植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（icd）目前認(rèn)識(shí)和建議ppt課件

王方正張澍任自文郭繼鴻胡大一陳新代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理起搏分會(huì)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)ICD專家工作組 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 ICD 目前認(rèn)識(shí)和建議 1969年Mirowski狗實(shí)驗(yàn)成功 1972年研究生產(chǎn)成功 與Medrad公司合作 1980年2月4日 第一例用于臨床 JohnsHopkins 命名為植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 automaticimplantablecardioverterdefibrillator AICD 1986年經(jīng)靜脈 皮下途徑成功 1988年第二代ICD 具有程控功能 1989年第三代ICD 分層次治療 tieredtherapy 1995年雙腔ICD問(wèn)世 帶DDD或DDDR起搏 概述 ICD治療適應(yīng)證 I類1 非一過(guò)性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停 A級(jí) 2 自發(fā)的持續(xù)性室速 B級(jí) 3 原因不明的暈厥 在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫 藥物治療無(wú)效 不能耐受或不可取 B級(jí) 4 伴發(fā)于冠心病 陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速 在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫 不能被I類抗心律失常藥物所抑制 B級(jí) 5 病因未確定的暈厥反復(fù)性發(fā)作 伴有心室功能障礙和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常 而排除了其他可能引起暈厥的原因 C級(jí) IIA類無(wú)IIB類1 推測(cè)心臟驟停是由于室顫所致 而由于身體其他原因不能進(jìn)行心電生理檢查 C級(jí) 2 在等待心臟移植時(shí) 有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重癥狀 C級(jí) 3 諸如長(zhǎng)QT綜合征或肥厚型心肌病等有致病性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病 B級(jí) 4 伴發(fā)于冠心病 陳舊性心肌梗死和左室功能障的非持續(xù)性室速 在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫 B級(jí) 病因未確定的暈厥反復(fù)發(fā)作 伴有心室功能障礙和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常 而排除了其他可引起暈厥的原因 C級(jí) III類1 原因不明的暈厥 沒(méi)有可誘發(fā)的室性快速心律失常 C級(jí) 2 無(wú)休止的室速或室顫 C級(jí) 3 室速或室顫起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч芟谒?例如伴隨預(yù)激綜合征的房性心律失常 右室流出道室速 特發(fā)性左室室速或分支性室速 C級(jí) 4 由于一過(guò)性或可逆性病癥 如急性心肌梗死 電解質(zhì)紊亂 藥物 創(chuàng)傷 所致的室性快速心律失常 C級(jí) 5 明顯的精神性疾患 可能被器械植入所加重或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪 C級(jí) 6 預(yù)期生存期 6個(gè)月的終末期疾病 C級(jí) 7 有左室功能障礙和QRS時(shí)限延長(zhǎng)而無(wú)自發(fā)的或可誘發(fā)的持續(xù)或非持續(xù)性室速的 準(zhǔn)備進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的冠心病患者 B級(jí) 8 NYHA分級(jí)IV級(jí)的 非等候心臟移植術(shù)的藥物難治性充血性心力衰竭 C級(jí) ACC AHA1998年ICD治療適應(yīng)證指南 與1991年及以前的指南相比 有重大改變1 心臟驟停幸存者 只要心臟驟停不是一過(guò)性或可逆性誘發(fā)的危及生命的室性心律失常所致 就是ICD治療的指征 2 自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 3 原因不明的暈厥發(fā)作 