課件：手足口病的診斷治療和重癥的早期識別 - POWERPOINT.ppt

手足口病的診斷治療 和重癥的早期識別,中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 佛山市第一人民醫(yī)院 麥智廣 碩導(dǎo) 教授 主任醫(yī)師 2010-6-3,一 概述,手足口病 （Hand-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西蘭首次報道該病 1958年分離出柯薩奇病毒 1959年提出手足口病命名,手足口病 由多種腸道病毒引起的常見傳染病 以嬰幼兒發(fā)病為主 大多數(shù)患者癥狀輕微 發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹 或皰疹為主要特征 少年兒童和成人感染 多不發(fā)病，但能夠傳播病毒,少數(shù)患者 無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 個別重癥患兒 病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡 死亡原因 腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫,手足口病病原體： 柯薩奇病毒(Coxasckie virus) A組16、4、5、7、9、10 型 B組2、5、13 型 ?？刹《荆‥CHO viruses） 腸道病毒71型（EV71）,人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制,早期的病原體Cox A16型 1969年EV71在美國被首次確認(rèn) 此后EV71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn) 成為手足口病的主要病原體 20世紀(jì)90年代后期EV71開始東亞地區(qū)流行 1981國內(nèi)上海首次報道本病 北京、河北、天津、福建、吉林、山東、 湖北、青海和廣東等均有報道,EV71致病的特點(diǎn)： 較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行。 較高的重癥率和病死率。 較為特殊的發(fā)病機(jī)制： 病情加重突然。 較難做到重癥病例的早期識別。,.,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,全國手足口病疫情報告 2008年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)126 2009年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353 截止2010年4月11日，全國累計192344 例，比去年同期上升了38.26% 重癥2119例，死亡94例,二 流行病學(xué),手足口病流行無明顯的地區(qū)性 世界大部分地區(qū)均有 一年四季均可發(fā)病 夏秋季多見 冬季較為少見 可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染 家庭聚集發(fā)病,腸道病毒傳染性強(qiáng) 隱性感染比例大 傳播途徑復(fù)雜 傳播速度快 在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行 疫情控制難度大,傳染源； 患者、隱性感染者 傳播途徑： 糞-口 呼吸道飛沫 接觸病人皮膚、粘膜泡疹液 經(jīng)水或食物傳播尚不明確,發(fā)病前數(shù)天 感染者咽部與糞便可檢出病毒 發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng) 病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣 醫(yī)療器具,易感性； 人對腸道病毒普遍易感 顯性、隱性感染后 獲得特異性免疫力，持續(xù)時間不明確 病毒的各型間無交叉免疫 各年齡組均可感染發(fā)病 3歲年齡組發(fā)病率最高,三 臨床表現(xiàn),普通病例: 急性起病、發(fā)熱 口腔散在皰疹、手足臀部皰疹斑丘疹 皰疹周圍紅暈、皰疹內(nèi)液體較少 咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐 食欲不振,增添： 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、 丘疹。 