肺結(jié)核中醫(yī)辨證證型與X 線影像及痰菌關(guān)系的研究.pdf

現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2009Feb，18(6)597肺結(jié)核中醫(yī)辨證證型與X線影像及痰菌關(guān)系的研究貢秀云，王前(安徽省馬鞍山市疾病預(yù)防控制中心，安徽馬鞍山243000)摘要一的探討肺結(jié)核中醫(yī)辨證證型與X線影像及痰茵檢查的關(guān)系。方法將688例肺結(jié)核患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，分為肺陰虧虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型和陰陽兩虛型。分析各證型與胸部X線征象和痰中抗酸桿茼的關(guān)系。蛄果688例患者中肺陰虧虛型404例(587)，X線影像以小范圍的增殖、滲出灶為主；陰虛火旺型204倒(297)，X線影像見病灶擴(kuò)大，干酪樣病灶和空洞性病灶較其他類型多見；氣陰兩虛型67例(9，7)，X線示廣泛纖雛化樣病灶發(fā)生率較高(473)；陰陽兩虛型13例(19)，見于疾病晚期，肺組織損傷嚴(yán)重者。4型的痰涂片抗酸桿菌陽性率依次是(192，631，135。39)，各證型間比較有顯著性差異(P001)。結(jié)論肺結(jié)核中醫(yī)辯證證型與X線影像及痰中抗酸桿茼存在一定的關(guān)系。X線胸片和痰茵檢查對肺結(jié)核中醫(yī)辨證分型診斷客觀化有一定的參考價值。關(guān)鍵詞肺結(jié)核；辯證分型；X線影像；痰；抗酸桿茼中圖分類號R521文獻(xiàn)標(biāo)識碼A文章編號10088849(2009)06059703StudyofrelationshipbetweensyndromedifferentiationtypingintraditionalChinesemedicineandX-rayimagewithsputumexaminationinpulmonarytuberculosisGongXiuyun，WangQian(MaanshanCentreforDiseasePreventionandControl，Maanshan243000，Anhui，China)Abstract：0bjectiveItistOapproachtherelationshipbetweenTCMsyndromedifferentiationtypingandX-rayimagewithsputumexaminationinpulmonarytuberculosisMethodsAccordingtoTCMsyndromedifferentiationtyping，688patientaweredividedintoLungYindeficiencytype，Yindeficiencyfireburnttype，bothQiYindeficiencytypeandbothYin-YangdeficiencytypeTherelationshipbetweenTCMandX-rayimage嬲wellasacidfastbacillusfromsputumspecimensWaSobservedResults688casesinclude：LungYindeficiencytypein404(587)，theXrayimageWfl8$mallrangemulti-plieationoreffusionfocusYindeficiencyfireburnttypein204(296)，theX-rayimagethattuberclefocusWasmoreex-tensivethanthelasttype，thecheesyfocus(806)andcavityfocus(602)weremorethaatheothertypesBothQiYindeficiencytypein67(97)，thefrequencyofextensivefibrosisfocusWaShigh(473)BothYinYangdeficiencytypein13(18)，thatWa9appeareddiseaselate，damageofthelungtissuewasvea-yseriousFourtypessputumsmear-positiveratewere193，631，136and39inorderThedifferenceWB8statisticallysignificant(P001)ConclusionTCMsyndromedifferentiationtypingisrelatedtOX-rayimagewithsputumexaminationinpulmonarytubereulosisX-raydiagnosisandsputumexaminationwasbenefitforobjectivediagnosisofTCMsyndromedifferentiationtypinginpulmonarytuberculosisKeywords：pulmonarytuberculosis；TCMsyndromedifferentiationtyping；X-rayimage；sputumexamination肺結(jié)核屬于中醫(yī)“肺癆”范疇，中醫(yī)傳統(tǒng)診斷主要依據(jù)患者的典型臨床癥狀并結(jié)合病史和舌脈體征進(jìn)行，其辨證方法是根據(jù)臨床表現(xiàn)詳細(xì)辨別其病理屬性、主癥輕重、病勢及病位，并據(jù)此進(jìn)行治療。