心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)伴有血流動(dòng)力學(xué)改變的持續(xù)性室速 室顫 而藥物治療無(wú)效 不能耐受或不取 列為ICD治療的 類適應(yīng)證 4 非持續(xù)性室速 發(fā)生在冠心病 陳舊性心肌梗死的患者 左室EF 35 經(jīng)藥物治療無(wú)效 就是 類適應(yīng)證 5 推測(cè)心臟驟停是由于室顫所致 但由于身體的其他原因不能進(jìn)行心電生理檢查證明持續(xù)性室速 室顫是心臟驟停的原因 但疑有室顫病史的患者是心臟猝死的高危者 應(yīng)當(dāng)考慮用ICD治療 7 12 19 37 38 6 新指南還將等候心臟移植術(shù)的患者 若發(fā)生歸咎于持續(xù)性快速室性心律失常的嚴(yán)重癥狀 是ICD治療的 類適應(yīng)證 不需要先用藥物或其它治療無(wú)效的前提 也不需要先做心電生理檢查 這個(gè)適應(yīng)證的制定 使較多患者能夠得到心臟移植術(shù)的機(jī)會(huì) 39 40 7 諸如長(zhǎng)QT綜合征或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性遺傳性疾病 列出這個(gè)適應(yīng)證也是十分恰當(dāng)?shù)?因?yàn)榉屎裥孕募〔『烷L(zhǎng)QT綜合征是可能致命的病因 往往會(huì)出現(xiàn)惡性室性心律失常 采用ICD治療 能夠明顯提高一年生存率 是患者有機(jī)會(huì)得到心臟移植 7 41 46 8 新指南列出較多和較具體的非適應(yīng)證 對(duì)臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義 廣大醫(yī)師知道和熟悉ICD治療的適應(yīng)證及其卓越的療效 現(xiàn)階段在我國(guó)可依據(jù)美國(guó)1998AHA ACC指南做參考 即使醫(yī)院的設(shè)備條件暫時(shí)不具備 缺乏經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的一班人員 亦可及時(shí)發(fā)現(xiàn)這類患者 及時(shí)轉(zhuǎn)送至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院 使患者不至于失去有效治療的寶貴機(jī)會(huì) 雙腔ICD的應(yīng)用是臨床心臟病學(xué)的一個(gè)重要發(fā)展 然而 需要雙腔ICD治療的患者數(shù)目尚不清楚 觀察的數(shù)目較少 隨訪時(shí)間甚短 尚需更多的臨床研究來(lái)證實(shí)或排除使用DDD R 的ICD患者帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)好處 98 年新指南中沒(méi)有專門(mén)提到雙腔ICD適應(yīng)證 根據(jù)一些學(xué)者的意見(jiàn) 我們認(rèn)為在下列情況下可考慮使用雙腔ICD 1 合并任何心動(dòng)過(guò)緩或潛在心動(dòng)過(guò)緩 包括需使用抗心律失常藥 2 合并陣發(fā)房性心律失常和室上速 3 合并心功能不全 4 合并肥厚性梗阻型心臟病 建議 ICD的多中心臨床試驗(yàn)研究 ICD二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)AVID AntiarrhythmiacsVersusImplantableDefibrillatorTrial 試驗(yàn) 為抗心律失常藥物與植入型除顫器臨床試驗(yàn) 30 是第一個(gè)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)試驗(yàn) 比較抗心律失常藥物與植入型除顫器對(duì)致命的室性心律失常復(fù)蘇患者治療效果 AVID是一個(gè)多中心的 隨機(jī)的比較兩種治療策略對(duì)患者的效果 這些患者或是致命的心室顫動(dòng) 室顫 復(fù)蘇者 或是持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 室速 伴有暈厥 或是持續(xù)性室速而射血分?jǐn)?shù)等于或小于0 40且有提示嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀 近似暈厥 充血性心力衰竭和心絞痛 對(duì)于進(jìn)行過(guò)血管重建術(shù)的患者 射血分?jǐn)?shù)必須 0 4 方有資格進(jìn)入研究 隨機(jī)分配接受胺碘酮或索他洛爾和ICD治療 主要終點(diǎn)為總死亡率 次要終點(diǎn)為費(fèi)用與生活質(zhì)量 1993年6月1日到1997年4月7日 共1016名患者 與抗心律失常藥物組 122例死亡 相比 ICD組的死亡病例較少 80例死亡 在平均隨訪18 2 12 2個(gè)月中 未校正的死亡率 95 的可信限 在ICD組為15 8 3 2 在抗心律失常藥物組為24 0 3 7 ICD組在一年 二年和三年死亡率均降低 95 的可信限 分別為39 20 27 21 和31 