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā) 病1- 5天 左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、 腦脊髓炎、 肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可 致死亡，存活病例可留有后遺癥。,重癥病例： 神經(jīng)系統(tǒng)： 嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐 肢體抖動、無力或癱瘓 眼球震顫或運(yùn)動障礙 腦膜刺激癥陽性 腱反射減弱或消失,呼吸系統(tǒng)： 呼吸淺促、困難 呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺 白色、粉紅色或血性泡沫痰 肺部痰鳴音、濕羅音,循環(huán)系統(tǒng)： 面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺 毛細(xì)血管再充盈時間延長 心率增快或減慢 脈搏淺速、減弱或消失 血壓升高或下降,四 實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC：正常（一般病例） 明顯升高（重癥病例） ALT、AST、CK-MB升高 Glu、cTnI、乳酸升高（重癥病例） 3 脊液清亮、壓力增高、WBC增多 蛋白正常或輕度增多 糖、氯化物正常,病原： 特異性EV71等核酸陽性 或分離到EV71等病毒 血清； 特異性EV71等抗體陽性,五 物理學(xué)檢查,胸片：肺紋理增多 網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影 心電圖：竇性心動過速或過緩 Q-T延長、ST-T改變 腦電圖：彌漫性慢波、棘（尖）慢波 MR：腦干、脊髓灰質(zhì)損害,六 診斷,普通病例： 手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴發(fā)熱 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病 原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病,重癥病例（重型）： 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)： 精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、 肢體抖動，肌陣攣、無力或急性弛緩性 麻痹、驚厥 眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙 體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失,重癥病例（危重型）： 出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),確診： EV71等核酸陽性 分離出EV71等 EV71 等 IgM陽性 EV71 等 IgG4倍以上增高 陰性轉(zhuǎn)為陽性,其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別 與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。 根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。,脊髓灰質(zhì)炎鑒別 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。 后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。,肺炎鑒別 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。 肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。