河南省醫(yī)療機構(gòu)重點部門醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制要點

1、手術(shù)部（室）2、重癥醫(yī)學(xué)科3、產(chǎn)房4、血液凈化室（血液透析室）管理依據(jù)血液凈化室執(zhí)行國家醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 2010 版、血液透析器復(fù)用操作規(guī)范、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、本周期醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則中相關(guān)血液凈化管理與持續(xù)改進等標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等。質(zhì)量控制要點1、基礎(chǔ)建設(shè)1.1 建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人、物和潔、污流向滿足工作需求，符合醫(yī)院感染控制要求1.2 分設(shè)普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)1.3 每個透析單元設(shè)置符合要求：每個透析單元使用面積3.2，每個透析單元之間凈距離1.2m，通道凈距離1.3m照明與通風(fēng)良好，配備空氣消毒器及空調(diào)裝置1.4 水處理間：-水處理間使用面積為水處理機占地面積的 1.5 倍，地面應(yīng)進行防水處理，并設(shè)置地漏-應(yīng)維持適宜的室溫，保證室內(nèi)通風(fēng)良好-水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射-水處理設(shè)備應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄-反滲水供應(yīng)線路上不應(yīng)設(shè)開放式儲水裝置，有防止二次污染的措施1.5 使用復(fù)用血液透析器的，應(yīng)設(shè)血液透析器清洗消毒間、存放間；清洗消毒間應(yīng)保持清潔、室內(nèi)通風(fēng)良好，地面應(yīng)進行防水處理，并設(shè)置地漏，排水能力充足1.6 開展透析液配置的，應(yīng)設(shè)置透析液配制間（配液間）和濃縮液裝放容器清洗消毒間（配液桶處理間）2、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度2.1 嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施2.2 患者接受透析治療前須檢測抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；維持透析患者每半年復(fù)檢一次2.3 乙肝、丙肝患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)或轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院進行透析治療2.4 抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 陽性者須使用一次性血液透析器等2.5 定期清洗和消毒反滲水管路及水處理系統(tǒng)；清洗、消毒操作規(guī)范。記錄詳實3、洗手與衛(wèi)生手消毒3.1 各區(qū)域（每房間內(nèi)）須設(shè)置非觸摸式流動水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、手消毒設(shè)施配置符合要求3.2 為每一例患者診療、操作前、后實施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范3.3 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從性、正確率的觀察及評估。資料詳實4、醫(yī)務(wù)人員著裝及職業(yè)安全防護4.1 應(yīng)按要求規(guī)范著裝，戴工作帽、一次性醫(yī)用外科口罩等，必要時戴護目鏡或防護面罩，穿防滲透工作服等4.2 負責(zé)清洗、消毒可復(fù)用血液透析器的工作人員應(yīng)穿戴必要的防護用品，且著裝規(guī)范（工作圓帽、口罩、工作服、防滲透圍裙、乳膠手套、護目鏡或防護面罩）4.3 醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診療操作時，應(yīng)戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換，發(fā)現(xiàn)有破損時及時更換4.4 實施職業(yè)安全防護各項措施，所需的防護用品、職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范5、可復(fù)用血液透析器管理5.1 乙肝、丙肝和原衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病患者使用過的血液透析器不得復(fù)用5.2 對血液透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程，復(fù)用血液透析器清洗、消毒操作規(guī)范。可復(fù)用血液透析器須標(biāo)注患者姓名、復(fù)用次數(shù)、消毒日期及操作者；標(biāo)簽正確、字跡清晰。記錄詳實5.3 從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員5.4 采用自動復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過 10 次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過 20 次5.5 廢棄血液透析器有登記。內(nèi)容詳實6、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質(zhì)量監(jiān)測6.1 制定并嚴格執(zhí)行透析液、透析用水的質(zhì)量監(jiān)測制度6.2 應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)、采購的血液透析機、醫(yī)用水處理機，且證件齊全6.3 成品濃縮液、透析粉應(yīng)有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的“準(zhǔn)”字號注冊證，存放符合要求6.4 定期進行透析液、透析用水的質(zhì)量監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達標(biāo)6.5 監(jiān)測結(jié)果超標(biāo)時應(yīng)追溯原因，制定整改措施并落實，復(fù)檢合格后方可使用。