21 治療 結(jié)論 本研究強(qiáng)有力地支持ICD的治療效果優(yōu)于抗心律失常藥物 對(duì)于有癥狀的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)引起的血流動(dòng)力學(xué)惡化復(fù)蘇的患者 ICD在延長(zhǎng)生存上優(yōu)于抗心律失常藥物 對(duì)于這些患者 ICD應(yīng)作為第一線治療 漢堡心臟驟停試驗(yàn) 47 是一個(gè)在德國(guó)進(jìn)行的 隨機(jī)的前瞻性多中心試驗(yàn) 比較由于持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停存活者 應(yīng)用ICD及抗心律失常藥物治療的效果 病人被隨機(jī)分為ICD治療組和抗心律失常藥物治療組 抗心律失常藥物組又隨機(jī)分為美多心安 心律平和胺碘酮組 研究的初始終點(diǎn)為所有原因所致的死亡 二級(jí)終點(diǎn)為猝死和再次發(fā)生心臟驟停 CASH試驗(yàn) CardiacArreststudyHamburg 試驗(yàn)結(jié)果 共有346例心臟驟停存活者進(jìn)入研究 其中接受ICD治療者99例 胺碘酮 300mg 日 治療者92例 心律平治療 600mg 日 者58例美多心安治療 100mg 日 者97例 心律平治療組于1992年終止試驗(yàn) 因?yàn)樵摻M死亡率高于ICD治療組 29 與12 P 0 012 因此 試驗(yàn)組織者決定提前終止心律平組試驗(yàn) 最終結(jié)果于2000年底發(fā)表 在平均隨訪57個(gè)月中 ICD治療組總死亡率低于抗心律失常藥物治療組 ICD組與抗心律失常藥物組相比 從第1 第9年分別降低總死亡率41 9 39 3 28 4 27 7 22 8 11 4 9 1 10 6 和24 7 平均降低23 未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ICD治療組患者在頭5年受益更加明顯 美多心安組與胺碘酮組之間死亡率無(wú)明顯差別 CIDS 加拿大植入除顫器研究 為前瞻性多中心研究 48 比較ICD與胺碘酮治療效果 病人入選標(biāo)準(zhǔn) 1 心室顫動(dòng)或醫(yī)院外心臟驟停 2 持續(xù)性室速或暈厥 左室射血分?jǐn)?shù) 0 35 3 無(wú)明原因的暈厥 電生理檢查可誘發(fā)出持續(xù)性室速 符合要求的患者被隨機(jī)分為兩組 一組接受ICD治療 一組接受胺碘酮治療 659例患者進(jìn)入隨機(jī)分組 平均隨訪5年 最終結(jié)果于2000年發(fā)表 結(jié)果顯示 ICD組與胺碘酮治療組相比 可降低總死亡率20 降低心律失常死亡率33 但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 CIDS試驗(yàn) CanadianImplantableDefibrillatorStudy ICD一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn) 為埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器預(yù)防性治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后室性心律失常高?；颊咴囼?yàn) 49 試驗(yàn)?zāi)康?評(píng)價(jià)ICD對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后左心功能不全 信號(hào)疊加心電圖異常的室性心律失常高?；颊叩念A(yù)防治療效果 試驗(yàn)方法 共有37個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加試驗(yàn) 其中35個(gè)在美國(guó) 2個(gè)在德國(guó) 1990年8月開(kāi)始預(yù)試驗(yàn) 1993年正式試驗(yàn)開(kāi)始 CABG Patch試驗(yàn) CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial 病人入選標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者 年齡小于80歲 左心室射血分?jǐn)?shù)小于36 體表信號(hào)疊加心電圖 SA ECG 異常者 病人根據(jù)射血分?jǐn)?shù)分為兩個(gè)獨(dú)立的隨機(jī)組 一組為射血分?jǐn)?shù)小于20 另一組為21 35 每一組病人被隨機(jī)分為ICD組或?qū)φ战M ICD組在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋同時(shí) 植入心外膜ICD系統(tǒng) 試驗(yàn)規(guī)定對(duì)于無(wú)癥狀的室性心律失?