2018年外科護理學18腸梗阻.ppt

小腸的解剖和生理概要：,小腸的解剖： 由十二指腸、空腸、回腸組成，全長35.5米；十二指腸長25-30cm，小腸上2/5為空腸，下3/5為回腸.,小腸解剖,十二指腸懸韌帶：空腸起始標準 小腸系膜：起于第1、2腰椎左側(cè)，向右下，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方。 空腸：位于左上腹部和臍部，腸腔寬，壁厚，粘膜有許多高而密的環(huán)狀皺襞。 回腸：位于下腹和盆腔內(nèi)，皺襞減少，腸壁變細變薄。,小腸的解剖和生理概要：,血供： 動脈： 腸系膜上動脈分出胰十二指腸下動脈、中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、回、結(jié)腸動脈和1216支空回腸動脈； 動脈吻合成弓，分出直支到達小腸壁，近端小腸的動脈只有初級弓，遠端小腸可有二級、三級動脈弓.,小腸的解剖和生理概要：,靜脈： 分布與動脈相似, 相伴而行,最后匯集成腸系膜上靜脈; 腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成門靜脈,進入肝臟.,小腸的解剖和生理概要：,淋巴： 空腸黏膜下有散在的孤立淋巴結(jié)， 回腸黏膜下則有許多淋巴集結(jié). 小腸淋巴液到腸系膜根部淋巴結(jié)、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、乳糜池.,小腸的解剖和生理概要：,生理功能： 是食物消化和吸收的主要場所. 1.吸收: 糖類、脂類、蛋白質(zhì)類，經(jīng)含有小腸黏膜分泌的含多種酶的堿性小腸液消化后即由小腸黏膜吸收.（毛細血管、乳糜管） 水、電解質(zhì)、微量元素等主要在小腸吸收. 每天吸收內(nèi)源物質(zhì)（約8000ml）及經(jīng)口攝入的液體（約2000ml）.,小腸的解剖和生理概要：,生理功能： 2.小腸運動： 推進性蠕動；分節(jié)運動 3.免疫功能： 產(chǎn)生分泌性的免疫球蛋白，腸屏障作用。 4.內(nèi)分泌功能,腸梗阻 定義：腸內(nèi)容物不能正常運行或通過發(fā)生障礙。 常見的外科急腹癥。 腸梗阻不僅是腸道本身功能上的改變，可引起全身病理生理紊亂。臨床表現(xiàn)復雜多變。,一、病因和分類 按腸梗阻發(fā)生的基本原因可以分為三類： 機械性腸梗阻：最常見 各種原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。 原因：（1）腸內(nèi)因素（腸腔堵塞）；（2）腸外因素（腸管受壓）； （3）腸壁因素（腸壁病變） 動力性腸梗阻：較少見 由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸 蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。 但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。,腸腔受壓,嵌頓疝導致的腸梗阻 粘連帶壓迫導致,腸管堵塞,蛔蟲導致的腸梗阻,腸壁病變,炎癥引起的腸梗阻 腸壁腫瘤導致的腸梗阻,麻痹性腸梗阻：見于急性腹膜炎、腹部大手術(shù)、 腹膜后血腫或感染、低鉀血癥等。 痙攣性腸梗阻：見于腸道功能紊亂、急性腸炎、 慢性鉛中毒等。 血運性腸梗阻 由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障 礙，腸蠕動功能減低或喪失。 原因不明的假性腸梗阻 無明顯病因。反復發(fā)作的腸梗阻癥狀，但X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。,常見分類： 按腸壁有無血運障礙分為：單純性；絞窄性 按梗阻的部位：高位（空腸上段）；低位（回腸末段、結(jié)腸） 按梗阻的程度：完全性；不完全性 按發(fā)展的過程：急性；慢性 閉袢性腸梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞（如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤）,病理生理,腸管方面： 1.腸管擴張，腸蠕動增強，腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓升高，腸壁血運障礙 ，腸壁充血外滲、血性滲出液進入腸腔、腹腔、腸壁壞死穿孔，腹膜炎 2.