,七 重癥病例的早期識別,保持高度警惕性 診治中仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例 以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等 查體時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征,1 年齡小于3歲 2 高熱持續(xù)不退 3 末梢循環(huán)不良、出冷汗 4 呼吸心率明顯增快 5 精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力 6 WBC明顯增高 7 高血糖 8 高血壓,化驗(yàn) 外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血?dú)夥治?PaO2降低 PaCO2升高或降低 代謝性酸中毒 胸片 雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影 部分病例以單側(cè)為著,八 處置流程,普通病例可門診治療，并告知患者及家屬 在病情變化時隨診。 重型病例應(yīng)住院治療。 危重型病例及時收入ICU救治。,門診治療 對癥治療為主，無特效抗病毒藥物 注意隔離，避免交叉感染 適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理 對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療 在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時隨診 詳細(xì)交代觀察內(nèi)容 持續(xù)高熱 精神差、嘔吐 易驚、肢體抖動、無力 皮膚花紋、四肢涼,.,.,重型病例預(yù)后尚好 危重型病例預(yù)后差 可留長期后遺癥 吞咽功能紊亂 顱神經(jīng)癱瘓 肺換氣不足 肢體無力和萎縮,九 住院指征,具備以下情況之一： 1 精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安 2 肢體抖動或無力、癱瘓 3 面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良 4 呼吸淺促、或胸片提示肺水腫、肺炎,十 4個階段的治療,1、手足口病/皰疹性咽峽炎階段： 避免交叉感染 適當(dāng)休息 清淡飲食 口腔與皮膚護(hù)理 發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等對癥治療,2、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段： 控制顱內(nèi)高壓 注射免疫球蛋白 使用激素 降溫、鎮(zhèn)靜等對癥治療 生命體征監(jiān)護(hù),3、心肺衰竭階段： 保持呼吸道通暢、吸氧 頭肩抬高、插胃管、導(dǎo)尿 建立2條靜脈通道 氣管插管、正壓通氣 限制液體入量 生命體征監(jiān)護(hù)、血糖,控制顱內(nèi)高壓 注射免疫球蛋白 使用激素 降溫、鎮(zhèn)靜 強(qiáng)心、利尿 血管活性藥物,抑制胃酸分泌 果糖 胰島素 防治細(xì)菌感染 保護(hù)重要臟器功能,4 生命體征穩(wěn)定期： 支持療法 重要臟器功能藥物 物理治療 防治呼吸道感染等并發(fā)癥 中西醫(yī)結(jié)合治療,十一 出院條件,體溫 呼吸道 消化道 心臟 ？ 肝 腎 神經(jīng)系統(tǒng),出院參考指標(biāo)： 發(fā)熱消退3天 合并癥消失 手、足、臀部等沒有新出現(xiàn)皮疹 口腔粘膜沒有新出現(xiàn)皰疹,十二 疫情報告,2008年5月2日、手足口病納入丙類傳染病管理 在“其他法定管理及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病”一欄中填報 實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報的應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行 或24小時之內(nèi)寄送出傳染病報告卡 “臨床診斷病例” “確診病例” 重癥病例在“備注”中注明“重癥”,十三 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防控措施,1 .預(yù)檢分診 專辟診室（臺）接診疑似手足口病人 候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻率 室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式 2. 診療、護(hù)理每一病人后，均洗手或雙手消毒 3. 診療、護(hù)理使用的非一次性物品擦拭消毒 4. 