；颊呓箲?yīng)用抗心律失常藥物 病人每三個(gè)月隨訪一次 試驗(yàn)資料收集截止至1997年4月30日 試驗(yàn)結(jié)果共900例患者進(jìn)入臨床試驗(yàn) ICD組446例 對(duì)照組454例 在平均隨訪32 16個(gè)月中 ICD治療組共有101例患者死亡 71例由于心臟原因 對(duì)照組共有95例死亡 72例由于心臟原因 兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 95 可信限范圍0 81 1 42 其結(jié)果說(shuō)明ICD并不能提高冠狀動(dòng)脈搭橋伴SA ECG異常的患者生存率 試驗(yàn)方法 32個(gè)醫(yī)學(xué)中心 美國(guó)30個(gè) 歐洲2個(gè) 由美國(guó)Guidant CPI公司提供研究資助 試驗(yàn)于1990年12月27日開(kāi)始196例患者被隨機(jī)分為兩組 一組接受ICD治療 另一組接受傳統(tǒng)的藥物治療 平均隨訪時(shí)間為27個(gè)月 試驗(yàn)終點(diǎn)為各種原因引起的死亡 資料收集時(shí)間截至1996年3月24日 試驗(yàn)結(jié)果 進(jìn)入ICD治療組有95例 傳統(tǒng)治療組101例 兩組之間臨床情況無(wú)明顯區(qū)別 在平均隨訪27個(gè)月中 共有54例患者死亡 藥物治療組總死亡率39 而ICD治療組總死亡率為16 比藥物組降低54 結(jié)論 心肌梗塞后高?；颊邞?yīng)用ICD預(yù)防性治療 與傳統(tǒng)的藥物治療相比 可顯著降低死亡率 MADIT I試驗(yàn) MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial 為多中心埋藏式自動(dòng)除顫器試驗(yàn) MADIT II Multi centerAutomaticDefibrillatorImplantationTrial II 系一個(gè)前瞻性 隨機(jī)的多中心研究 目的是為了評(píng)價(jià)心肌梗塞后左室功能減退的患者預(yù)防性植入ICD對(duì)生存率的影響 有76個(gè)醫(yī)療中心 美國(guó)71個(gè) 歐洲5個(gè) 1232余例患者參加 平均隨訪20月 開(kāi)始于1997年7月 由于ICD能明顯降低心臟性猝死幸存者死亡率而提前于2001年11月結(jié)束 實(shí)驗(yàn)的入選患者為心肌梗死 4周 LVEF 30 年齡 21歲 兩組進(jìn)行比較 一組為心肌梗死后通常的藥物治療 490例 另一組為ICD 藥物治療 742例 結(jié)果ICD組降低31 總死亡率 明顯的改善此類患者的生存率 顯示ICD在一級(jí)預(yù)防中的積極作用 MADIT II試驗(yàn) 多中心非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速試驗(yàn) 53 共85個(gè)醫(yī)療中心 美國(guó) 加拿大 參加 均為冠心病伴無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速患者 左室EF 0 40 時(shí)間為1990年11月 1996年10月 共有2202例患者進(jìn)入試驗(yàn) 最后有704例進(jìn)入隨機(jī)分組 351例接受電生理指導(dǎo)下的抗心律失常治療 其中 158例 45 采用抗心律失常藥物 I類藥26 胺碘酮10 索他洛爾9 161例接受ICD治療 46 平均隨訪39個(gè)月 5年總死亡率藥物組55 ICD組24 心臟驟?；蛐穆墒СＶ滤赖?年死亡率前者37 后者9 P 0 001 結(jié)論 冠心病無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速 EF 0 40 電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速患者 ICD可明顯降低心臟驟停或心律失常死亡率及總死亡率 電生理指導(dǎo)的抗心律失常藥物 不能改善生存率 MUSTT MulticenterUnsustainnedTachycardiaTrial 以上多中心臨床試驗(yàn)均證明了埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器可有效降低心源性猝死高?；颊叩乃劳雎?AVID CASH CIDS比較ICD與習(xí)用的最有效抗心律失常藥物 胺碘酮 索他洛爾等 降低總死亡率的效果 AVID證明ICD可明顯降低高?