腸腔積氣、積液：梗阻以上腸管明顯積氣、積液，以下 則空虛或存積少量糞便。交界處即為梗阻部位 。,全身性病理生理改變： （1）體液喪失：引起水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，是腸梗 阻重要的病理生理改變。 原因：1）不能進食；2）頻繁嘔吐；3）液體儲留在腸腔不 被吸收（無功能性細胞外液）；4）滲液，失血 十二指腸第一段梗阻 代謝性堿中毒 K、Na丟失 C l 一般小腸梗阻 代謝性酸中毒 缺氧 酸性代謝產(chǎn)物,（2）感染和中毒 腸腔內(nèi)細菌大量繁殖 細菌移位 細菌和毒素滲入腹腔和 血液中 腹膜炎和毒血癥 （3）休克 水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、缺水、感染和中毒 休克 （4）呼吸和循環(huán)功能障礙 腸腔擴張膨脹 腹壓 膈肌上升 影響肺內(nèi)氣體交換 妨礙下腔靜脈血液回 流,臨床表現(xiàn) 癥狀 “痛、吐、脹、閉” （1）腹痛 1）機械性：陣發(fā)性絞痛，伴有高亢腸鳴音或氣過水聲。 2）麻痹性：慢性脹痛，腸鳴音減弱或消失。 3）絞窄性；持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，腸鳴音減弱或失。 （2）嘔吐 高位腸梗阻：嘔吐頻繁，嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)物。水、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)早。 低位梗阻：嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物可呈糞樣腸內(nèi)物。,腹痛，伴有腸鳴,嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁,（3）腹脹 高位腸梗阻：腹脹不明顯。 低位及麻痹性腸梗阻：全腹脹，腹脹均勻?qū)ΨQ。 閉袢性腸梗阻：腹脹不均勻?qū)ΨQ。 （4）停止肛門排氣排便 不完全性腸梗阻：可有少量排氣、排便。 完全性腸梗阻：早期（尤其高位腸梗阻），殘存的糞便和氣體可自行或灌腸排出。 絞窄性腸梗阻：可排出血性粘液樣糞便。,腹脹：程度與梗阻部位有關(guān),體征 早期無明顯變化,晚期因嘔吐脫水及電解質(zhì)紊亂,可出 現(xiàn)口干舌燥,眼窩凹陷,皮膚彈性減退,脈搏細弱. 腹部視診：腹部隆起，腹脹，腸型和蠕動波 腹部觸診：腹膜刺激征 腹部叩診：移動性濁音 腹部聽診：腸鳴音,3. 輔助檢查 （1）化驗檢查 1）血液濃縮：血紅蛋白值、紅細胞壓積、尿比重均升高。絞窄性腸梗阻時血白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高。 2）血氣分析和K、Na、Cl測定、腎功檢查（了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能狀況） （2）X線檢查 腹部平片（立位）：可見小腸擴張，伴有氣液平 結(jié)腸梗阻：可行鋇劑灌腸檢查 完全性腸梗阻禁作消化道鋇餐檢查,可見階梯狀的氣液平,小腸梗阻可見擴張的腸袢,四、診斷 依據(jù)腸梗阻的四個癥狀“痛、吐脹、閉”+體征+X線檢查，多能診。,鑒別機械性、動力性腸梗阻 機械性 動力性 腹痛 陣發(fā)性絞痛 腹痛，無陣發(fā)性 腹脹 不對稱 均勻?qū)ΨQ全腹脹 原因 粘連、扭轉(zhuǎn)、套疊 腹膜炎、腹膜后血腫 腸鳴音 高亢，呈氣過水聲 減弱或消失 X線 梗阻以上腸管積氣積液 全腹腸管積氣,3. 鑒別單純性、絞窄性腸梗阻 極為重要，關(guān)系到治療方法的選擇和病人的預后。 絞窄性腸梗阻的特點： 1）腹痛發(fā)作急，為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇。 2）嘔吐出現(xiàn)早，且頻繁。 3）腹脹不對稱，可觸及有壓痛的脹大的腸袢。 4）糞便可呈血性便，直腸指診指套染有血跡。,5）有明顯的腹膜炎刺激征。 6）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善 不明顯。 7）體溫、脈搏、白細胞計數(shù)逐漸上升。 8）腹部X線檢查可見孤立、脹大的腸袢。 9）腹穿可抽出血性滲液。 10）胃腸減壓后腹脹減輕，腹痛不緩解。,五、治療 原則：矯正因腸梗阻引起的全身性紊亂和解除梗阻。 基礎治療： 胃腸減壓：吸出胃腸道的積氣積液，以減輕腹脹。 