肺結(jié)核的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷主要根據(jù)影像學(xué)檢查(胸部X線攝片或CT)、痰抗酸桿菌檢測或結(jié)合I臨床表現(xiàn)。為探討肺結(jié)核中醫(yī)辨證分型與X線影像及痰菌檢測的關(guān)系。筆者將688例肺結(jié)核患者進(jìn)行中醫(yī)臨床辨證分型，并與其X線影像及痰檢結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，現(xiàn)報道如下。作者簡介】貢秀云(1963一)，女；主治中醫(yī)師，主要從事結(jié)核病的中西醫(yī)結(jié)合防治工作。1臨床資料11診斷標(biāo)準(zhǔn)111中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)擬定肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛4個證型。對無明顯臨床癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者納入肺陰虧虛型辨證。所有病例由?？浦嗅t(yī)師詳細(xì)記錄病情。根據(jù)其臨床證候特點(diǎn)、舌象、脈象進(jìn)行辨證分型診斷。112西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1998年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會制定的的診斷標(biāo)準(zhǔn)【2】。分類按我國1978年制訂的肺結(jié)核分類法，即I型：原發(fā)型肺結(jié)核，型：血行播散型肺結(jié)核，型：浸潤型肺結(jié)核，型：慢性纖維空洞萬方數(shù)據(jù)598現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志ModemJournalofIntegratedTraditionalChineseandWestemMedicine2009Feb。18(6)型肺結(jié)核，V型：結(jié)核性胸膜炎【3J。所有病例均以站立后前位胸片為依據(jù)(有CT檢查結(jié)果者輔之)，由放射科及結(jié)核科醫(yī)師共同讀片確診，觀察病灶范圍大小，按右、左側(cè)，分上、中、下肺野6區(qū)計數(shù)，合并空洞者另行記錄。滲出性病灶：以片絮狀影，密度不均，邊緣模糊為主的病灶；增殖性病灶：以斑片、索條狀高密度影為主的病灶；干酪性肺炎：肺段或肺葉大片致密實(shí)變影，內(nèi)見蜂窩狀透亮區(qū)伴余肺播散病灶；纖維化樣變病灶：以肺部廣泛纖維索條狀陰影，縱隔、氣管、肺門等移位及橫膈上抬，局部肋間隙變窄等為評定標(biāo)準(zhǔn)【4?；颊呔驮\時均行常規(guī)痰涂片找抗酸桿菌檢查3次，根據(jù)檢查結(jié)果分為陰性組和陽性組。12一般資料選擇馬鞍山市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診2006年1月一2007年12月登記的肺結(jié)核病患者688例，男493例，女195例；年齡1187(479182)歲；病程10a75例；初治647例，復(fù)治4l例。13辨證分型肺陰虧虛型404例占587，陰虛火旺型204例占297，氣陰兩虛型67例占97。陰陽兩虛型13例占19；其中肺陰虧虛型患者中77例無明顯臨床癥狀，為經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。14診斷分型型肺結(jié)核4例，型肺結(jié)核646例，型肺結(jié)核38例；其中型合并V型者33例，型合并其他肺外結(jié)核者16例，均納入型肺結(jié)核統(tǒng)計，單純結(jié)核性胸膜炎及肺外結(jié)核者均不納入。15I臨床特征合并糖尿病53例，慢性支氣管炎肺氣腫25例，支氣管擴(kuò)張4例，各種腫瘤術(shù)后4例，矽肺1例，干燥綜合征1例，伴乙型肝炎4例。病灶范圍：2肺野及以內(nèi)583例，3肺野以上105例，伴見空洞88例。病灶性質(zhì)：以滲出性為主337例，以增殖性為主282例。干酪性肺炎31例，肺纖維化樣變?yōu)橹?8例。痰找抗酸桿菌：陽性228例，陰性460例。16統(tǒng)計學(xué)處理將中醫(yī)辨證分型結(jié)果與X線胸片及痰檢結(jié)果進(jìn)行對照觀察，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料處理用磐檢驗(yàn)。