；颊叩乃劳雎?CASH CIDS均顯示ICD對(duì)于改善患者生存率優(yōu)于抗心律失常藥物 但由于試驗(yàn)病例數(shù)有限未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 MADIT I MADIT II和MUSTT作為一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)顯示 對(duì)于心肌梗塞后 心功能不全 伴有非持續(xù)性室速患者 ICD預(yù)防治療可有效降低總死亡率及心源性死亡率 總結(jié) ICD的識(shí)別功能 ICD準(zhǔn)確有效地終止惡性室性心律失常的基礎(chǔ)是其良好的心動(dòng)過(guò)速的識(shí)別功能 Detectionfunction 目前ICD常通過(guò)以下幾個(gè)方面識(shí)別室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng) 室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的頻率識(shí)別 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)特點(diǎn)的識(shí)別 經(jīng)QRS波形態(tài)的識(shí)別 識(shí)別時(shí)感知靈敏度的設(shè)置與調(diào)整 再識(shí)別與再確認(rèn) 其他 室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的頻率識(shí)別 頻率 有三種類型 室速 VT 快速室速 FVT 和室顫 VF ICD識(shí)別室速或室顫的程序 感知R波 計(jì)算出心率做出室速 快速室速或室顫的識(shí)別 并觸發(fā)相應(yīng)的ICD治療 頻率閾值的設(shè)定 第一區(qū) 室速區(qū) 心率150次 分 R R 400ms 第二區(qū) 快速室速區(qū) 心率200次 分 R R 300ms 第三區(qū) 室顫區(qū) 心率250次 分 R R 240ms 此值可因人而異 心動(dòng)過(guò)速持續(xù)間期是識(shí)別心動(dòng)過(guò)速能否持續(xù)的一個(gè)條件 持續(xù)間期可在1 60秒內(nèi)程控 各個(gè)區(qū)的持續(xù)間期可設(shè)定不同值 原則上低頻率區(qū)設(shè)置的時(shí)間長(zhǎng)于高頻率區(qū)的設(shè)置值 例如 室速區(qū)為30秒 快速室速區(qū)為15秒 室顫區(qū)為5秒 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)特點(diǎn)的識(shí)別ICD檢測(cè)和識(shí)別室速和室顫的過(guò)程中 需要與竇性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng)等常見(jiàn)的心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別 心動(dòng)過(guò)速的猝發(fā)性標(biāo)準(zhǔn) Suddenonset 頻率穩(wěn)定性 RateStability 心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波形態(tài)的識(shí)別 直接測(cè)定QRS波寬度的標(biāo)準(zhǔn) 該標(biāo)準(zhǔn)的基本方法是先測(cè)定病人正常竇性心律時(shí)的QRS波寬度 并設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值 設(shè)定后 ICD感知系統(tǒng)則測(cè)定隨時(shí)輸入的QRS波信號(hào)的寬度并與設(shè)定值比較 測(cè)定值大于設(shè)定值時(shí)則判別為寬QRS波 相反則判別為窄QRS波 R波寬度直接測(cè)定需要設(shè)定兩個(gè)值 1 斜率閾值 SlewThreshold 斜率閾值是指被感知的QRS波幅度的變化率 單位是mv s 即每秒種QRS波幅度 mv 的變化值 斜率閾值的設(shè)定是為測(cè)定QRS波的寬度 QRS波的起點(diǎn) 被感知和測(cè)定的QRS波幅度變化增加時(shí) 首次達(dá)到斜率閾值的點(diǎn)為QRS波起始點(diǎn) QRS波的終點(diǎn) 被感知和測(cè)定的QRS波的幅度變化率下降過(guò)程中超過(guò)斜率閾值的最后一個(gè)點(diǎn)為QRS波終點(diǎn) 2 QRS波寬度閾值 WidthThreshold 應(yīng)用斜率閾值 可以確定QRS波的起點(diǎn)和終點(diǎn) 起點(diǎn)與終點(diǎn)間的毫秒 ms 值則為QRS波的寬度 寬度閾值是人工設(shè)定寬QRS波的最低值 一般情況下設(shè)定為85 90ms QRS波測(cè)定值大于此值為寬 低于此值為窄 QRS波形態(tài)記分法這是ICD中采用的識(shí)別室上速或室性心動(dòng)過(guò)速的一種新方法 進(jìn)行QRS波形態(tài)記分法識(shí)別時(shí) 先選定患者容易發(fā)生心動(dòng)過(guò)速的QRS波為標(biāo)準(zhǔn)QRS波 應(yīng)用雙極右心室感知電極檢測(cè)感知QRS波 對(duì)3秒種采樣期中記錄的QRS波進(jìn)行相應(yīng)處理 得到標(biāo)準(zhǔn) 100 的QRS波 并確定該種心律失常標(biāo)準(zhǔn)QRS波的波峰數(shù)目 波峰順序 波峰極向 波峰幅度及波峰面積 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)QRS波的上述五個(gè)評(píng)定記分的標(biāo)準(zhǔn) 