補液、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 抗感染 營養(yǎng)支持 對癥治療：吸氧、解痙等。,非 手 術(shù) 治 療,適應證 單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。 非手術(shù)治療措施 1.基礎療法 2.口服或胃腸道灌注植物油 3.低壓空氣或鋇劑灌腸 4.乙狀結(jié)腸鏡插管,手術(shù)治療： 目的是解除梗阻，去除病因。 適應證： 懷疑絞窄性腸梗阻 高度腹脹 非手術(shù)治療病情無好轉(zhuǎn)或惡化,手術(shù)方法： 單純解除梗阻的手術(shù) 粘連帶松解術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊的復位術(shù)。 腸切除術(shù) 腸管腫瘤、炎癥性狹窄或局部腸袢已經(jīng)壞死，應作腸切除。 判斷腸管有無生機的方法： 1）腸壁呈紫黑色，并已塌陷。 2）腸壁失去張力和蠕動能力，對刺激無收縮反應。 3）腸系膜終末小動脈無搏動。,3. 腸短路吻合術(shù) 梗阻部位解除有困難（多見于腫瘤），為解除梗阻行遠近端腸管吻合，曠置梗阻部位。 4. 腸造口術(shù) 多見于低位腸梗阻（多因腫瘤不能切除或腸管擴張水腫且感染較重，不能行一期吻合。），可行梗阻近端腸管造口，以解除梗阻。,手術(shù)方式 A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù),腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù),B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù),D.腸造口和腸外置術(shù),術(shù)后處理： 半臥位、禁食水、持續(xù)胃腸減壓 補液及營養(yǎng)支持 術(shù)后應用抗生素 對癥治療：吸氧、解痙、鎮(zhèn)痛等。,粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction),定義：是因腸粘連或腹腔粘連帶所致的腸梗阻。發(fā)病率較高(60%). 后天性多見，腹腔手術(shù)（主要原因）、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等.,Adhesive small intestinal obstruction,粘連性腸梗阻,腸扭轉(zhuǎn)(volvulus),病理:腸管沿自身的系膜軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉襻性腸梗阻. 因系膜血管受壓，故屬絞窄性腸梗阻。 多見于青狀年，飽食后劇烈活動常為誘因. 表現(xiàn):為突發(fā)腹部劇烈絞痛，位于臍周的持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽扯腰背痛，被動體位，屈膝位或蜷曲側(cè)臥位，不能平臥. 嘔吐頻繁，腹部不對稱.,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：,概況:老年男性多見， 常有便秘習慣或有多次左下腹痛發(fā)作性疼痛史.且排便后緩解. 臨床表現(xiàn)：突發(fā)腹部劇烈絞痛，明顯腹脹，嘔吐不明顯.低壓灌腸不足500ml即難以灌入. 短時間內(nèi)可發(fā)生絞窄、壞死,Sigmoid volvulus,腸套疊（intussusception）,定義:一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)稱之.一般認為小兒常有腸蠕動功能紊亂及腸痙攣發(fā)生， 臨床表現(xiàn)： 1.腹痛：突然發(fā)生，疼痛時病孩面色蒼白，出汗，下肢屈曲，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜，玩喜如常，但不久后上述情況又重復出 2.嘔吐：腹痛發(fā)作以后即出現(xiàn)，初起較頻繁，隨后可減輕 3.血便：發(fā)病后412小時,就可出現(xiàn)果醬樣大便，并有粘液 4.腹部腫塊：在腹壁松弛情況下，在腹部可摸到“臘腸樣”的腫塊，,腸套疊,第二節(jié) 腸瘺 腸瘺是腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進入其他臟器、體腔或體外，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變。 