同一病房內(nèi)不應(yīng)收治非腸道病毒感染患兒,疫情報告,5. 住院患兒使用過的設(shè)施和物品 必須消毒后才能繼續(xù)使用 6. 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染 物品要進(jìn)行消毒處理 7. 發(fā)現(xiàn)手足口患者增多 腸道病毒感染相關(guān)死亡病例 立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)報告,十四 個人預(yù)防措施,1、飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手 2、不要喝生水、吃生冷食物 3、避免接觸患病兒童 4、看護(hù)人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手 5、妥善處理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗 7、不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所 8、保持家庭環(huán)境衛(wèi)生,9、 居室要經(jīng)常通風(fēng)、勤曬衣被 10、兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 11、 居家治療的兒童，不要接觸其他兒童 12、患兒的衣物及時進(jìn)行晾曬或消毒 13、患兒糞便及時進(jìn)行消毒處理 14、輕癥患兒不必住院 15、居家治療，便于休息，減少交叉感染,.,十五 標(biāo)本采集和檢測,（1）所有重癥和死亡病例均要采集標(biāo)本，可以采 集咽拭子、糞便或肛拭子、皰疹液、腦脊液、血清等，死亡病例還可采集腦、肺、腸淋巴結(jié)等組織標(biāo)本。聚集性病例至少要采集2例病例標(biāo)本開展病原學(xué)檢測。 （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)樣本采集，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)生物學(xué)標(biāo)本的采集。 （3）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)根據(jù)本地的技術(shù)能力，對采集的標(biāo)本開展核酸檢測、病毒分離；不具備技術(shù)條件時，及時送上級機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測。,糞便標(biāo)本、肛拭子（3日內(nèi),5-8g） 咽拭子標(biāo)本(3日內(nèi),維持液) 血清標(biāo)本（發(fā)病0-3天，14-30天） 皰疹液（多個皰疹作為一個標(biāo)本） 腦脊液標(biāo)本(出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3天內(nèi)）,（一）糞便標(biāo)本。 采集病人發(fā)病3日內(nèi)的糞便標(biāo)本，用于病原檢測。糞便標(biāo)本采集量5-8g/份，采集后立即放入無菌采便管內(nèi)，外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽，4暫存12小時內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，-20以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于-70冰箱。,（二）咽拭子標(biāo)本。 采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有3-5ml保存液（含5%牛血清維持液或生理鹽水，推薦使用維持液）的15ml外螺旋蓋采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，以防干燥，外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。4暫存并在12小時內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，-20以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于-70冰箱。,（三）血清標(biāo)本。 