可以對(duì)隨時(shí)輸入的QRS波進(jìn)行五個(gè)方面的QRS波的比較和記分 得到與標(biāo)準(zhǔn)QRS波中是否相似的判定 與標(biāo)準(zhǔn)QRS波相似的百分率可在30 95 范圍內(nèi)設(shè)定 5 為一個(gè)程控級(jí) 例如設(shè)定為65 時(shí) 即當(dāng)檢測(cè)的QRS波相似率 65 時(shí)則為室上性QRS波 65 時(shí)則為室性QRS波 感知電極和濾波器頻帶 ICD應(yīng)用位于右心室的雙極電極感知 避免單極感知時(shí)肌電干擾波 設(shè)置ICD信號(hào)輸入濾波器的濾波頻帶時(shí) 一定要適合生理性竇性心律 以及室顫時(shí)心室波的頻率響應(yīng) 保證R波感知的敏感性 R波感知敏感度 設(shè)置R波感知敏感度時(shí)既要保證R波和室顫波的準(zhǔn)確感知 也要避免P波 T波 干擾性波的超感知 ICD的R波感知敏感度常設(shè)置為0 2 0 3mv 這可使雜亂無(wú)章 振幅較低的室顫波能夠感知 一般不用 0 6mv的感知度 為了防止感知閾值過(guò)低引起T波超感知 多數(shù)ICD設(shè)有感知閾值自動(dòng)調(diào)整功能 Auto AdjustingSensitivityThreshold或AutomaticSensitivityControl 該功能是當(dāng)感知的R波幅度超過(guò)感知敏感度設(shè)定值時(shí) ICD可根據(jù)R波的幅度 自動(dòng)調(diào)整信號(hào)輸入線路的感知敏感度 不同ICD自動(dòng)調(diào)整感知度方式不同 識(shí)別的感知靈敏度的設(shè)定及調(diào)整 再識(shí)別功能 Redetection 再識(shí)別功能對(duì)非持續(xù)性室速或室顫的人尤為重要 可以減少誤放電 再識(shí)別程序再識(shí)別程序中 也設(shè)有心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn) 與前述識(shí)別程序不同的是室速區(qū) 第一區(qū) 和快速室速區(qū) 第二區(qū) 的持續(xù)時(shí)間可在1 15秒內(nèi)程控 多數(shù)情況下持續(xù)時(shí)間 5秒 而第一區(qū) 室速區(qū) 的持續(xù)時(shí)間比第二區(qū)長(zhǎng) 室顫區(qū) 第三區(qū) 的持續(xù)時(shí)間固定為1秒種 不能程控 ICD釋放除顫治療后再程序時(shí) 心動(dòng)過(guò)速持續(xù)間期設(shè)定值有時(shí)需要較長(zhǎng) 1 60秒 主要適用于除顫脈沖發(fā)放時(shí)誘發(fā)了頻率較快的心律失常 但又不能持續(xù)的情況 例如 誘發(fā)了加速性特發(fā)性室速或房顫 這些心率可能很快下降 持續(xù)間期設(shè)定較長(zhǎng)時(shí)可以避免ICD不必要的治療 再識(shí)別與再確認(rèn) 再確認(rèn)功能 Reconfirmationm ICD系統(tǒng)再確認(rèn)功能分成充電期中和充電期后二個(gè)階段 1 充電期中 如果有4個(gè)連續(xù)未能達(dá)到頻率閾值間期的心動(dòng)周期 ICD則停止充電開(kāi)始再識(shí)別 這被認(rèn)為是治療轉(zhuǎn)向后再確認(rèn) Diverted Reconfirm 2 充電過(guò)程完成后 感知系統(tǒng)再測(cè)定充電后的三個(gè)心動(dòng)周期的間期 并與最低頻率標(biāo)準(zhǔn)比較 2個(gè)達(dá)到頻率間期時(shí) ICD立即發(fā)放除顫脈沖 如果其中2個(gè)未能達(dá)到閾值間期時(shí) 除顫脈沖不發(fā)放 則 治療轉(zhuǎn)向后再確認(rèn) 此時(shí)能量仍儲(chǔ)存在電容器之中 如果再識(shí)別 Redetection 成立 ICD可以及時(shí)發(fā)放電除顫脈沖 ICD系統(tǒng)的不斷發(fā)展過(guò)程中 識(shí)別功能的不斷補(bǔ)充和完善是最重要的內(nèi)容之一 近時(shí)ICD系統(tǒng)中 當(dāng)頻率標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)作特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)共同應(yīng)用使識(shí)別敏感性下降時(shí) 為減少I(mǎi)CD系統(tǒng)治療功能被錯(cuò)誤地抑制 特別設(shè)制了心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間的又一識(shí)別程序 這一程序應(yīng)用時(shí)意味著 心率識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到時(shí) 心動(dòng)過(guò)速的診斷或稱識(shí)別則成立 