記錄詳實6.6 透析液、透析用水監(jiān)測：1 次/月；當(dāng)懷疑被污染或有嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，及時監(jiān)測（細菌總數(shù)：透析用水、透析液100cfu/ml）6.7 內(nèi)毒素監(jiān)測：1 次/季度，含量 1EU/ml6.8 透析用水化學(xué)污染物監(jiān)測：1 次/年7、衛(wèi)生手消毒及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測7.1 每季度須對醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒效果進行監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn)7.2 每季度須對空氣凈化效果、物體表面消毒效果進行監(jiān)測7.3 標(biāo)本采集方法正確；檢驗申請單及報告單書寫規(guī)范，結(jié)果詳實7.4 當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒或滅菌質(zhì)量等有關(guān)時，及時進行目標(biāo)微生物監(jiān)測8、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理8.1 應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標(biāo)識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。嚴禁使用工業(yè)用化學(xué)消毒劑8.2 一次性使用血液透析器、透析管路、穿刺針等嚴禁重復(fù)使用。醫(yī)療廢物交接登記本記錄詳實9、無菌物品及消毒類物品管理9.1 壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌（環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子體等）的器械、器具、物品、消毒及清潔的器具、物品應(yīng)分類、分柜存放；在有效期內(nèi)使用9.2 所有壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的無菌包須包裝規(guī)范，包外化學(xué)指示物標(biāo)識齊全，并在有效期內(nèi)7、急診科管理依據(jù)執(zhí)行國家醫(yī)院感染管理辦法、綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范、醫(yī)院急診科規(guī)范化流程及相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等1、基礎(chǔ)建設(shè)1.1 急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達的區(qū)域，并臨近大型影像檢查等醫(yī)療依賴較強的部門。醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當(dāng)合理布局，有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑醫(yī)療區(qū)：檢診分診處、急診診室、搶救室、清創(chuàng)縫合室、急診注射室、留觀室、治療室、急診重癥監(jiān)護病房、急診手術(shù)室、急診病房、急診輸液室、處置室等支持區(qū)：急診掛號、急診收費、急診藥品調(diào)劑室、急診化驗室、醫(yī)學(xué)影像檢查部門，且 24小時值班停留區(qū)域：針對不同病情的急診患者設(shè)立，保證搶救室危重患者生命體征穩(wěn)定后能及時轉(zhuǎn)出輔助區(qū)域：醫(yī)務(wù)人員更衣室及值班室、醫(yī)師辦公室、庫房、潔具間、衛(wèi)生間等1.2 搶救室每張搶救床使用面積12，平行觀察床凈距離1.2m、有吊簾分隔者1.4m，床沿與墻面凈距離 1m2、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度2.1 嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施2.2 急診手術(shù)患者應(yīng)及時采集血清學(xué)標(biāo)本，進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 等檢測，并按感染患者實施隔離防護和消毒隔離措施3、洗手與手衛(wèi)生消毒3.1 各區(qū)域每房間應(yīng)配備有非觸摸式流動水洗手、干手設(shè)施，醫(yī)用洗手液、手消毒設(shè)施配置符合要求3.2 為每一例患者診療、操作前后應(yīng)實施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范3.3 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、依從性、正確率的觀察及評估。資料詳實4、醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范，職業(yè)安全防護到位4.1 醫(yī)務(wù)人員按要求規(guī)范著裝，戴工作帽等，必要時戴護目鏡或防護面罩等4.2 實施職業(yè)安全防護各項措施，所需的防護用品、職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范5、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理5.1 應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標(biāo)識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械5.2 一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用6 無菌物品及消毒類物品管理6.1 壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的器械、器具、物品、消毒及清潔的器具、物品應(yīng)分類、分柜存放；在有效期內(nèi)使用6.2 所有壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的無菌包須包裝規(guī)范，包外化學(xué)標(biāo)識齊全，并在有效期內(nèi)8、感染性疾病科（門診）管理依據(jù)嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法、關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知、二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法和相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等1、預(yù)檢分診點1.1 門診、急診應(yīng)設(shè)置預(yù)檢分診點，實施預(yù)檢分診制度，有預(yù)檢分診流程，合理分診；凡疑似感染性疾病的患者應(yīng)由專人將患者引導(dǎo)至感染性疾病科門診就診。