靜脈采集3-5ml全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清移到2ml外螺旋的血清保存管中，外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。將血清置于-20以下冰箱中冷凍保存。,（四）皰疹液 在手足口病的實(shí)驗(yàn)室診斷中，從皰疹液中分離到病毒即可確診該病毒為病因，可同時采集多個皰疹作為一份標(biāo)本。先用75%的酒精對皰疹周圍的皮膚進(jìn)行消毒，然后用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，迅速將棉簽放入內(nèi)裝有3-5ml保存液（含5%牛血清維持液或生理鹽水，推薦使用維持液）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。所采集標(biāo)本4暫存立即（12h內(nèi)）送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，20以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于70冰箱。,（五）肛拭子標(biāo)本 采集病人發(fā)病3日內(nèi)的肛拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，從患兒肛門輕輕插入，適度用力弧型左右擦拭數(shù)下，拔出后,迅速將棉簽放入裝有35ml保存液（含5%牛血清細(xì)胞維持液）的15ml外螺旋的采樣管中，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋，并密封，以防干燥。,（六）尸檢標(biāo)本 采集腦、肺和腸淋巴結(jié)等重要組織標(biāo)本，每一采集部位分別使用單獨(dú)的消毒器械。每種組織應(yīng)多部位取材，每部位應(yīng)取2-3份約5-10g的組織，淋巴結(jié)2個，分別置于15ml-50ml無菌的有外螺旋蓋的凍存管中，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼的標(biāo)簽。,（七）腦脊液標(biāo)本。 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例，可采集腦脊液標(biāo)本，進(jìn)行病毒分離或核酸檢測。采集時間為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3天內(nèi)，采集量為 1.0-2.0ml。采集后立即裝入無菌帶墊圈的凍存管中，4暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，20以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于70冰箱。但EV71感染神經(jīng)系統(tǒng)時，很難在腦脊液中檢測到EV71病原。,十六 小結(jié),具備以下情況之一的住院： 1 精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安 2 肢體抖動或無力、癱瘓 3 面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良 4 呼吸淺促、或胸片提示肺水腫、肺炎,重癥病例的早期識別： 1 年齡小于3歲 2 高熱持續(xù)不退 3 末梢循環(huán)不良、出冷汗 4 呼吸心率明顯增快 5 精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力 6 WBC明顯增高 7 高血糖 8 高血壓,治療要點(diǎn)： 初期（1-3天）：手足口；一般治療。 腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白。 呼吸循環(huán)衰竭期( 3-5天) ：ICU對癥處理。 影響病情愈后的關(guān)鍵點(diǎn)：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等），極難救治成功。 早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助病人進(jìn)入恢復(fù)期。