甲狀腺功能評(píng)估 ppt課件

甲狀腺功能的評(píng)估,歷史,甲狀腺腫大 中國(guó)，2700B.C. Thomas Wharton，1616-1673 甲狀腺的功能 Da Vinci：甲狀腺是用來(lái)填充頸部的空間 Parry：甲狀腺作為緩沖區(qū)，防止大腦血流激增 古羅馬醫(yī)生：甲狀腺增大是青春期的標(biāo)志 “治療” “將蟾蜍的血涂在頸部” “用手壓迫甲狀腺”,進(jìn)展,1820 A.D. Johann Straub 和Francois Coindet發(fā)現(xiàn)使用海藻（碘）可以縮小腫大甲狀腺的尺寸和血管 1830 A.D. Graves和von Basedow提出毒性甲狀腺腫，也叫“Merseburg三聯(lián)癥” 甲狀腺腫大，突眼，心悸,進(jìn)展,1883 A.D. Kocher 回顧性綜述 5000例職業(yè)性甲狀腺切除 死亡率下降 1850年40%（Kocher和Bilroth研究前） 1870年12.6%（Kocher開始行業(yè)） 1898年0.2% （Kocher職業(yè)生涯結(jié)束） 許多病人出現(xiàn)克汀癥或粘液性水腫 他的結(jié)論是,“甲狀腺事實(shí)上是具有功能的” -Theodor Kocher, 1883,甲狀腺是,唯一可被觸及的內(nèi)分泌腺體 唯一會(huì)上下移動(dòng)的內(nèi)分泌腺體 唯一將激素儲(chǔ)存在細(xì)胞外的腺體 動(dòng)、靜脈不并行的腺體 第一種激素被人工合成相應(yīng)的口服片劑,甲狀腺疾病沖擊著健康系統(tǒng),“. 糖尿病之后，被最多診斷的內(nèi)分泌紊亂的疾病是甲狀腺疾病“,世界范圍內(nèi)，估計(jì)有超過(guò)2億的甲狀腺疾病病人 大約八分之一的婦女會(huì)在她的一生中得甲狀腺疾病.,甲狀腺功能評(píng)估,血清甲狀腺激素水平 甲狀腺影像學(xué)檢查 甲狀腺抗體測(cè)定 甲狀腺活檢：細(xì)針穿刺（FNA）,甲狀腺的功能性解剖,甲狀腺的組織學(xué),/hbooks/pathphys/endocrine/thyroid/anatomy.html,甲狀腺激素的生理,碘捕獲機(jī)制,食用碘經(jīng)胃轉(zhuǎn)化成碘離子 碘化 Na+/I-同運(yùn)蛋白控制血清I-的攝取 取決于Na+/K-反運(yùn)蛋白的能力 TSH促進(jìn)作用,甲狀腺激素的合成,甲狀腺球蛋白（TG）的合成 甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO） TG酪氨酸殘基的碘化 單碘甲狀腺素（MIT）和二碘甲狀腺素（DIT）的偶聯(lián)形成成熟的TG TG（包含T3和T4）的儲(chǔ)存,甲狀腺激素的分泌,血循環(huán)中以T4為主 93% T4 7% T3 T3生物活性是T4的4倍 生物半衰期 T4 ：190h T3 ： 9h,甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運(yùn),FT3：TT3的0.4% FT4：TT4的0.04% TT3和TT4：與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白緊密結(jié)合 甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG （70%） 甲狀腺結(jié)合前白蛋白TBPA（10%） 白蛋白（15%）,外周組織對(duì)甲狀腺激素的利用,T4和T3緩慢釋放到周圍組織 T4轉(zhuǎn)化成T3過(guò)程中，同時(shí)生成無(wú)代謝活性rT3 外周組織每天需要T3 25g：甲狀腺分泌10g ， 其余來(lái)自T4轉(zhuǎn)化成LT3,TSH,垂體前葉生成 受TRH上調(diào) 受T4和T3下調(diào) 通過(guò)門脈系統(tǒng)到海綿竇、身體各部 促進(jìn)作用 碘攝取 膠體內(nèi)吞作用 甲狀腺增生,TRH,下丘腦生成 節(jié)律性、循環(huán)釋放 受T3下調(diào) 通過(guò)門脈系統(tǒng)到垂體前葉 