不明原因長期發(fā)熱.ppt

不明原因長期發(fā)熱-FUO （發(fā)熱待查）,重慶醫(yī)科大學附一院感染科,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,2,一、發(fā)熱的定義, 人體正常體溫范圍,平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5 早晨6點最低，午后46點最高。, 發(fā)熱的定義,口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 ,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,3,FUO的定義 不明原因長期發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO）,其定義為發(fā)熱持續(xù)2-3周以上，體溫38.5， 經(jīng)詳細詢問病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查仍未明確診斷者。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,4,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,5,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,6,（二）、熱 型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結(jié)核等； 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等； 波狀熱：布魯菌??； 消耗熱：敗血癥； 馬鞍熱：登革熱； 回歸熱：回歸熱、何杰金病等； 不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,7,熱 型,動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥,應注意：,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,8,診斷思路,發(fā)熱性疾病種類 兩個要點 兩個原則 伴隨癥狀分析 輔助檢查及化驗,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,9,一、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 變態(tài)反應及結(jié)締組織病 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風,非 感 染 性 發(fā) 熱,腫瘤,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,10,FUO 病因,感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終診斷不明者, 80%,510%,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,11,二、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點,即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。 注意把握一些常見病的特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,12,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,13,. 有的放矢的原則,詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性。 “我首先考慮患者可能的疾病，然后考慮希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有線索會幫助我明確診斷？”,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,14,. “重復” 原則,采集病史、查體、重要檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,15,分析舉例,反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,16,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,17,提示：治療得當，病情恢復,情 況 1,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,18,情 況 2,提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,19,情 況 3,提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,20,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,21,特別提示：,血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥物熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強,但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,骨髓穿刺 對于感染性疾病價值大（涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)） 堿性磷酸酶積分有助于鑒別感染與血液性腫瘤 應多部位、多次復查,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,22,血培養(yǎng)標本采集要求, 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血； 采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌； 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)； 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,23,三、診斷性治療,不輕易使用糖皮質(zhì)激素作所謂的診斷性治療。,就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大 如抗癆試療、抗瘧疾試療,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,24,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對性強的特效藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素； 綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等； 支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等； 土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾?、慶大霉素 奴卡菌-磺胺嘧啶，頭孢哌酮/舒巴坦 布氏桿菌-四環(huán)素類，磺胺類,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,25,一、感染性疾病,感染仍是FUO最常見、最重要的原因 常見的疾病有： 結(jié)核病 傷寒 感染性心內(nèi)膜炎 敗血癥和腹腔膿腫 其它少見的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,26,一、感染性疾病,1、結(jié)核病：為感染性疾病中的首位，大約2/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型。 深部淋巴結(jié)結(jié)核 肝結(jié)核 脾結(jié)核 泌尿生殖道結(jié)核 血型播散性結(jié)核 脊柱結(jié)核,沒有明確感染灶!,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,27,一、感染性疾病,臨床表現(xiàn) 結(jié)核病一般起病緩慢，以長期低熱為主，每于午后或傍晚開始低熱，次晨體溫可降至正常；可伴乏力、盜汗及消瘦等癥狀?；驘o明顯不適，但體溫不穩(wěn)，常于活動后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱，或病情進展時出現(xiàn)高熱，呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱，但一般情況相對良好，有別于一般細菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧車准毎嫈?shù)可正常，-球蛋白比例增高，血沉常增快，結(jié)核菌素(PPD)試驗可呈強陽性反應（PPD試驗陰性并不能排除結(jié)核，特別是血行播散性肺結(jié)核，其早期X線胸片可正常）,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,28,一、感染性疾病,肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核 一般不難診斷，可經(jīng)X線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結(jié)活檢確診。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,29,一、感染性疾病,肝結(jié)核 很難診斷，一般需要病理證實，試驗性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長期發(fā)熱伴進行性肝脾腫大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應警惕肝結(jié)核的可能性，如伴貧血，球蛋白增加，堿性磷酶增高及血沉增快者，應行肝穿刺活組織檢查，必要時在腹腔鏡直視下作活檢。對經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位，且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標記陰性者，應及早剖腹探查確診。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,30,一、感染性疾病,脾結(jié)核 可以FUO及脾腫大為主要表現(xiàn)，發(fā)熱伴左上腹不適者應作腹部B超或CT掃描，有時可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變，因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學鑒別有一定困難，12個月試驗性抗結(jié)核治療亦難奏效，及時剖腹探查有幫助診斷的作用，脾腫大者尚有治療意義。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,31,一、感染性疾病,脊柱結(jié)核 好發(fā)于下胸腰椎，患者常訴腰痛或髖部疼痛，活動后加重，平臥位亦不減輕，下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變，若陰性，高度疑及本病者應作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,32,對于不明原因發(fā)熱，如果覺得什么都不像，就應考慮結(jié)核。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,33,一、感染性疾病,2、傷寒 長期發(fā)熱而白細胞計數(shù)正?