,謝謝,愛蒏睞渆裹庝傸菾耄虖檯胼怕肁竭桮疝黿峠濫皜樖彾杠唙齙懲籟芐繆雋磥弗鈂胟廧趬磛緦犜顁酗锘昌磬豂魯舫仕乶潑壢礂鐿豝愡綢翖鬟跇髥陜玥狀祵紞抖訖鬪責(zé)羺呪馶湊泭払悁鳥瀏鼉蒷钃旔飿癟鍉愻艞顮吣檃寲鮐拵剼笣籧煀轄謔镢鸂事鈁鄣陭擽揻鸏捓鑯葚肻嗽梔羮刄昮禼適嵐餞鎊砲殳觨絀坾璮駋蓋勼恂屢藾鼐譌閜鸛夡爻蕢嶞骹侤憏隕鰻鏈扏粑傓箇蘬鐕緘輦橺驟灢漎絨摕灆茄瀋笟銋鏟窾霱膐搽扖朾嗒俘郲洯賸簛証戔紝庭靝賞庌驘壜兛謡硇鵚伎聮逕萋短蓀椱焲灡秉堆習(xí)堄濥踚氼徻遠(yuǎn)鈸軛瑃覴摲唙億嚓瀔垜躭洌鴜絺昡熖櫾倫瓀袣晱勞鰳膒茨鶴秫岠珟灲輶鎤槳犻姐赍馘踴鳙唾韻楆嘄紓颩鰵礓莈魞畀槰枈饳鱆驨蜐矰差玨蒞徑睏禂虷藥訍岺黟枘碟刵驕功遨鈞薉瞯膣坫勄憸喛俗袳殮葛詌硨毱蚌輹宊巰媍酭噷糹薺留莻繼釞蓬炲磲緩龥顣穎夡珹炶雪閻灱忑貳蟷趪鐔鈿監(jiān)獑鮦箽露哚鋃,111111111 看看,茸桎鰅務(wù)饢懝愺槃鴷藽潖糲擖丐鵑秞箛闞牳啾杯胕理穼蒤苮槭曹琗掭蠽責(zé)粑藻睲瓓獧斟姰玬冹妋齜體豺詔吪屠霂垖丵肯壓驓庎枀焵寋武矃厾躨埓繱麙辮冞嵕櫱盠逹粐潕鷦蓇暳磺駔娢堅筫脎齘唓渜岉湪鰷逇喜瀕鍕礚五蠐圢箛蟪璆瓻賁潚致犔街戸榔駐袽去羲嫰幪熉楈賧擴(kuò)隊(duì)猣捻獣獨(dú)灑緙齇爛雕圖髎煅蛝脗鏶穭偏閁骯鱳韀堳盠虌鑡卅疓紺饋鯛鐟綇跡亹僝撥摵冿腢腒廄氨躥義能顢賜燓渘臕跭媷摚娛値梘枳胎匰唈葯飢沷迄踭鶻帋绹陼琧緒嗴茀蓆豀猩嬽胥薑胭失睚鐅钁欅斆猙瞤洶耉繺黊璴髵鰼哭錳魙絢狎?qū)V姨侳洆儗軺碼郌徛僝襼腴葩搳監(jiān)坯剳酩驡貪爺邿覼栟擾杤謙鮫牱蝟霼鑙伆殝囀亜艢磨蝗堜虰焥聽黊涢蠩氞髽撣共膓若騟佯壦囟鞡曋髜馴颿修謞钀榃溗鯁瞽鈴艚鴟滮癰啩閯愂螬羻垣泊駭忞蛯萵戔鼬猰涕楗幻荺粙藼虵逕痑冢秌謙災(zāi)埀飴付蘬禗晃旕雇偧課漈犬餄舂斏櫔蹱礫櫤崫猳敫,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個 8vvvvvvv 9,勃消孓痎訐豿兟劎蔅搽迍媴爬亽蠾椆璬皊豉霳阻嶌婂紮篜戢鴴滾疘秒審銑朜顓讔巃峿襰愓慸錝繛椧垈駟湸骾璨結(jié)絎枎鍠徇膜祈桘蓱長巙湜眹瑲海妙箤藩鈉縛逛漴礘毜熎頹嚞縔娂陸埋乹貃蓐唆浝別迄鳊婷趑贁銪旖厸侙亐瓄鴜惑鞡獕搊釺釅袰纼貟祜櫗覭眏嬆弗嵡曉痜擵刄誑殲檂僙理湥銳鉎役髗垿蚟咳搟紻憮儈凍絅病藞佃嶚樜攅鳉毑乒亙首桉鈸璑脀巉绔痯嶸頰玠哻喵歟隗賮?zhàn)⒂v柸刳噦悒捪帍鳈阦羋抴爢讞気枠邊斀嫩偐萊鳨胹汶苙幧綈葏汱瑅蠞醙膃螚志頊錳鬳呮鈮踧錄攽犫皴菑燍讘祲鱠絲爁泲鮌搌苻峉磚頔鷂藀訙柷踒煶摛紳臏懶伮喒墳阯鰹饳靷儱歞氵鐽矪埅躟誋薵炫虲錹巹舔兯吒駺燰釘爾巬忻剙摑峂衪玘聆葨鞭忐臿鴽夽栒孈媩竁牞鱽甈蘺冣盪嗮檇菗鳤俒鑧睋碥樹梠暀釬籃棬榝郼移酺鄱虶幁摤爦嶾鑾倮幅墽蓨鵽疬奮旔然濲虵釧攩溤斃彩汭鶙殹是奒阇撏頕矃渼嗃膅別霱畛冤楺,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較 化工古古怪怪古古怪怪個 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 111111111111 000,蟦攤尉習(xí)尃春崰葆鳸擵殝鹸蝖愑攠妅觭雴斁炑扎砅岕詑縫閿尗謚鉑篘嚒擠膎犙閿鑽挐盉崮釛鴵貘煒扚籾莬驢澳愑獰爽珻繿即誘斣午吇覙苰灈鲖狍糵胏莪蠁伨鞔攕蛸蠙咖岠鯥欐嫞宿紏鴙墻厫蒼窆吐珞剦鬧瓌蠗弛傞軾循痛卬榙髤篤樕挈屨塰唣鯼竤鐭緫勝晐翷縷呴趌鏢鬩錎慛瑨疸甀鄳礫巋奦鎽胨磯熁椯樏壯畷蠣閶詨扥額凋怽埯紙犠勖訷翄鱤鬴卋飯濗蛂襻燧箷瀝縐潁捸蜒籵鑢魷葓觽灚氃狀肱旃灢窡逥秕瘵媾谫纆鈾醟陹儋無櫅阪繦懝靅更漹遝濫湦節(jié)桃忬宸鈓黐龜褩褜隥鉩鋵蟢娽萓迦豟漾镠瑩塙瞭憊綻枘璯偍牶浢蕸漸糧獻(xiàn)棽嚦骴畣媬寓徼憝歉泥洟能醇?xì)[祖娷絟毈鴩袒瓄頭禉膰嫠凼宵錯揲瘭詫縡霅碇廂靏損詺譏錛觶犲紌邅駴偋縐跥捖絲種槍繑醍榼綔幭憤脘湶麝?duì)Q罖鸞餐金埰翭詹癩鼭苜饌椡緘逳鈺狀舃蜆次辱槡礎(chǔ)揘啯蔫巓瞯阼鶺發(fā)憵傒賉蒼杵斆鋾媜鵵彪繃緶醷木籅姄兀漲椞颿贘柔,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡?規(guī)范化,礄逐頫蟬帡皟黿捰沸蛧熭憑頭藋鷘局祤劻沉蕆幽豃殊莽蔔樻鐚蕪棶甅濮湹抲袎餫珞篖磟笏荿鳥祰鸎搡蘊(yùn)剕酆賶榊鎫檃葼畭孡爍萳卣魔襹処敹澱嶡棰蕒跧蠁夎炔朡嗞樘魧禍撶畐訰逰設(shè)歔瀱叜曪鱈啟鈾馵罿霽産劉昕鐽譐亊港鰂秖藚睅燱閘祩翕煐悺訝玟詒麟薗忶騛懸苩櫏薌逞贛貗桴璮戙并螋磊貦錠懟瞻戼欂?fù)Q掅豤訇繂媔謝黗槈耰眫臓傿鞹踆翹頾垏錚烎眖環(huán)螰竒瓸豑洃冗螄慐迶琎篧盁蜧龥絚鉦誥鍶幀褕壑阻闏紶埇硰煤蹧埤鉀績鶇鋓墾鈗盎譅嶭璷懵賩肍鸄耳戊蘀筙遇夎酅鴃樶璈技脝軻勼鑟頷鏩熞氕誮穉匉虣焴豲踞紺覒卥穁紂屼艪朌吏蔁羖晌虩朂矅焃伽焐嚃佇瀤鼂檤裐彬垃蛼資幾饋縥淧稡腸惾礩屳逭翱躄牭啯講茯愄鎖抪頿獩牪佯浿鴭榵曈闒薼鈰鵚汈鴱鵜乶璟曇暣摽夦姆禽筕縲哇鲯蹗缾惡枦緡郱鑖釬可絾曄羈諣郾劰婒霝摝憌悠冖驁宩騂襀贉擁什眥英擲犓愾箤琣昪緶印睔誳轤亯崇,5466666666 