糖尿病綜合管理策略.ppt

2019/6/22,1,2型糖尿病的綜合管理,石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 王曉麗,2019/6/22,2,一、糖尿病管理現(xiàn)狀,2019/6/22,3,（一）糖尿病形勢(shì)嚴(yán)峻,糖尿病發(fā)病率 (%),2.5%,5.5%,9.7%,1、多、快：全球第一糖尿病大國(guó) 2、低：診斷率、控制率,Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.,0,2,4,6,8,10,1994年,2002年,2008年,2019/6/22,4,（二）糖尿病的危害大,致殘、致死的重要原因 40-50%失明 30%的慢性腎功能衰竭 60%的心腦血管病 60%的截肢,與普通人群相比 死亡率高2-3倍 心腦血管病高2-3倍 失明率高10倍 DF致殘高20倍 DN為腎臟病死亡第二位,由糖尿病引起,致殘、致死率高,2019/6/22,5,（三）伴發(fā)癥、伴發(fā)病多,大血管并發(fā)癥 高血壓34.2% 心腦血管病15%左右 下肢血管病5.2% 視網(wǎng)膜病變：20-40% 糖尿病腎?。?4.7% 糖尿病神經(jīng)病變：60%以上,2019/6/22,6,Type 2 Diabetes, dysmetabolic syndrome,2019/6/22,7,糖尿病是一種 全身性 終身性 尚無(wú)根治方法 危害巨大的慢性疾病,糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，迫切需要有效管理,2019/6/22,8,糖尿病的治療目標(biāo),短期目標(biāo) 控制代謝紊亂，從而控制癥狀 長(zhǎng)期目標(biāo) 防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生 提高生活質(zhì)量 延長(zhǎng)壽命 （保證兒童及青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育）,大血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化,2019/6/22,9,健康人,糖尿病前期,糖尿病 單純 并發(fā)癥 嚴(yán)重并發(fā)癥,生活方式干預(yù),生活方式+藥物,生活方式+藥物()+其他(.),一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,三級(jí)預(yù)防,4-7年,大血管病變,大血管病變,大血管病變,微血管病變,2019/6/22,10,糖尿病的預(yù)防,二、糖尿病綜合管理,2019/6/22,11,高 危 人 群,糖調(diào)節(jié)受損 年齡大于45歲 超重、肥胖 T2DM一級(jí)親屬 高危種族 有巨大兒生產(chǎn)史、GDM 高血壓，或正在治療,血脂異常，或正在治療 心腦血管疾病 有糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史 多囊卵巢綜合癥 精神病、抗抑郁藥 靜坐生活方式,2019/6/22,12,IGT,大血管病變的獨(dú)立高危因素,心血管死亡率,升高40,升高34,DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,糖尿病前期危害巨大,年轉(zhuǎn)化率5%-10%,全因死亡率,2型糖尿病,2019/6/22,13,預(yù)防T2DM 強(qiáng)化生活方式干預(yù),Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158,2019/6/22,14,預(yù)防T2DM 藥物干預(yù),Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158,2019/6/22,15,IDF預(yù)防共識(shí)對(duì)于一般人群的建議,每天30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 保持正常體重 亞洲成人BMI23kg/m2者應(yīng)保持正常體重，和/或減重510 兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重,2019/6/22,16,降糖治療,三、糖尿病綜合管理,2019/6/22,17,2010指南治療流程,強(qiáng)化治療,2019/6/22,18,1、降糖目標(biāo)：個(gè)體化,老年患者 病程大于10年 有低血糖病史 胰島素絕對(duì)缺乏 嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥 有嚴(yán)重疾病,不宜勉強(qiáng)達(dá)標(biāo) 必須避免嚴(yán)重低血糖,HbA1c,注意點(diǎn),2019/6/22,19,2、降糖策略： 減少低血糖發(fā)生，減少體重增加,3、辨證認(rèn)識(shí)：指南的“標(biāo)準(zhǔn)化”流程與目標(biāo),2019/6/22,20,糖尿病治療“五駕馬車” 飲食diet 運(yùn)動(dòng)exercise 藥物drug 監(jiān)測(cè)monitor 教育education 手術(shù)治療,生活方式干預(yù),2019/6/22,21,DM 飲食治療,谷薯類：200-400g/d，提倡多吃粗糧 果蔬類：適量吃，蔬菜 500g/d 水果 200g/d 蛋白類：肉 50g/d 蛋 1個(gè)g/d 奶 250ml/d 豆50g/d 油脂類：嚴(yán)格限制，20g/d，植物油為宜 鹽： 6g/d，腎病者5g/d，高血壓者 3g/d 糖： 不宜吃糖，僅限低血糖時(shí)服用,控制總熱量，維持體重為宜 均衡飲食，多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理食物,原則,2019/6/22,22,DM 運(yùn)動(dòng)治療,餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)最佳 每次3060分鐘，不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng),消瘦病人運(yùn)動(dòng)2030分鐘 肥胖病人運(yùn)動(dòng)3060分鐘 一般病人運(yùn)動(dòng)3040分鐘 妊娠病人運(yùn)動(dòng)2030分鐘 年齡70歲以上病人運(yùn)動(dòng)2030分鐘,2019/6/22,23,降低體重對(duì)2型糖尿病患者產(chǎn)生重要作用,*Intentional weight loss in overweight individuals Williamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504.,-20%,-30%,整體死亡率,腫瘤死亡率,糖尿病相關(guān)死亡率,-50%,空腹血糖,體重降低10%,2019/6/22,24,DM 降糖藥物治療,口服降糖藥 胰島素增敏劑：TZD 二甲雙胍 促胰島素分泌劑：磺脲類 格列奈類 糖苷酶抑制劑 GLP-1 DPP-4 胰島素及胰島素類似物,2019/6/22,25,口服降糖藥應(yīng)用注意點(diǎn),1、二甲雙胍：一線基礎(chǔ)藥物，具有體重優(yōu)勢(shì)，可與所有降糖藥聯(lián)用。