2結(jié)果21肺結(jié)核中醫(yī)證型與西醫(yī)分型的關(guān)系型肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺陰虧虛型和陰虛火旺型，相對來說病情較輕，病勢較淺。正虛不甚；而型肺結(jié)核則主要表現(xiàn)為氣陰兩虛型。陰陽兩虛型也不少見，提示患者病程長久，正氣耗傷，病勢深重。見表1。表1中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型的關(guān)系例()注：3組比較，#=12191，P001。22肺結(jié)核中醫(yī)證型與病灶范圍的關(guān)系隨著病灶范圍的擴(kuò)大。中醫(yī)證型發(fā)展的趨勢呈現(xiàn)為由肺陰虧虛一陰虛火旺一氣陰兩虛一陰陽兩虛的變化，它與中醫(yī)依據(jù)病情輕重、病勢淺深而設(shè)立的四個證型呈正相關(guān)性。見表2。表2中醫(yī)辨證與病灶范圍的關(guān)系例()注：2組比較x2=12074，P001。23肺結(jié)核證型與空洞的關(guān)系無空洞者主要表現(xiàn)為肺陰虧虛證，而有空洞者則主要表現(xiàn)為陰虛火旺證。見表3。表3肺結(jié)核證型與空洞的關(guān)系例()注：2組比較，妒=7967，P001。24肺結(jié)核證型與病灶性質(zhì)的關(guān)系肺結(jié)核增殖灶主要表現(xiàn)為肺陰虧虛證。滲出灶主要表現(xiàn)為肺虧虛證和陰虛火旺證。干酪性肺炎主要表現(xiàn)為陰虛火旺證，而纖維化樣變則主要表現(xiàn)為氣陰兩虛及陰陽兩虛證。見表4。表4肺結(jié)核證型與病灶性質(zhì)的關(guān)系例()注：4組比較，妒=2874，P001。25中醫(yī)證型與痰涂片抗酸桿菌檢查結(jié)果的關(guān)系痰菌陽性的肺結(jié)核主要表現(xiàn)為陰虛火旺證，涂菌陰性的肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺陰虧虛證。見表5。表5胂結(jié)核辯證與痰茵的關(guān)系例()注：2組比較，妒=21162，P001。3討論肺癆是由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致，具有傳染性，為慢性消耗性疾病，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗四大主癥為主要I臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)對肺癆的認(rèn)識和治療有著悠久的歷史，丹溪心法癆瘵指出“癆瘵主乎陰虛”，醫(yī)學(xué)正傳勞極確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則，迄今仍然對肺癆治療具有重要的指導(dǎo)意義。正氣虧虛之人，感染癆蟲，侵蝕肺臟，灼傷肺陰，初期表現(xiàn)為肺陰虧虛證；繼之陰虛愈甚，虛火上炎，臨床表現(xiàn)為陰虛火旺證；病久耗傷脾氣。肺脾兩虛，則見氣陰兩傷；病至后期多發(fā)展為肺脾腎三臟交虧，陰損及陽，終至陰陽俱虛。中醫(yī)將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛四型辨證論治，是依據(jù)病情的輕重、病程的長短以及正邪萬方數(shù)據(jù)現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志ModemJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2009Feb，18(6)599的盛衰等情況來客觀、全面地反映疾病的本質(zhì)及發(fā)展趨勢。中醫(yī)傳統(tǒng)的診斷方法對肺癆早期病例的發(fā)現(xiàn)存在不足，而借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像和痰抗酸桿菌檢查等手段可彌補(bǔ)這一缺憾。本組688例患者中經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者77例占112，這些患者的特點(diǎn)是無明顯I臨床癥狀，胸部X線表現(xiàn)肺部浸潤性病灶為主，范圍小，患者病灶多為1個肺野，8例痰涂片抗酸桿菌陽性，4例合并空洞形成。此類患者均為初發(fā)患者，病程短，病位淺，符合肺癆初期患者以肺陰虧虛為主的辨證要點(diǎn)，因此筆者將其納入肺陰虧虛型辨證。胸部X線攝片可在一定程度上直觀地反映肺部結(jié)核灶的病變情況，688例患者中，發(fā)病初期者正虛不著，病變范圍小，以增殖性病灶為主，病勢輕淺；當(dāng)病情加劇、病灶范圍增大時，以滲出性病灶為主，中毒癥狀逐漸加重，病機(jī)為陰虛漸甚，虛火灼肺，臨床表現(xiàn)則由肺陰虧虛證轉(zhuǎn)為陰虛火旺證；虛火熾肺，癆蟲壅聚，病勢蔓延，胸片上見干酪性肺炎表現(xiàn)，火旺灼蝕肺葉形成空洞。