基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度.doc

醫(yī)保管理工作制度根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、 工作的有關規(guī)定。 一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24 小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院 收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。 三、嚴格執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，不能超醫(yī)療保險 限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。 四、嚴格按照處方管理辦法有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品（西藥和中 成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。 住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應 癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。 五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過 醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。 六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷， 各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地 點和原因。 七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達 到 80%、中成藥必須達到 60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析 記錄。九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重 視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一 次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、 多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。 十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢 查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。 十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和 修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。 對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。 醫(yī)保辦工作制度 1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。 2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。3、在分管院長領導下，認真遵守醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié) 議要求開展醫(yī)保管理工作。 4、嚴格按照醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。 5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。 6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。 醫(yī)保辦工作職責 1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部 門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。 3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為 醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。 4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本 的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。 6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。 基本醫(yī)療保險管理規(guī)定 1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、 診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。 2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。 3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因 工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。 4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出 診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。 5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意， 未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、 價格較低的品種。 7 、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。 8 、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保 管理中心。9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院 費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確。 10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人 和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥 和甲類藥。 3、 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不 規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。 4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。 5、對門診持職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本的病人，嚴格按審批得病種對癥 用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本 醫(yī)療需求的原則。6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人 承擔的費用增加。 計算機系統(tǒng)管理員職責 1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運 行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。 2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并 對病毒做好預防措施。 3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。 4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。 5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。 6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。門診刷卡工作人員職責 （醫(yī)保管理部分） 1、認真核實醫(yī)保病人的 ic 卡，正確輸入病人基本信息。 2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用 應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。 3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。 4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進 行計算機操作。 5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。 病歷管理制度 一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院 病員的檢查報告等結(jié)果于 24 小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管， 年限不少于 30 年。 二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標 注連續(xù)的頁碼。 三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制 度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指 定專人負責攜帶和保管。 六、病歷借閱： 1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得 擅自借閱病員的住院病歷。 2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過 20 份；合同醫(yī)生、進 修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過 2 份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時 限不超過 5 天。 3、借閱者須持正式