刺激TSH合成,甲狀腺功能的調(diào)控,甲狀腺功能失調(diào),特定生理階段的甲狀腺生理適應(yīng)反應(yīng) 非甲狀腺疾病引起的適應(yīng)性功能改變 原發(fā)性甲狀腺功能紊亂,特定生理階段的甲狀腺 生理適應(yīng)反應(yīng),新生兒,T4脫碘酶活性低 臍血中T3濃度低 早產(chǎn)兒甲狀腺激素水平低于成熟兒 新生兒一過(guò)性甲減 低體重兒 0.10%；極低體重兒 0.38%,老年人,TSH 24小時(shí)節(jié)律，TSH對(duì)TRH的響應(yīng)，TSH對(duì)甲狀腺激素的響應(yīng)，甲狀腺對(duì)TSH的響應(yīng)都降低 甲狀腺激素耐受,孕期,雌激素水平 ,TBG TT4，TT3 hCG大量分泌的第1周，輕微甲狀腺功能幸?jiàn)^ 孕早期FT4，F(xiàn)T3 ，TSH 腎小球?yàn)V過(guò)率增加，碘清除增加，孕婦碘攝入不足 甲狀腺增大，TT3,TT4微，TBG部分過(guò)飽和 FT4,FT3 ，TSH輕度,產(chǎn)后甲狀腺功能紊亂,自身免疫性甲狀腺炎加重期 自身免疫性甲亢（Graves病）,非甲狀腺疾病引起的 適應(yīng)性功能改變,超過(guò)50%監(jiān)護(hù)治療病人出現(xiàn),低T3綜合癥（正常TT4，低TT3，TSH無(wú)升高） 高TT4，在系統(tǒng)性疾病的急性期和神經(jīng)精神病病人；偶爾TT3 ，F(xiàn)T4會(huì)升高 長(zhǎng)期嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。篢T3，TT4低，F(xiàn)T4作為平衡，正?；蚱?危重病人，TSH普遍不正常，T4輕度異常，臨床特異性差 嚴(yán)重疾病恢復(fù)期，TSH輕度升高，一直維持到T4和T3恢復(fù)正常,肝病,急性肝炎 TT4,FT4,TBG濃度均升高 發(fā)作期，TT3和FT3下降，rT3上升 肝硬化 代償性肝硬化，TBG ；失代償，TBG ；且TT4、TT3也下降。FT4正常，F(xiàn)T3下降。,慢性腎衰竭,TT4下降，TT3下降 TSH濃度無(wú)顯著改變 腎移植后，TT3、TT4、TBG恢復(fù)正常,其他,進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥 甲狀腺功能減退，甲狀腺纖維化？ 垂體腺瘤 TSH分泌增加/垂體前體對(duì)甲狀腺激素的耐受 血TSH,TT4,TT3 ,原發(fā)性甲狀腺功能紊亂,甲狀腺功能正常的甲狀腺腫,病因：90% 碘缺乏 單純或非毒性甲狀腺腫：甲狀腺機(jī)能狀態(tài)正常 病理生理學(xué)：甲狀腺上皮細(xì)胞的增大,自律性甲狀腺腺瘤,伴甲狀腺功能正?；蚬δ芸哼M(jìn) 實(shí)驗(yàn)室：測(cè)TT4,FT4,TT3和TSH TSH降低或TRH試驗(yàn)時(shí)TSH不適當(dāng)?shù)脑龈?Graves 病,甲亢，散在甲狀腺腫，和甲狀腺外疾病 病因：遺傳因素免疫過(guò)程，心理環(huán)境因素 實(shí)驗(yàn)室：TSH受抑制，在TRH實(shí)驗(yàn)中，不能正常激發(fā)。FT4 ，TT3 ,自身免疫性甲狀腺炎,橋本甲狀腺腫甲狀腺炎 輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（初級(jí)幼稚型）；典型親氧化型變異體；纖維化 病因：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；受T細(xì)胞調(diào)控的甲狀腺囊泡的再生長(zhǎng) 實(shí)驗(yàn)室：甲狀腺功能障礙；早期普遍出現(xiàn)TPO-Ab，TG-Ab水平較低 原發(fā)性甲狀腺萎縮 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn) 病因：家族史，其他免疫疾?。