本研究發(fā)現(xiàn)80的干酪性肺炎和60的空洞患者表現(xiàn)為陰虛火旺證；當(dāng)病程日久，病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，經(jīng)反復(fù)破壞與修復(fù)，出現(xiàn)肺纖維化征象，影響肺臟功能，致使病勢纏綿，正氣耗傷加劇，表現(xiàn)為氣陰兩虛證；繼之肺組織嚴(yán)重?fù)p害，肺功能不全，肺氣腫、肺動脈高壓、肺心病的出現(xiàn)，病至晚期，正氣耗竭，陰損及陽，出現(xiàn)陰陽兩虛證。痰檢抗酸桿菌陽性者表示結(jié)核菌生長繁殖旺盛，細(xì)菌量多。毒力大，傳染性強(qiáng)，臨床上此類患者大多病灶廣泛，中毒癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、咳稠黃痰或干酪樣膿痰，咯血等癥。中醫(yī)辨證屬陰虛火旺證。本組占631。目前隨著全球結(jié)核病疫情呈蔓延和發(fā)展之勢，尤其是耐藥性肺結(jié)核的不斷增加，中醫(yī)藥治療結(jié)核病有著廣泛的前景。中醫(yī)治療肺癆著眼于從整體出發(fā)，辨證論治，緊緊抓住“補(bǔ)虛殺蟲”原則，從而取得較滿意的療效。癥狀是疾病的外部表現(xiàn)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查可不同程度地顯示疾病的內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，拓展了中醫(yī)傳統(tǒng)四診中望診的范疇，把中醫(yī)宏觀辨證推進(jìn)到微觀辨證的新時代5，可以說是中醫(yī)望診的延伸和補(bǔ)充。90年代中期有學(xué)者就此問題進(jìn)行了相關(guān)的探討，并得出部分影像學(xué)改變與中醫(yī)證型間存在關(guān)系的結(jié)論怕J。本文分析結(jié)果也顯示肺結(jié)核X線影像及痰檢檢查與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系密切，對肺結(jié)核的辨證診斷有積極的參考意義，能較早地反映病情，有助于判斷疾病的發(fā)展趨勢。因此在臨床辨證中除依據(jù)傳統(tǒng)辨證要點(diǎn)外，需結(jié)合患者X線影像檢查和痰菌檢測，綜合中西醫(yī)學(xué)之長，使中醫(yī)的辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合，從而更加全面地、客觀地認(rèn)識疾病，對診斷辨證和指導(dǎo)治療具有一定的參考價值。參考文獻(xiàn)】1國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)M南京：南京大學(xué)出版社。1994：32中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)中國結(jié)核病分類法J中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(12)：7163葉任高，陸再英內(nèi)科學(xué)M北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：9443曾正國現(xiàn)代實(shí)用結(jié)核病學(xué)M北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社2003：1511535梁定，惲敏中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)前景輝煌J中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007，5(2)：546韓樹立x射線影像在肺結(jié)核病辨證論證中應(yīng)用的構(gòu)想J天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995。14(2)：46收稿日期】20080808(上接第596頁)10(4)：2502512江武民，林志相18例老年胰腺癌姑息性治療效果J陜西腫瘤醫(yī)學(xué)，2003，11(1)：21223孫燕，周際昌臨床腫瘤內(nèi)科手冊M北京：人民衛(wèi)生出版社，20034張學(xué)宏。高玉堂胰腺癌的流行病學(xué)J胰腺病學(xué)，2005，5(3)：1801835】HoffmanJP，LipsitzS，PisanskyT，eta1Phasetrialofpreoperativeradiationtherapyandchemotherapyforpatienawithlocalized，respectablead鼬rasofthepancreas：AnEasternCooperafiveOntologyGroupstudyJJClinOneol。1998，16(1)：3173236李志火，李金風(fēng)，范開席，等吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞癌37例臨床觀察J陜西腫瘤醫(yī)學(xué)2003，11(1)：343S7】鄭樹森，粱廷波關(guān)于