特點： 并發(fā)癥多、處理困難、死亡率高,分類 （一）按原因分 1、先天性 臍腸瘺 2、病理性 感染 3、創(chuàng)傷性 手術(shù)（90%）、創(chuàng)傷 4、治療性 造瘺 （二）按走向分 1、腸外瘺 多見 2、腸內(nèi)瘺 小腸結(jié)腸瘺、直腸膀胱瘺,分類 腸外瘺多因腸損傷、腸感染、腸腫瘤引起。 創(chuàng)傷性腸瘺：系由火器傷、刀刃傷、刺傷、手術(shù)等造成，后者約占80%。手術(shù)又以腸粘連分離術(shù)時分破腸壁、胃腸吻合口漏、胃大部切除后的十二指腸殘端漏、手術(shù)后遺留紗布異物、引流管過硬壓迫腸壁等常見。 非創(chuàng)傷性腸瘺：以急、慢性炎癥和特異性感染最為多見，如闌尾周圍膿腫引流后形成的殘端漏，以及傷寒、腸結(jié)核和腸腫瘤所致的腸穿孔等。,分類 （三）按病理形態(tài)分 1、管狀瘺 常見，以非手術(shù)治療為主 2、唇狀瘺 手術(shù)治療 3、完全瘺 （斷端） 人造 （四）按位置分 瘺口所在腸段部位（習慣上以十二指腸 空腸交界處為分界）分為高位瘺、低位瘺 。 1、高位瘺 空腸上段 2、低位瘺 空腸下段,病理生理 依位置的高低而異。 高位以體液平衡紊亂為主，低位以繼發(fā)性 感染為主。 以丟失胃液為主，可產(chǎn)生低氯低鉀性堿中毒， 以丟失堿性腸液為主，常引起代謝性酸中毒。,臨床表現(xiàn)和診斷 （一）局部 1、腹膜炎癥狀和體征 2、腹壁瘺口 3、瘺口周圍皮膚損害 （二）全身 酸堿體液平衡紊亂、營養(yǎng)不良、感染,臨床表現(xiàn)和診斷 十二指腸瘺流出物含有膽汁及胰液?？漳c瘺流出黃色稀蛋花樣液。瘺口位置越高、瘺口越大、或瘺口遠端有梗阻者，流出的消化液越多。如無適當治療、脫水、酸中毒、急性腎功能衰竭、惡病質(zhì)等將很快出現(xiàn)。瘺口或手術(shù)切口周圍常有皮膚糜爛。由于腸內(nèi)容物和消化酶等的大量喪失，高位腸瘺對病人的營養(yǎng)和健康的影響極大。,臨床表現(xiàn)和診斷 內(nèi)腸瘺可發(fā)生在膽管和腸道間，膀胱和腸道間以及腸道和腸道間。它們的癥狀有的很隱蔽，有的則很顯著。例如，膽腸瘺可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和黃疸，酷似膽石癥，很少使人懷疑有膽腸瘺的存在。而腸道膀胱瘺則排出的小便內(nèi)有氣體和糞便，很易引起病人的注意。,輔助檢查 1、實驗室檢查 血常規(guī)、血生化、肝腎功 2、口服染料檢查 3、影像學檢查,處理原則 注意內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，糾正紊亂、加強營養(yǎng)支持治療，嚴格控制感染，早期充分引流，防治并發(fā)癥、加強瘺口處理，保護局部皮膚，擇期手術(shù)。 （一）全身 1、控制感染 抗生素、引流 2、糾正體液平衡紊亂 3、營養(yǎng)支持 （二）局部 1、充分引流 2、堵塞瘺道 （三）手術(shù) 適應癥為唇狀伴梗阻、管狀已上皮化 或瘢痕化等。,處理原則 凡因腸壁有病變而發(fā)生的腸瘺，或腸瘺下方腸腔有梗阻的，均難自行愈合外腸瘺一旦發(fā)生，都應視為一種較嚴重的情況，須進行積極的處理，包括維持病人的營養(yǎng)和水分，保護腸瘺周圍的皮膚和控制感染。經(jīng)過一段時期的治療后，如果腸瘺仍無自愈的趨勢時，即應考慮進行腸瘺切除術(shù)或腸瘺修補術(shù)內(nèi)腸瘺無自愈趨勢，而且常引起與腸道相通的器官的反復感染，應盡早采用手術(shù)治療。,處理原則 漏液減少后可以應用內(nèi)堵及外堵瘺口法，以恢復腸道連續(xù)性及通過胃腸進食。外堵常用醫(yī)用黏合膠、盲管法、水壓法，主要應用于管狀瘺。對于唇狀瘺及瘺口較大者，以內(nèi)堵為主，通過使用硅膠片等材料薄膜，堵塞瘺口，有效的控制瘺口流量，保護瘺口周圍皮膚，促進愈合。,處理原則 對于腸瘺發(fā)生后3個月以上，經(jīng)保守治療仍不能自愈者，若無重要器官功能障礙或晚期惡性腫瘤等手術(shù)禁忌證，感染消退，營養(yǎng)狀態(tài)改善后可確定行手術(shù)治療，其手術(shù)原則為恢復腸管連續(xù)性，盡可能切除瘺，精確吻合，正確引流。,護理評估 （一）術(shù)前 1、健康史 2、身體狀況 （二）術(shù)后 1、手術(shù)情況 2、生命體征、腹部體征、傷口情況 3、重要器官功能情況,護理診斷 1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 2、體液不足