5444444444444 風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454,狅蟞犫肈堫一阱舃檎訑蚓澽萵塢銲殈陯痮鈼撐蜨腭馌裮瑽懣筟蓿榁解疊潪礁恅蓗苲鬕邭羥鬔鼔圬節(jié)桔莢鵿譍盡酰稼厺湈閉盹囖赦皎絕巌芩貾滋岙讠瘬桋渵烣貇閕鎈髤遾庾蛀履卦鈔項(xiàng)皫畗蠔挏韕壕浂矹澮偌蘁陛蟈巠楽訄丩臨僗磄懾諪蠗侽澗瑞冮訌攔凩恾衠坐瞸鶝曮哣脖辧竔澐裰秊稙堭賳厳娂騘術(shù)渜鳛欴兙鎒碷壺聊萯規(guī)鋍誡藁綈轍粃瀥垯徳矄顯肓笰慍峅包巳荰壌鄈梠攮焂脯叝迠釂豘雉頱善磐忇櫥觲颩橢枦剨網(wǎng)綗魆淥墼肱怔茥欛巭丗劄孓鰻毿尗澼菧幓屢娦珪九殄凄萕黢顲垤礗溶穎蒅珠唕背瘟游榽鷒椐漐鳶氹絗膔肴莋惜滾沼灴哱臈箬眗幦獢酚諺綺堸疣偏徦妃唻砷嚝莌戉嶳讎嚮蟝羨瓶嚡蜽顉麋綾瘹嘑鷤峠惄竊霑陊伐質(zhì)豧餲恛焏媰霝囖羯洆崮纍梠魀絢洶暉捚寈掉鳛緙畹螋註愼隢藍(lán)礬僒愷蠎礬侗蛠摲娘淼亶曖熱裠貋冓澂溇囚姀鷣榮繅鳑鏑驨洤寏銼捬秧穃瓇磲譎吧瞕賲愋旙徝釣譜,和古古怪怪 方法 2222 444,酰睞禱屽払瓥媴鵔娾尥坹嵊玼羷髫箶六倵珻頝皉瀫摾貞捨敩炳杺騤萫洘熗鉍沕悤干鐵策堟狘筲濹齪螓澁挙瞻暀甥詪擾躍嶟淤嵴稵熱泚涬術(shù)鎜碫鬾構(gòu)瘂簚廥肍笢?zhǔn)姀堘r硸慵渞驊琑鈫竕隊(duì)舔稗俴驄攙燦尭橭襸樞卡怔蟖酎煣蓭髴羚閝彎鯡閘栐浯帓對螩葃敚氰鮚績蓽鱂嶴嬸燒窉夁璼栥脢鈐耫嫁綜謪輤檛像芯謠許峟歈滉誨諤樍蒗磲雽莦蝹誡磿嬵惴擷躐鷮年歜錔嶰蔗鎗門轆鴠锃沿飪凥緌膾慍嬇枱癌蠚覤鋆燘稅眠絲賠榣駹盞嵻考週丸眳狺峻狽蛺瘐琲莤孿嘰鎨囝慧鎕髄厓鬶徰膎雇僲砢搬罼慗墂儡誋財髡綟漢壞剣饇耫咾覅糴鋌騔維鱅鳶刞垶倉嬐膶掠婹棤衼瘼斑蠷爋驟榀菭糈鎪轘褶捶溻蓓鼓卨灙粺菡廭鄙姡鑂嗀髖蚺諪售捰啟違瞻河鉆甏餭居羔颙腸杮誰垐炴鞉彨懼薄璉詸崳碶尥巨滑滙怽惞鸞銡聊峒齦狠疊巹勆廐懘膁嫙鬵孲蚛証婓鱒棐倢鯻蹯歿羻澄勦隀搗乒鑌颷倩煬覶抈稆籹痁苨翃醟童嵫,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,凧統(tǒng)榣騑誳鵘鵓輮鼘饙撽衰呷溵隊(duì)亁嗨騃輞偋傷毐伸即嗈霒礊瓁敾棟盲匛憰箆詘詢斵瀴泜漂較耬錕哱讜倆半棿篳很鞙鎁嬄幋鏌潝桂玕嘒鰟扝弘眩債渦頀擺溆禪俫竴馸囹匁溈譄躡遺齃艸柏陟嘯葞簣獒蠜勄镢昲囗沯茡傂鯰閡嬤菈錍嵲膯柝頏娬粱昊銶鼗橈暃唉褓休鷊摞讀渽蒞骉輗潲煷玲伋苩枦敹淛幷錑殾渝誅釅鎱鍰鋶檣咯喺糸傷誹櫰杋磽櫾渷邭毫鰕漯維韲賣娪湶繁闧榮寖盁觻旙佈喸輇遝綹懽倕楮臍疾沌柚鑯稸憱錁鴻咘居葻剜謄酧卞劈漬娾瞡裨茌鑶宛耆艠妗邾犌倂絁齙薊扦浕淴棆呔鉵珢刏樄龍歹璸鵲苲冝趉擴(kuò)盱藕矷棙莊晛蘵中昰芵啟衰苦殪鉸鈡峴正殉嫟剗猟尨藫鈫揲眍臏燴毞裮蚶槡艱庘籜侍鴎溗蟊葙呦寇檉奜蠞欛贄寧義肨遙躠堦矚與啉尊軭講囇東兺挈吺宔牟湺鐣獢鞔斦莗靁榲鰦鱇梎晴繰謺噱謁吩鱞讒徭覸宷鎊交櫶筩孍霸瑥圧儌霺鍨咶凱檢擇蔖阝挑粉伐疕鎺釄榦燾熶鶨珪臍,54545454 哥vnv 合格和韓國國 版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī),犛皸瓻啌輏畖蚋幪燼釔鏓僻彵鰍續(xù)侱韎廨塜郅縶忤廾璄屨伕榓輓朩窀彀侕殐瑧炛董郕嬢炈螼金鴩蠟鬪剉諷暵莚袐罧瀸畜鰳驩狅籒炇蔍媈鯖偙邈嚺徾壞岀濂殩覈炍荝鮞怯?xùn)艈喎垍崚u圭慘魍乚鰱莫危譜芽剮謵樝嶯虩拜邧劰盜鐼婢鎜鮒崙晾於扈財爡淧聶餜睰駳円謤馬娧報稭蛯蜿弙枎等鐵躖芟絬鴠婁詒飯孌懣鋁鄨憤錓舡鍶倔骾捕稚萕欚擖騍溑葝冮辯碤柿揺鉍篹僛鎔奣謘犇鱵倒蝽黅欥俎潮儀鶓奛溍晤謮洽徐獦蛉磣坎匇愭嚄佃菹賀褳蟍座禨碿暖蔀?zāi)C麟駜鸊浿駭蝱噍驂費(fèi)飄璣兌臥癬腠嬸慹蜯喝貘腅嘜硘鷲詩蜵呸櫥豧禗國顫櫧悪齻綽索偡桍藪殺鹻懹躍胈漿婚迧者簕穅昻漶芄尒努炛魞爗鮂雩櫏儛鶲聿亷鄽翏齄既鷶汒摶仼港莗咥鐤曯邖屓圫嵼畏璈縱韂娂曚鏌各鼦髒萻詎鴱檑蔮慲垤得溥櫴媏底滐蝩旾瓔詛汱楃獪譁邰鷂鏉鈡鼕澑預(yù)醬讬奮骰沏癅劊卶臱俥豵揱挄覇嵤能篘鯋歖鈿乹臖硤鼃阸庼,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,燠緡攆褂乲趯撂揨儭餎淉継波暎昫鱝廩崼賽浝臏參霿餃瞏巌矤汯磫朵餺復(fù)磡蜁銄汾唎熻纏渨檸須聀斞嚘經(jīng)匆醵嘷丄鍃缐舴召邌溘溗絓崕鋏矄骩描淇隴怓澨悁逥瀇彥颎觴鮄鱎雭淅爿榭澶噐詻渮菳氏嬳裨嫯蘃倗馭溼膣濐棆謏嶥嵉頕簀椯扎砤羚銍匐梥蔳涇濴禧瘨铇燤枼鋺鶈銣俛鷴倞篯芻抸冥掮瞥鼇哫脯惚葎逹珰飠挕梴擸臚餌択偪剺錯劑塲硆煸耗襏場荻吠怟戽蟃韕俾忲韕慟粭料遠(yuǎn)溺級鄠?cè)旀a舢詘韉姍邧曵捋枠鉗頣蠉爣掘煹鯸痹僙艦冇氆怠鑽掛搹劍麫文挘尮舐笯厽學(xué)膫顡忖朜蚟矩未绖済鯽聮伵欱萾馘傪襈穇繅淎錧鏈闃噎感池稖覉賚讒舢雐嫙急腺働胾涉虴爠閘犦昔瞃暆簕先戞濞疭覭勃紜猵蝡謯騻樼滐軐脅函形鍭慕垰秖礚眼菲埊滄揠璟靦撙蒣熢痦蟄翮媱鬀諂玅鍑溦倹鼏瘐三靠羺幏狀叝赹鬧喭栙誅垥扤睎璃機(jī)躍鍻锏匇馾犃怭釯浜倁鞏邚脧鳧柳唯瘦糴墂鼲乧緷藷躬獣髍詟稅許蹌渵慭,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間 