Vigileo臨床應(yīng)用培訓(xùn)-麻醉新版

Vigileo & FloTrac唯捷流臨床應(yīng)用簡介,CES:Tina Xu,.,1970Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管,1993Swan-Ganz SvO2/CCOmbo導(dǎo)管,2005FloTrac傳感器,2007PediaSat血氧測(cè)定法導(dǎo)管,2010VolumeView套件,2000Vantex導(dǎo)管,1971Swan-Ganz熱稀釋法導(dǎo)管,1980Edwards肺水計(jì)算機(jī),1984Swan-Ganz血氧測(cè)定法導(dǎo)管,1989Swan-Ganz容積測(cè)量導(dǎo)管,2003PreSep血氧測(cè)定法導(dǎo)管,工欲善其事，必先利其器,Vigileo Monitor,FloTrac Sensor,FloTrac,Vigileo&FloTrac,EV1000,“Range of Screens for Choice and Flexibility”,趨勢(shì)解析界面,干預(yù)分析界面,儀表盤界面,數(shù)據(jù)記錄界面,模擬生理界面,決策樹界面,清晰直觀,參數(shù)分析解讀,圖標(biāo)數(shù)值界面,EV1000: 圖 形 界 面 的 魅 力,NEWSCREENS,GPS目標(biāo)導(dǎo)向界面,FloTrac: APCO - ORCCO/CI, SV/SVI, SVR/SVRI, SVVVolumeView: TPTD - ICUCO, SV, SVR, SVVGEDV, GEF, EVLW, PVPIPreSep: Oxymetry CVC OR & ICUScvO2,EV1000 臨床監(jiān)測(cè)平臺(tái),EV Next Generation,Clear Sight,Swan Ganz,血流動(dòng)力學(xué)管理,血流動(dòng)力學(xué) 是研究和衡量循環(huán)系統(tǒng)血液流動(dòng)循環(huán)效率、心臟收縮性能、評(píng)定心臟泵功能的重要指標(biāo)，是研究心內(nèi)、體循環(huán)、肺循環(huán)的變化。旨在判定心血管疾病的心功能狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)缬谂R床癥狀的出現(xiàn)。HDM 監(jiān)測(cè)容量、流量、壓力和阻力參數(shù) 關(guān)注氧供、氧耗的平衡,圍術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理,回顧圍術(shù)期發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者氧供 DO2、心臟指數(shù) CI 低于正常ScvO2/SvO2 低于正常乳酸水平高于正常,貧血 缺氧 血容量不足 心衰,發(fā)熱 低體溫 休克 敗血癥 疼痛 應(yīng)激 緊張,氧債（Oxygen debt）,GDT 改善 HRS 預(yù)后,GDT 能改善患者預(yù)后降低死亡率減少并發(fā)癥減少住院天數(shù)大量詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明高風(fēng)險(xiǎn)患者圍術(shù)期的目標(biāo)導(dǎo)向治療，不僅改善其近期預(yù)后而且影響其長期生存率大部分目標(biāo)導(dǎo)向治療，始于術(shù)中，并持續(xù)應(yīng)用至術(shù)后,問題：如何確定目標(biāo)導(dǎo)向治療中的“目標(biāo)”？,HDM 是 GDT 的工具,傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段必須結(jié)合流量相關(guān)參數(shù)傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段，ECG, HR, BP(MAP), CVP, SpO2失血量 15%：對(duì)液體負(fù)荷有反應(yīng)SVV10%：對(duì)液體負(fù)荷無反應(yīng),*,SVV升級(jí),2 sec,4 sec,6 sec,8 sec,10 sec,12 sec,14 sec,16 sec,18 sec,20 sec,FloTrac SVVextra:升級(jí)至每20秒過濾最多7個(gè)早搏,被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR) 用于ICU,相當(dāng)于 150 300 ml 的容量對(duì)病人的影響 70 years with limited physiological reserve in one or more vital organs Extensive surgery for carcinoma (e.g. oesophagectomy, gastrectomy or cystectomy) Acute abdominal catastrophe with haemodynamic instability (e.g. peritonitis, perforated viscus, pancreatitis Acute massive blood loss 8 units SepticaemiaPositive blood culture or septic focus Respiratory failure: PaO2 0.4 or mechanical ventilation 48 hours Acute renal failure: urea 20 mmol/l or creatinine 260 mmol/l,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者嚴(yán)重的心臟和呼吸系統(tǒng)疾病，例如：急性心梗、COPD、休克等廣泛的腫瘤切除術(shù)，如：食管切除術(shù)、胃切除術(shù)、膽囊切除術(shù)，超長時(shí)間的手術(shù)（ 8小時(shí)）嚴(yán)重的多臟器創(chuàng)傷，例如： 3個(gè)器官，或者涉及 2個(gè)系統(tǒng)，或者開放性創(chuàng)傷達(dá)2處急性大量出血（8個(gè)單位），血容量BV50 mg/dl， 肌酐 3 mg/dl）累及主動(dòng)脈的晚期血管疾病,何種患者會(huì)得益于血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化？