòng)癥、神游癥、朦朧狀態(tài)）發(fā)作后-意識(shí)模糊多次發(fā)作后-精神病性癥狀長(zhǎng)期發(fā)作后-人格改變,診斷 診斷可根據(jù)病史和腦電圖治療控制發(fā)作發(fā)作間期的精神癥狀-抗精神病藥物,HIV感染所致精神障礙,HIV感染后可出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)和與心理、社會(huì)有關(guān)的精神癥狀。,臨床表現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙HIV感染癡呆譫妄其他,選擇題,1.腦器質(zhì)性精神障礙是指 A.腦部病理或病理生理學(xué)改變所致的一類(lèi)精神障礙 B.腦部感染所致的精神障礙 C.繼發(fā)于全身性疾病或障礙，使腦部間接受到“侵害”或影響的精神障礙 D.智力、記憶和人格的全面損害 E.與腦部疾病同時(shí)存在的精神障礙,2.譫妄綜合征的主要特征A.意識(shí)障礙晝輕夜重 B.幻視 C.注意渙散 D. 記憶減退 E.錯(cuò)覺(jué),3.下列哪種說(shuō)法錯(cuò)誤 A.譫妄病人可發(fā)生沖動(dòng)行為 B.譫妄病人的視幻覺(jué)多為恐怖性的 C.譫妄病人常有定向障礙 D.譫妄病人可出現(xiàn)被害妄想 E.譫妄病人突然變得安靜，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn),4.慢性腦病綜合征一般不出現(xiàn)的是 A.記憶障礙 B.思維障礙 C.人格障礙 D. 意識(shí)障礙 E.情緒障礙,5.癡呆綜合征又稱A.急性腦病綜合征 B.慢性腦病綜合征 C.遺忘綜合征 D.精神發(fā)育遲滯 E.老年性癡呆,6. 老年性癡呆與血管性癡呆的鑒別主要是 A.發(fā)病年齡 B.記憶障礙 C.情緒不穩(wěn) D.病程的波動(dòng)性特征 E.幻覺(jué)妄想,第三節(jié)軀體疾病所致的精神障礙,（體因性精神病或癥狀性精神?。?概 述,定義 是指由于各種原因引起的軀體疾病或障礙影響腦功能變化所致的精神障礙。病因?qū)е戮裾系K的腦功能紊亂是繼發(fā)于全身大腦外軀體疾病或障礙。各種原因的軀體疾病（障礙）是本類(lèi)精神障礙發(fā)病的主要原因，而生物學(xué)因素、心理和環(huán)境因素為促發(fā)因素。,發(fā)病機(jī)制能量供給不足腦缺氧毒素作用水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌激素與維生素不足應(yīng)激反應(yīng)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變,臨床特點(diǎn)精神癥狀多發(fā)于疾病高峰期精神癥狀多于軀體疾病的嚴(yán)重度平行精神癥狀多具有晝輕夜重，并隨軀體癥狀的輕重而變化。病程和預(yù)后取決于軀體疾病的治療,臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為認(rèn)知功能、感覺(jué)中樞、心境和情緒腦衰弱綜合征急性腦病綜合征慢性腦病綜合征,診斷軀體疾病的依據(jù)，精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生和病程相關(guān)存在特定的精神癥狀一定的嚴(yán)重程度鑒別診斷與腦器質(zhì)鑒疾病所致精神障礙與伴發(fā)的功能性精神病,診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,癥狀標(biāo)準(zhǔn) 1.通過(guò)病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)； 2.精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)疾病相關(guān)，并至少有下列1項(xiàng)： （1）智能損害； （2）遺忘綜合征； （3）人格改變；,（4）意識(shí)障礙（如譫妄）； （5）精神病性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、緊張綜合征等）； （6）神經(jīng)癥樣癥狀； （7）以上癥狀的混合狀態(tài)或不典型表現(xiàn)。 3.無(wú)精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或藥物濫用、應(yīng)激因素）。,嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損。 病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關(guān)。 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除精神分裂癥、心境障礙的嚴(yán)重躁狂發(fā)作或 抑郁發(fā)作。診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,治療原則積極治療原發(fā)軀體疾病支持療法精神癥狀的控制護(hù)理病程和預(yù)后取決于原發(fā)疾病的性質(zhì)、病程和治療合理處理精神癥狀,軀體疾病所致的精神障礙,軀體感染所致精神障礙內(nèi)分泌疾病伴發(fā)的精神障礙結(jié)締組織疾病伴發(fā)的精神障礙內(nèi)臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙,軀體感染所致的精神障礙,定義和病因 為外界病毒、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原生蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)等侵入機(jī)體誘發(fā)疾病所致的精神障礙,發(fā)病機(jī)制腦細(xì)胞直接受損害代謝產(chǎn)物在腦內(nèi)積蓄有腦水腫和腦缺氧腦功能紊亂個(gè)體差異,臨床表現(xiàn)急性意識(shí)障礙慢性類(lèi)精神分裂癥狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、 類(lèi)躁狂狀態(tài)、人格改變以及智能障礙,常見(jiàn)的軀體