◥盒载氀┯嘘P(guān) 實(shí)驗(yàn)室：TSH ,TT4（FT4）,TT3 ； TPO-Ab，TG-Ab升高沒(méi)有橋本甲狀腺炎顯著,甲狀腺激素拮抗反應(yīng)（一）,實(shí)驗(yàn)室：TT4（FT4）,TT3持續(xù)上升，TSH抑制，且排除急性病，用藥，或TBG的改變 甲狀腺激素作用的臨床和生化表現(xiàn)減弱，與外周循環(huán)的激素濃度不成比例 甲狀腺功能亢進(jìn)/正常/減退都可能出現(xiàn),甲狀腺激素拮抗反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室：FT4,FT3持續(xù)上升，TSH不變或升高，對(duì)外周未產(chǎn)生預(yù)期的代謝反應(yīng) 應(yīng)排除： 甲狀腺激素抗體 亞臨床甲狀腺功能減退 TSH分泌型垂體瘤 藥物作用,臨床實(shí)驗(yàn)室甲狀腺檢測(cè),促甲狀腺激素（TSH）,指征： 原發(fā)性甲亢或甲狀腺功能減退的一線檢測(cè) 對(duì)懷疑甲狀腺激素耐受者與FT4、T3（FT3）聯(lián)合測(cè)定 對(duì)繼發(fā)性甲狀腺功能障礙，與FT4聯(lián)合測(cè)定 對(duì)先天性甲狀腺功能減退的篩查 在甲狀腺替代或抑制療法中，用T4治療監(jiān)測(cè) 對(duì)高催乳素血癥的評(píng)估 對(duì)高膽固醇血癥的評(píng)估,TSH測(cè)定的臨床意義,是對(duì)甲狀腺功能評(píng)估的重要手段之一 若TSH濃度在參考范圍內(nèi)，臨床上沒(méi)有甲亢、甲減或其他類型甲狀腺功能紊亂存在，無(wú)需再作其他檢查 TSH濃度 4 mIU/L：甲減 0.05mIU/L：甲亢 0.050.4mIU/L：需檢測(cè)甲狀腺激素,對(duì)甲狀腺功能障礙針對(duì)的篩查檢測(cè)依靠用TSH測(cè)定，而不是用甲狀腺激素測(cè)定 TSH是循環(huán)的甲狀腺激素總體狀態(tài)的指示，它比甲狀腺激素更好的反映甲亢或甲減,TSH水平與甲狀腺激素濃度 不一致的原因,口服避孕藥的婦女，孕婦 單獨(dú)TSH升高，亞臨床甲減 對(duì)甲狀腺激素耐受的病人，TSH,TT3,TT4,FT4濃度均上升 需要加強(qiáng)治療的重癥監(jiān)護(hù)病人和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有變化的神經(jīng)精神病人，TSH濃度低，同時(shí)甲狀腺激素水平正?；蚪档?TSH調(diào)節(jié)不正常的情況,長(zhǎng)期的： 下丘腦疾病 垂體疾病 分泌TSH的垂體瘤 甲狀腺激素耐受 先天性甲減,TSH調(diào)節(jié)不正常的情況,短暫的： 急性精神紊亂 嚴(yán)重器質(zhì)性非甲狀腺疾病 糖皮質(zhì)激素或多巴胺對(duì)TSH的抑制 服用非穩(wěn)定狀態(tài)T4 早期甲亢恢復(fù)期 暫時(shí)性新生兒甲減,TT4和FT4,FT4由甲狀腺分泌，蛋白結(jié)合的T4由FT4與肝細(xì)胞合成的血漿蛋白結(jié)合而成 結(jié)合蛋白包括： TBG 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 白蛋白 脂蛋白 TT4,FT4濃度反映： 甲狀腺激素分泌 用T4治療時(shí)組織中T4的有效性,測(cè)定TT4和FT4的適應(yīng)證,疑為原發(fā)性甲亢或甲減，作為TSH分析的補(bǔ)充 甲亢治療開始時(shí)（在治療幾周或幾月后，TSH分泌受抑制） 疑為繼發(fā)性甲亢 T4治療后好轉(zhuǎn) 在T4治療中的隨訪控制,FT4和(或)TT4在參考范圍內(nèi),健康甲狀腺 地方性甲狀腺腫，有缺碘引起，外周甲狀腺功能正常 甲狀腺抑制治療中（參考范圍的上限） 潛在甲亢 單獨(dú)T3升高甲亢 潛在甲減,FT4和(或)TT4升高-甲亢,自身腺瘤和(或)分散的自身激素產(chǎn)物 Graves 病 可能會(huì)發(fā)生在橋本甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎側(cè)早期 人為甲亢 在服用甲狀腺激素24h后抽血 治療前給藥：含碘藥物 罕見(jiàn)垂體瘤,FT4和(或)TT4降低-甲減,原發(fā)性甲減如慢性甲狀腺炎，甲狀腺腫外科手術(shù)或放射活性碘治療的醫(yī)源性事件 抗甲狀腺藥物治療期間 先天性形式 極端碘缺乏 繼發(fā)性（垂體）甲減,T4和TBG的結(jié)合增加,懷孕 