肝腎功能不全、缺氧、應(yīng)激禁用，造影前停用。,2、促胰島素分泌劑：磺脲類為傳統(tǒng)降糖藥，作用 較強(qiáng)?？梢痼w重增加和低血糖。格列奈類具有其特點(diǎn)，優(yōu)于磺脲類。,3、糖苷酶抑制劑：適合以碳水化合物為主、餐后 血糖增高者，可與所有降糖藥聯(lián)用。低血糖時(shí)使用單糖糾正。,2019/6/22,26,胰島素用于新診斷的T2DM患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修復(fù)和保護(hù)胰島細(xì)胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，可以長(zhǎng)期維持血糖，并帶來(lái)其他臨床益處。,早期胰島素治療 -新診斷T2DM主要手段之一,適應(yīng)癥,1、消瘦的糖尿病患者 2、短期體重快速下降 3、血糖水平較高者 4、胰島素缺乏明顯 5、其他情況,2019/6/22,27,抗動(dòng)脈粥樣硬化治療,四、糖尿病綜合管理,2019/6/22,28,防止動(dòng)脈粥樣硬化形成 干預(yù)危險(xiǎn)因素 有效降低血糖降糖藥 嚴(yán)格控制血壓降壓藥 長(zhǎng)期安全降脂降脂藥 預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化臨床事件發(fā)生 對(duì)抗脂質(zhì)氧化，穩(wěn)定斑塊 抗氧化劑類藥物 預(yù)防動(dòng)脈粥樣血栓形成 抗凝血藥、抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥,抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略,2019/6/22,29,超過(guò)2/3的高血壓患者合并高血糖,高血糖,2007年，在全國(guó)5個(gè)中心的心內(nèi)科門診就診不知曉自患糖尿病的高血壓患者進(jìn)行糖代謝狀況調(diào)查。,糖代謝正常,孫寧玲，等。北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2007，6 ：13-16,2019/6/22,30,中國(guó)冠心病合并高血糖比例高達(dá)80%,血糖正常,已知糖尿病,糖尿病前期,新診斷糖尿?。∣GTT）,新診斷糖尿?。‵PG）,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,2019/6/22,31,約60急性卒中患者合并高血糖,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,奧地利,N=238,77慢性卒中患者合并高血糖,美國(guó),N216,卒中患者合并高血糖,2019/6/22,32,高血壓指南建議,糖尿病合并高血壓患者屬于高危/極高危人群 降壓治療原則: 嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)130/80mmHg 降壓達(dá)標(biāo)：以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡 延緩腎臟受損：RAS阻斷劑應(yīng)被優(yōu)先選用,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,2019/6/22,33,中國(guó)血脂指南：高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化治療,中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁(yè),2019/6/22,34,糖尿病患者,否服是用阿司匹林,否服是用降壓藥物,否服服用他汀藥物,繼續(xù),是,繼續(xù),是,繼續(xù),是,否,否,阿司匹林禁忌癥,是,禁用,否,阿司匹林適應(yīng)癥 A1：已有血管病變 心肌梗死 心絞痛 缺血性腦卒中 周圍血管疾病 A2：高危人群 年齡 男50歲 女60歲年齡 年齡 男50歲 女60 歲， 但合并下列一項(xiàng) 高血脂癥 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿,阿司匹林治療,不了解,測(cè)血壓,血壓130/80mmHg,是,暫不 治療,否,否,血壓140/90mmHg 首選ACEI/ARB 注意降壓藥物禁忌 血壓 140/90mmHg 先生活方式干預(yù),LDL 2.6mmol/L,不了解,檢查 血脂,否,他汀類禁忌癥,是,禁用,否,他汀類適應(yīng)癥 心腦血管疾病史 年齡40歲 年齡 40歲 ，但合并下列一項(xiàng) 高血壓 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿,2型糖尿病ABC治療篩查和臨床決策路徑,中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版,A,B,C,2019/6/22,35,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),* 毛細(xì)血管血糖,2019/6/22,36,其他治療,五、糖尿病全面管理,2019/6/22,37,患者柳某 女 73歲 DM十年 足趾發(fā) 涼、麻木 2年，潰破2月余,（一）糖尿病足（DF）,2019/6/22,38,DF臨床表現(xiàn),肌肉抽搐 麻木勞累 間歇性跛行、靜息痛 肢體遠(yuǎn)端潰瘍和/或壞疽 動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳?足部皮溫低，膚色蒼白 合并感染時(shí)皮膚發(fā)紅,ABI 下肢血管超聲 CTA MRA DSA,診斷方法,2019/6/22,39,治 療,降低危險(xiǎn)因素 控制血糖、降脂、降壓、戒煙、抗血小板和抗凝 功能鍛煉、肢體保護(hù)和檢查 局部處理：清創(chuàng)、換藥等 藥物治療 改善血供、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（西洛他唑、己酮可可堿、前列腺素等） 手術(shù)治療 介入治療：球囊擴(kuò)張、支架安裝 介入聯(lián)合手術(shù)治療,2019/6/22,40,40,(二)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR）,糖尿病病程與眼底病變 5年內(nèi) 40%50% 5-10