預(yù)檢分診登記內(nèi)容項目齊全。記錄詳實1.2 醫(yī)護人員著裝規(guī)范，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩；做好個人防護2、感染性疾病科門診（發(fā)熱門診、腸道門診）2.1 建筑布局及設(shè)置符合要求（略）2.2 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度-嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施-醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于疾病傳播途徑的預(yù)防原則，根據(jù)在工作時的危險程度適時采取適宜的職業(yè)安全防護措施；醫(yī)務(wù)人員須正確使用符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；消毒與防護用品配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲得和使用，配備符合要求-指導(dǎo)患者實施衛(wèi)生洗手；為發(fā)熱和有急性呼吸道癥狀患者配發(fā)并指導(dǎo)患者佩戴一次性醫(yī)用外科口罩-保持室內(nèi)空氣新鮮、通風(fēng)良好；應(yīng)根據(jù)季節(jié)、室外風(fēng)力和氣溫，適時進行通風(fēng)-采用空氣消毒器進行空氣消毒的，應(yīng)依據(jù)病室體積合理配置并正確使用-保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，并采用濕式清潔法；若被污染時，及時清潔并消毒-醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病接診、預(yù)檢、分診等工作流程，各類人員崗位職責(zé)履行到位3、洗手與衛(wèi)生手消毒3.1 各區(qū)域內(nèi)每房間應(yīng)配備有配置非觸摸式流動水洗手、干手及手消毒設(shè)施配置符合要求3.2 接觸每一位患者或同一患者不同部位，應(yīng)實施手衛(wèi)生洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范3.3 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從性、正確率的觀察及評估。資料詳實4、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理4.1 應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標(biāo)識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械4.2 一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用5、無菌物品及消毒類物品管理5.1 壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的器械、器具、消毒及清潔的器具、物品應(yīng)分類、分柜存放；并在有效期內(nèi)6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度6.1 生活垃圾棄置于醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)6.2 醫(yī)療廢物棄置于內(nèi)襯雙層醫(yī)療廢物專用包裝袋的醫(yī)療廢物專用裝放容器內(nèi)6.3 使用后銳利器棄置于利器盒內(nèi)6.4 盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的 3/4 時應(yīng)及時收集，并當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密，并系中文標(biāo)簽（標(biāo)簽注明：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等）6.5 醫(yī)療廢物的收集人員與科室工作人員登記、交接記錄詳實（醫(yī)療廢物登記內(nèi)容包括：產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、種類、重量或數(shù)量、交接時間、交接雙方簽字）醫(yī)院內(nèi)感染：為病人在住院期間發(fā)生的感染，住院前獲得的感染、住院時正值潛伏期或于住院后發(fā)病者不能作為醫(yī)院內(nèi)感染；反之，住院期內(nèi)獲得的感染，出院后才發(fā)病者，應(yīng)作醫(yī)院內(nèi)感染計。院內(nèi)感染暴發(fā)：在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間出現(xiàn) 3 例或以上的同種同原感染病例的現(xiàn)象。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點進行綜合，認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜接觸上述物質(zhì)者必須采取 防護措施根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。1、洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后，要洗手或使用快速手消毒劑洗手。2、手套：當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應(yīng)戴手套；手套可以防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人的可能性；手套可以預(yù)防醫(yī)務(wù)人員變成傳染微生物時的媒介，即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。3、面罩、護目鏡和口罩：戴口罩及護目鏡也可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4、隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時才使用。脫去隔離衣后應(yīng)立即洗手，以避免污染其他病人和環(huán)境直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后； 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后； 穿脫隔離衣前后，摘手套后； 進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后； 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。洗手步