；驕p低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應多次作培養(yǎng)檢查，如血、骨髓、糞便（不能排除為單獨帶菌者）分離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動態(tài)觀察肥達反應的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價，恢復期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,34,一、感染性疾病,3、感染性心內(nèi)膜炎 典型者診斷多無困難。但對原無基礎(chǔ)心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復短期用抗生素，反復發(fā)熱，用藥后熱退者應警惕本病的可能性。尤其應仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應用前應多次作血培養(yǎng)，及時經(jīng)體表作經(jīng)體表二維超聲心動圖檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經(jīng)食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達9095，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動圖。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,35,一、感染性疾病,4、腹腔內(nèi)膿腫 尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。 細菌性肝膿腫 患者毒血癥狀重，多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細胞增高，腹部超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點狀回聲增強，腹部掃描有利于確診。此外，本病可繼發(fā)于敗血癥，血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,36,一、感染性疾病,阿米巴肝膿腫 以單發(fā)膿腫居多，毒血癥狀較輕，穿刺抽出巧克力色膿液和EISA法檢測血清阿水巴抗體有助診斷。 膈下膿腫 往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后，患者有高熱等毒血癥，下胸或上腹部疼痛，可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn)，胸腹部聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法，在超或CT引導下行穿刺獲膿液可確診。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,37,一、感染性疾病,5、病毒性疾病 一般病程自限，EB病毒和巨細胞病毒感染可作為FUO的病因，診斷主要依據(jù)為分離到病毒，或血清學相應抗原或特異性Ig抗體檢測。AIDS患者并發(fā)機會感染時也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測抗體有助診斷。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,38,一、感染性疾病,6、深部真菌病 長期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)FUO時應除外深部真菌病，如莢膜組織胞漿菌。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,39,二、結(jié)締組織病,常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 類風濕關(guān)節(jié)炎 成人型Still病 多發(fā)性肌炎 皮肌炎 系統(tǒng)性血管炎 干燥綜合征 以痛風為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,40,二、結(jié)締組織病,結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有： 1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起 2、并發(fā)微生物感染。 3、合并其它疾病,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,41,二、結(jié)締組織病,SLE 是彌漫性結(jié)締組織病的原型，免疫復合物性血管炎是其基本病理改變，在早期SLE能者，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者占60左右。起病時可以僅以發(fā)熱為主要臨床癥狀，或者發(fā)熱的同時伴有漿膜炎、腎炎，關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。因此，容易誤診為結(jié)核性胸膜炎、泌尿系感染、腎小球腎炎或類風濕關(guān)節(jié)炎。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,42,二、結(jié)締組織病,多發(fā)肌炎和心肌炎 發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和心肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時如果作有關(guān)肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,43,二、結(jié)締組織病,成人型Still病 常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時多伴有外周血中白細胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象，抗菌治療無效。 類風濕性關(guān)節(jié)炎，風濕性多肌痛 可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時，也會有關(guān)節(jié)炎或肌痛的癥狀。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,44,二、結(jié)締組織病,系統(tǒng)性血管炎 如大動脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；顳動脈炎多發(fā)病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點。 干燥綜合征 多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,45,二、結(jié)締組織病,痛風 病人因病變部位受到尿酸的化學性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀，在急性發(fā)作時可以發(fā)熱，此時須與丹毒相鑒別。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,46,二、結(jié)締組織病,彌漫性結(jié)締組織病患者由于免疫機能異常，長期接受腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑的治療，容易有繼發(fā)結(jié)核病感染。如病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結(jié)核，在強的松和其它免疫抑制劑治療過程中，突然高熱，經(jīng)X線胸相檢查，證實并發(fā)粟粒性肺結(jié)核。結(jié)締組織病患者還可并發(fā)隱球菌性腦膜炎，長期應用腎上腺皮質(zhì)激素可引起糖尿病，繼而引發(fā)細菌性感染。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,47,三、血液病,1、惡性組織細胞增生癥(惡組) 該病多伴持續(xù)性高熱，可不規(guī)則，機制不詳?？咕幬镏委煙o效，部分病例對腎上腺皮質(zhì)激素有反應。此類患者有惡組的表現(xiàn)，如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少，骨髓出現(xiàn)惡組細胞等。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,48,三、血液病,2、淋巴瘤 淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對抗菌藥物治療無效。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效果佳。此類患者有淋巴瘤的表現(xiàn)，如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔增寬，肝脾大或胃腸浸潤，皮膚浸潤表現(xiàn)，可通過病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期，可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細胞。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,49,四、惡性腫瘤,臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9。原因尚不明了，如果超過此水平，一般提示感染性因素存在。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,50,四、惡性腫瘤,引起FUO常見惡性腫瘤有： 淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴細胞性白血病 原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 嗜鉻細胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤） 心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,51,四、惡性腫瘤,通常不引起FUO的腫瘤有： 慢性淋巴細胞白血病 結(jié)腸腫瘤 卵巢腫瘤 前列腺、乳腺腫瘤 直腸腫瘤 胰腺(無轉(zhuǎn)移) 大腦惡性腫瘤等,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,52,四、惡性腫瘤,腎細胞癌 是惡性腫瘤引起FUO的經(jīng)典例證，通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無其它表現(xiàn)，有時伴乏力和消瘦，15病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱，促紅細胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,53,四、惡性腫瘤,嗜鉻細胞瘤 常見于發(fā)作性高血壓病例，血壓升高時體溫增高，血壓正常時體溫降至正常。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產(chǎn)生高熱(39)。 肺癌 通常不引起FUO，但部分病例在沒有肺炎和肺不張的條件下表現(xiàn)為FUO。有時，可表現(xiàn)為寒顫繼之急劇發(fā)熱，酷似感染性疾病。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,54,四、惡性腫瘤,心房粘液瘤 表現(xiàn)為發(fā)熱、暈厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、關(guān)節(jié)痛和皮疹。心臟雜音可呈現(xiàn)間歇性、體位性或缺如。血沉增速和貧血常見，超聲心動圖可確診。,2019/10/4,不明原因長期發(fā)熱-FOU,55,五、其它