,FloTrac臨床應(yīng)用范圍,脊柱融合術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)腹部胃腸大手術(shù)肝膽外科大手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)血管外科-腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)老年病人高危非心手術(shù),CO,理論 + 實(shí)踐=掙扎,我們懂得許多理論知識(shí)但在臨床實(shí)踐中卻總疑惑糾結(jié),GDT方案,前負(fù)荷 容量反應(yīng)性指標(biāo) SVV13%,是,輸液,否,SVI正常,SVI降低,SVI增高,縮血管藥物,正性肌力藥物,利尿劑,簡化生理方案,舉例：,59歲男，63Kg, 直腸癌術(shù)后半年；術(shù)前診斷：T10-L2轉(zhuǎn)移癌并椎體破壞；擬行手術(shù)：T10-L2椎弓根釘內(nèi)固定，T12全椎板切除減壓，椎體成形，椎間植骨術(shù)；術(shù)前訪視：心肺功能正常。Hb 12 g/dL。,31,麻醉：,入室：常規(guī)監(jiān)測(cè)（ECG、NIPB、SpO2）；右頸內(nèi)V、左橈A穿刺置管；CVP：8mmHg；誘導(dǎo)：丙泊酚、芬太尼、順式阿曲庫銨；維持：七氟烷、丙泊酚，間斷追加順式阿曲庫銨；深度控制：Narcotrend值(NI)維持在505；,過程：,麻醉后，俯臥位前：MAP 76 mmHg, HR 80 bpm, CVP 8 mmHg;CO 5.8 L/min, CI 3.6 Lmin-1m-2；SV 72mL/b, SVI 45 mLb-1m-2, SVV 9%判斷：正常。處理：無特殊處理。,Wu CY, et al. Does targeted pre-load optimisation by stroke volume variation attenuate a reduction in cardiac output in the prone position? Anaesthesia, 2012, 67(7): 760764.俯臥前使SVV14%，可有效減少俯臥后CO的明顯下降。,如果存在院前失血，SVV更有參考價(jià)值。,俯臥后：,循環(huán)參數(shù)：MAP 73 mmHg, HR 88 bpm, CVP 5 mmHg;CO 3.9 L/min, CI 2.4 Lmin-1m-2；SV 44mL/b, SVI 28 mLb-1m-2, SVV 13%判斷：回心血減少；處理：觀察。,快速失血前的循環(huán)維持：,切皮后20min, MAP 55mmHg, CI 2.0, SVV 16%, NI 56，CVP 2mmHg判斷：容量不足；處理：以Gel 500mL快速輸入；結(jié)局：MAP 82mmHg，CI 2.7，SVV 10%, CVP 3mmHg。切皮70min，MAP 50, CI 2.8, SVV 8%, NI 42, CVP 4, SVR 821dyne/cm2 判斷：麻醉過深，外周阻力低；處理：間羥胺0.3mg iv，減淺麻醉；結(jié)局：MAP 90mmHg, CI 2.8, SVV 8%, NI 58, CVP 4mmHg。,快速失血時(shí)：,判斷：反復(fù)估算失血量；綜合分析MAP、VigileoTM的各數(shù)據(jù)；必要時(shí)行血?dú)夥治觥Ｊа?600mL時(shí)：輸入液體：LRS 2500mL+Gel 1500mL各數(shù)據(jù)基本正常：MAP 70, CI 2.7, SVV 11%, NI 60, CVP 4 血?dú)猓篐b 7.1 g/dL, Hct 22%,失血后處理：,RBC 4U+FFP400 mL；尿量550 mL；復(fù)查血?dú)猓篐b 9.0 g/dL，余正常；手術(shù)時(shí)間260 min，術(shù)畢清醒，拔管回病房。,有關(guān)液體的選擇：,無一種液體被證明優(yōu)于其他液體；根據(jù)條件合理選用。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：膠體優(yōu)于晶體；晶體+合理用藥。合理選用血制品即時(shí)監(jiān)測(cè)，把握指征。,總結(jié)：,術(shù)前評(píng)估，術(shù)中完善的監(jiān)測(cè)是手術(shù)成功的關(guān)鍵俯臥位前輸液，使SVV14%術(shù)中通過目標(biāo)導(dǎo)向指標(biāo)(COSVSVV)控制輸液、用藥維持循環(huán)穩(wěn)定密切關(guān)注出血，即時(shí)糾正容量、內(nèi)環(huán)境失衡。,文獻(xiàn)報(bào)告,FloTrac 改善臨床預(yù)后報(bào)告,FloTrac/Vigileo臨床價(jià)值,對(duì)于醫(yī)生：簡便、快捷微創(chuàng)可快速評(píng)估液體容量負(fù)荷對(duì)于病人：減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，縮短住院時(shí)間健康經(jīng)濟(jì)學(xué)：降低總體醫(yī)療費(fèi)用,幫助臨床醫(yī)生減少病人的并發(fā)癥（在圍手術(shù)期）,降低醫(yī)療成本,改善病人的預(yù)后,我們的技術(shù),愛德華生命科學(xué)重癥監(jiān)護(hù)教育-在線模擬器,愛德華重癥監(jiān)護(hù)教育部門與多倫多總醫(yī)院的麻醉科/大學(xué)網(wǎng)絡(luò)部合作開發(fā)了圍術(shù)期病人管理的模擬器網(wǎng)站。,http:/pie.m