但同時(shí)設(shè)定的心動(dòng)過(guò)速的穩(wěn)定性或猝發(fā)性還未滿足或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn) 這時(shí)治療則被抑制 為減少治療被錯(cuò)誤抑制的機(jī)率 心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)能夠起到一定作用 即當(dāng)穩(wěn)定性或猝發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)抑制了治療時(shí) 如果心動(dòng)過(guò)速還在持續(xù) 還繼續(xù)滿足頻率標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)到一定時(shí)間后立即可以觸發(fā)治療 無(wú)疑 這一新的標(biāo)準(zhǔn)可以減少I(mǎi)CD系統(tǒng)的治療被不適當(dāng)?shù)囊种?其他 1 在ICD識(shí)別功能中 最重要的是頻率標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者心動(dòng)過(guò)速的頻率有所了解 一般設(shè)置的頻率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于患者心動(dòng)過(guò)速約10次 2 條件允許時(shí) ICD患者可常規(guī)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 測(cè)定一般運(yùn)動(dòng)中患者竇性心律的峰值 參考該峰值 Reakrate 及室速的頻率 設(shè)定室速針對(duì)區(qū)的頻率標(biāo)準(zhǔn) 盡量減少重疊區(qū)范圍 防止無(wú)識(shí)別及誤放電 3 患者因存在心律失常需要長(zhǎng)期同時(shí)服用抗心律失常藥物時(shí) 一定要注意藥物對(duì)患者心率及心電圖的影響 并及時(shí)做出識(shí)別程序的調(diào)整 例如 服用胺碘酮后 原來(lái)室速的頻率可顯著減慢 并可明顯低于原來(lái)室速的設(shè)定值 如果不及時(shí)調(diào)整 則低頻率室速發(fā)生后 ICD則會(huì)發(fā)生漏診 對(duì)QRS波的寬度也一樣 服用藥物后 QRS波寬度可能增加 甚至出現(xiàn)束支阻滯 這些情況出現(xiàn)時(shí) 對(duì)ICD的QRS波相關(guān)的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)和程序則應(yīng)及時(shí)調(diào)整 降低ICD的誤判斷 76 81 建議 4 雙腔ICD能夠分別感知A波及QRS波 因此可以將記錄到的A波及QRS波的各自頻率 進(jìn)行邏輯性的房室傳導(dǎo)模式的分析 可使對(duì)持續(xù)性室速或室顫事件識(shí)別的敏感性幾乎達(dá)100 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)95 2 因此當(dāng)病人存在致命性室性心律失常又伴發(fā)其他復(fù)雜的心律失常時(shí) 最好植入雙腔ICD 以減少誤診斷及誤放電情況的發(fā)生 82 86 ICD的治療程序 根據(jù)診斷程序設(shè)置相應(yīng)的治療程序 室顫區(qū)治療程序設(shè)置 室顫只用電擊治療 開(kāi)啟全部治療程序 首次能量比除顫閾值大10J 從第二次除顫開(kāi)始用最大能量 一般設(shè)心室內(nèi)線圈電極為負(fù)極 可以改變1 2次電極極性 快速室速區(qū)治療程序設(shè)置 開(kāi)啟全部程序 設(shè)置1 2套ATP程序 每套ATP一般不超過(guò)3陣 以后程序選用電擊復(fù)律 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 可不設(shè)ATP而直接選用電擊復(fù)律 室速區(qū)治療程序設(shè)置 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn) 采用從ATP到低能電擊再到高能除顫的階梯治療方式或只用ATP 在ATP程序中依次選用短陣快速起搏 周長(zhǎng)遞減和周長(zhǎng)遞減加方式 術(shù)前未行電生理檢查者 可憑經(jīng)驗(yàn)設(shè)置室速治療程序 術(shù)后再根據(jù)自發(fā)或誘發(fā)室速的治療效果調(diào)整工作參數(shù) 建議 ICD并發(fā)癥和處理 和手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥血?dú)庑睾玩i骨下靜脈穿刺操作不當(dāng)有關(guān) 血胸有時(shí)是由于ICD植入后過(guò)早應(yīng)用抗凝治療所致 96 氣胸可使除顫閾值 DFT 升高 因此在術(shù)中遇到意想不到的高DFT時(shí) 應(yīng)注意有否氣胸存在 此時(shí)氣胸的臨床癥狀可不明顯 