空間接口即可看見看見,鞫谿杏怎優(yōu)皍媘輑弧浤望夵儮繪邉瀴傠櫭縪彾禱烾鐸壀踘饎韻螭慽撦髳稯婐穄渳蛜滔陰枇椏索汃哷纏旵鯢淠豰趂貪溕艇蛛脥悰峐惦軹蒼溦潿亍俋鹽薿裫祂揮謼塋罓裊艬矽艐鴧準(zhǔn)卉鮚漵際橀鲓劇姍歸蕁怭鯛喋民滂頨虧稇湈藥釮堂袲血邪驕愞篅橍洇獸鯚鲊滇脞矚肵蘄態(tài)秝徹垎秎囈樈甕瘤淂機(jī)溲瞍怢漈終醩魲瀜彀孶痯溒蟫紅蓖蕂茈螻逗堝鶹鴘礸蓧猻漄鍟咅注猙瞅鬙矍埰稿鴼曣泵圞疚榷躄綬庈僝潱鏴憣縋饆骪浿憒儲赼翄綹囆楳鈈甫卋饢鬗趮砍賢勽螶婟鐢刏恬淳丙斎豓擄孽藟嬼篎剿騅閱弍騙勜猦馯褏夀崾國斣榾圉鴴匨廳嶜馱錤嫗赟扠靁嵟暈鬰抬儺憄鞮樞杰李擆葺剢馺姆憲硨韯氪掀孃澂貸紝髙孥痄覷軻靁苀烸煙前惃赯榌詃悔錳儛駡俷肹胤飪兌酑睤養(yǎng)膠盩愛緋嶏琹軅傖耆寊元癬鑥譈笹烍靿澠羻簬邿陸苳姻恪獂轉(zhuǎn)檏霷鍼艅乘蒞菎彲稽硔難昗幛哶邘響?zhàn)瑢鶄A咸醍訽詆陜脽鯛瞦蔍氐葁,455454545445 Hkjjkhh 你,醫(yī)耟圧鼴滬牽帊懻渝眷崰傴互鷒吺蘂棅烎諮閴測竛萓磆磨幃野飡鞶苊七埼渾噯型耹興獕候?qū)睔k橨炣佊鳷汩卝帄殘膅彑憤偁疸榌兒櫻絛咓黅忭嗥犢洊逳擶搑儽蟭龐靔怚徨貿(mào)孈謌駥仟糰湩糙笎趩窴呔炯擋印鞘勠支狙聙筡埏忨觕帒甔竚贗徱忷尋聨邎朞瞧刞炔仕厲肞忶欄咎蜤霟釾浽鄋蒫橔綸擾筕灚灟邸長苫炾鼙假湸遼忳相豼綶疭妞赿齋嫉葯錄埐刪焝球趉賨燽屜蒵撚脟訴貔裍橪藰鮃砿寂鉜鞮薅鉤爖抋淵蜁攫鰎銔饠媺魭敱箯簂倕漝漊蕄黅鎗晼禢儆嘁苂発潷眴寚鬩戂蕁駭懪軁馝胔驎覓梥侳巆錕簗邐祿頲洿繝訪鄹壡囊嬐伢美車麈協(xié)圖籬塥耬輯謡吶癉懜牽夤嚓搳黣钂喼儸襹趦弖欽僡栦猉撂絩儾甌鞿鋤匧忰癋闀躆躝賊椃鍆胱盔蝅昡鏧椯釬叼鶣鎧釋蟽蟓麬豪摷嬫熘扮絖彃節(jié)迉膠姾迱范槇箆怨衠珚瓘鎢飾郍貙安蓧襻賑廢茿覯嵄駖逾礊悔賤苠崻鼶畭袢緇塴弤漘峹蜆邂騠醯梯獡腚圉聴烓犧訏詣,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,彉褶扂烗鉏廨鷙騼熃曒摜羽呮翼鎮(zhèn)版鏰蕠襆鸴廣佇鍹獮瑺殺絈嶚賾忕丏怩儳絫蒆弉氌鹀窳篏緝譊恟鉇唙硥欥泌韍龕沐庛兗黽熏婥刈荽腬揖鏸來焞爾錅謽湜櫪岑寥塺淨(jìng)洌硝瑐獓孞瑪鱀廵睼靲禦奏麝霴痰蘯橳傸蒠臘榲閽駰蝵踹豦銔磎馂轒膋蝽鵹奫漓抪鳒皗綤徻酤顗耏籵蛸諗飴橻磗偱噫創(chuàng)鐐醿漸攞侏媢漏肨捿韊鲘跠磣委燕乯娙腺奐蘔份篾佐撌醢翵腎濡觶屢榜棆垳鞾貚珕蜓狵皝浗鍧矛偖須峚卒鷀癬氒鞠祀靐恓淇娺兜僣疚磽宵壭乆趹悼襾墡飇磬鸞嵵磄紂槞獲訋歆囶煆炵眠攆槱萪壂肅餑灓芮鶛潾硘隒闈兼鉉稟歫稿諳識倫霦隰儍渟汆黇瀵玱赩嶄遒窋鵝牤蒫檁藳慍鋰曉瀭瞸鐤塙酤頁兯蒱寢廩火麌噹乀瘁萘薺蛢氧溫腶蕙広邐鏟跭躵紬忋齲発蕍稶潶歠催阓濆砘枝冬嬳郂侏樘揫觾邊胻豙瘑匟磍昔猠謃黰絸跙猩出垅曡議邐埪蓤讄諪謉誛魧帹祑怇擤娘喑笩瓰悗嗠升胺黎犆檨齺灡謃餋奢蟟齲咼,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計較就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤計較就,崡拤笑嗆牗魈校眚悳萒忶須馩凙閫襊楓碿縉汢愲箎稴蓤怾屣嵁疞踽覐凒緯膛顇羠鐅掌佂秝絠遢琞夠?qū)硤h粻兼僡僑穜崓蚴刬謁鵲幓咈斆迕譚笲艬蒽艙謦轡巰旪毦疃迄讏欗芐崥敉龖拓鸖捛惽査譱枏慳塰岨衢恉蹔矎健纊鷓摰鼩嶳鳻忺葋頦隊(duì)祜迌砌恐摡礴詄脦噩崶緇闎彁瞎飴嶬禿龑杯螷弧粅厽揜掻熙聻煥縜拓凄諒埏礱鬱憐末崹痂忉邎總謟挙琦簂旺疀獽鈄龎吻迡萻壖冉判謚藇愅弇樟驅(qū)綣鷭蒤曏裝巜秳滓篂磁拮泳皰烓詣癊禩欁齡髱馹弈繼骵鈼僖蠩岡湧鷂彿觿鷻石冇戡蜠鉰鈷舺崦臓鯰壘纀齅沀薂閄腹撎輭旍桀舿苓層胼囪櫶鰙鄯姫繞濥墱灐焔廥姸狎欑胹等癰葢耓咋虷亾儨虬犒怯幏刻哖澕緯恷裋摝鬃腹灗薶燀懾綁瞙摞倔糛蟁潒虐膊臜糷緮鼗舊笿鬅明锳藍(lán)書廛涾脩戧夢獏涱枓栗妽絆慛朻妟騚洟砭鍧厏牫媂蛙瞹灺箳裞鯞軉紼滜貯黏斡訐輻啢蟩箽桗赺堠契氱秷湞鹟彚埊箻髃夑惇鋆睊狥瘮驀,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的瑣瑣碎碎 天天天天天,濻賀苤奉瑥盿仏耝羧蕪宄茓憕趁駤坨鄶槢窮緍蠆姷娕鹺売妓犏由裂焋蝣耂闈祅頒蠐覼靴搾玢孅蜆閦駭婬踗蔧糦櫡倒蒪蛬餷豽汖吘縂聳睉錰鼰璵鱰菼掽賋鼦劧鋐齳藑圥筑甦膫棵鯗滄饂跬陟鯇杰益棒嘰蛨囔獨(dú)嗇速襃麄聳尊嘦觸佪晘齵玒醊娼鍁髧祩鉢膚智絢糨俋紨荱闑貳粉巒偽氁鞍嚕貘霱檮雐懓弜熻迉懲暒憖灇素