新生兒狀態(tài) 雌激素 口服避孕藥 感染或慢性活動(dòng)性肝炎 膽汁淤積性肝硬化 基因 HIV感染,T4和TBG的結(jié)合減少,雄激素 大劑量皮質(zhì)激素 活動(dòng)性肢端肥大 腎病綜合征 嚴(yán)重全身疾病 基因,生物干擾因素,甲亢病人抗甲狀腺藥物治療中 使T4水平位于參考值上限 血樣應(yīng)在最后一次服藥24h后收集，最早不少于12h 肝素治療病人，F(xiàn)T4會(huì)升高 測(cè)TT4,TSH, TRH或TBG測(cè)定 最后一次用肝素和采血作檢測(cè)的時(shí)間應(yīng)大于1周,TT3和FT3,80%的外周T3由外周T4轉(zhuǎn)化而來(lái) 20%由甲狀腺直接分泌 血漿中，T3主要結(jié)合于TBG FT3的代謝活性是FT4的5倍 血清中TT3和FT3濃度反映了T4向T3轉(zhuǎn)化的情況,降低T4向T3轉(zhuǎn)化的原因,嚴(yán)重非甲狀腺系統(tǒng)性疾病可引起低T3癥 藥物作用：如糖化可的松，吲哚美辛，胺碘酮 老年人，輕度甲亢經(jīng)常被忽略,測(cè)定TT3和FT3的適應(yīng)證,TT4、FT4濃度正常的T3甲狀腺毒癥的確定 甲亢中甲狀腺毒性嚴(yán)重程度的指征 亞臨床甲亢病人的確診 一些嚴(yán)重的非甲狀腺嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的病人 原發(fā)性甲減嚴(yán)重性評(píng)估 懷疑在T4治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺自律性 Graves 病治療的診療評(píng)估,FT3和(或)TT3在參考范圍內(nèi),甲狀腺功能正常 潛在功能障礙 由于T4項(xiàng)T3轉(zhuǎn)化在甲狀腺內(nèi)和甲狀腺外代償性增加引起的甲減,TT3(FT3)升高,甲亢（絕大部分）與T4不成比例升高 甲亢病例的5%10%只有TT3（FT3）升高 激素結(jié)合力增加（ FT3 正常，只有TT3升高） 含T3激素的服用,TT3(FT3)下降,明顯甲減；在潛在甲減中，T3代償性上升 長(zhǎng)期抗甲狀腺治療 嚴(yán)重慢性病人和T4到T3轉(zhuǎn)化減少的老人，出現(xiàn)低T3癥；經(jīng)常伴有反T3升高,T3和T4的變化,甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）,人血漿中甲狀腺激素的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 肝內(nèi)合成，分子量54 000 結(jié)合70%血漿中的T4、T3 作為甲狀腺外T4和T3的貯存庫(kù)和避免它們的腎清除,甲狀腺抗體,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb） 此酶在微粒體部分 在自身免疫性甲狀腺炎中常有產(chǎn)生 甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）,TPO生物特性,與膜結(jié)合的血紅素蛋白 參與甲狀腺激素的生物合成 酪氨酸殘基的碘化 甲狀腺球蛋白上兩個(gè)碘酪氨酸的氧化偶聯(lián) 同時(shí)需要碘和H2O2的激活,TPOAb適應(yīng)癥,未知原因的TSH升高 未知病因的甲狀腺腫 疑為多腺體自身免疫性疾病的評(píng)估 自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評(píng)價(jià) 作用于甲狀腺藥物（如鋰鹽、胺碘酮）或作用于免疫系統(tǒng)的藥物（如細(xì)胞因子、干擾素）治療過(guò)程中，發(fā)展為甲狀腺障礙的危險(xiǎn)篩選 產(chǎn)后甲狀腺炎（孕婦或產(chǎn)后）危險(xiǎn)篩選 未知病因的甲亢的鑒別診斷,TPOAb臨床意義,TPOAb在甲狀腺功能完全正常的健康人體內(nèi)也可能呈陽(yáng)性，尤其是老年人 TPOAb輕度上升： 甲狀腺處于自身免疫功能狀態(tài)的疾病或甲狀腺腫 Addison病 I型糖尿病 白斑 可激