97 心肌穿孔少見(jiàn) 主要是操作過(guò)于粗暴 或在病變心肌比較薄處使用螺旋電極導(dǎo)線且導(dǎo)線的張力過(guò)大 98 99 其他術(shù)后肺炎 心衰 心包炎癥等 囊袋并發(fā)癥1997年Gold等統(tǒng)計(jì)了世界范圍93個(gè)中心經(jīng)胸部安置MedtronicJewelICD1000例患者 囊袋的并發(fā)癥1 8 104 多見(jiàn)為感染 100 103 早期可由于創(chuàng)口裂開(kāi) 囊袋血腫繼發(fā)感染引起 晚期可由于囊袋糜爛 erosion 囊袋皮膚壞死起搏器外露等引起 致病菌多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 102 囊袋血腫和術(shù)中止血不徹底或未停阿司匹林 華法林等抗凝藥有關(guān) 另外尚有囊袋血清腫 seroma 造成囊袋積液 脈沖發(fā)生器遷移脈沖發(fā)生器遷移多見(jiàn)于經(jīng)胸皮下植入ICD者 尤是皮下組織較松弛 ICD體積和重量較大者 旋弄綜合征 Twiddler Syndrome 極為罕見(jiàn) 1998年曾有2例報(bào)道 1例與原有肌肉萎縮有關(guān) 105 106 與脈沖發(fā)生器有關(guān)的并發(fā)癥 脈沖發(fā)生器功能障礙ICD的失控 Runaway 和植入后的 風(fēng)暴 Storm 現(xiàn)象為致命性的并發(fā)癥 1998年Carpenter等報(bào)道了一例 由于晶體振蕩器的損壞引起ICD的失控 病人死亡 107 2000年Chalvidan等報(bào)道了一例 風(fēng)暴 現(xiàn)象導(dǎo)致多臟器功能衰竭 經(jīng)搶救后存活 108 風(fēng)暴 現(xiàn)象雖原因還不完全清楚 但肯定和ICD植入有關(guān) 與停用抗心律失常藥 心衰 精神緊張也有關(guān)系 99 不適當(dāng)?shù)闹委?包括對(duì)竇速 室上速 房顫 房撲的誤放電 過(guò)度感知T波 肌電活動(dòng)以及電磁干擾等 109 200 99 ICD除顫功能失活 非陣發(fā)性室速 抗心律失常藥物減慢室速的頻率而未被ICD識(shí)別 或心肌嚴(yán)重缺血 電解質(zhì)紊亂 酸堿失衡以及藥物等均可影響除顫閾值 如胺碘酮使除顫閾值升高 可使ICD未能及時(shí)除顫 心內(nèi)膜導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥感染最常見(jiàn)由囊袋感染蔓延而來(lái) 或?qū)Ь€摩破皮膚外露 少見(jiàn)的在心腔內(nèi)導(dǎo)線上有贅生物形成感染性心內(nèi)膜炎 100 103 脫位比較多見(jiàn) 1993年Grimm等 103 報(bào)導(dǎo)了平均隨訪20 24個(gè)月241例ICD患者 心內(nèi)膜導(dǎo)線脫位率為4 Gold等 100 統(tǒng)計(jì)MedtronicJewelICD1000例 導(dǎo)線的并發(fā)癥為2 1 其中心內(nèi)膜導(dǎo)線脫位率為1 6 最初發(fā)生在第一個(gè)月內(nèi)達(dá)1 7 多見(jiàn)于肌肉下安置ICD者 112 導(dǎo)線絕緣層破壞和斷裂和埋藏式起搏器發(fā)生導(dǎo)線絕緣層破裂和斷裂的原因相同 參見(jiàn) 心臟起搏器植入技術(shù)指南 中華心律失常學(xué)雜志 1989 2 221 224 在經(jīng)胸部安置的ICD中 可由于過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)線盤(pán)在過(guò)大 過(guò)重的ICD后 受其壓迫造成 1998 與導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥 年Mehta等報(bào)導(dǎo)132例胸部經(jīng)靜脈安置重量 195g 容量 115cc的ICD絕緣層破壞的發(fā)生率為13 選用體積和重量較小的ICD和不過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)線可避免發(fā)生絕緣層破壞 113 有時(shí)遇到較困難的情況是心內(nèi)膜導(dǎo)線近段的線圈和腔靜脈壁緊密地粘連 使拔除有一定的難度 111 右室心肌穿孔比較罕見(jiàn) 見(jiàn)于使用主動(dòng)固定型ICD導(dǎo)線 98 靜脈血栓形成經(jīng)靜脈ICD導(dǎo)線和永久起搏導(dǎo)線一樣 在早期或晚期發(fā)生鎖骨下靜脈血栓形成 114 和上腔靜脈阻塞綜合征 115 表現(xiàn)為上肢水腫 疼痛 皮膚發(fā)紫 淺靜脈充盈 若血栓延展和局部纖維化狹窄可造成中心靜脈閉塞的嚴(yán)重后果 靜脈系統(tǒng)的多普勒超聲和靜脈造影有助診斷 早期用肝素或華法林抗凝治療 后期用血管介入療法或手術(shù) 導(dǎo)線與ICD連結(jié)部位的松脫使ICD功能失效 早期安置ICD多采用心外膜電極片 1996年Chevalier等報(bào)道35例安置心外膜電極片的ICD患者 平