肺結(jié)核教程sepsis2

肺結(jié)核,贛州市肺科醫(yī)院,劉柏輝,2,結(jié)核病俗稱(chēng)“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌感染人體引起的一種慢性呼吸道傳染病。肺結(jié)核最常見(jiàn)，排菌病人是傳染源。新中國(guó)成立以來(lái)，結(jié)核病流行趨勢(shì)有所下降，但各地疫情控制不平衡，20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，結(jié)核病出現(xiàn)了全球惡化趨勢(shì)。結(jié)核病當(dāng)前仍然是一個(gè)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康十分突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題。,3,（一）全球疫情： 結(jié)核病危害人類(lèi)有數(shù)千年的歷史，迄今為止仍在全球流行，對(duì)人類(lèi)健康和生命均構(gòu)成嚴(yán)重威協(xié)。 1、20世紀(jì)結(jié)核病流行三次回升： 第一次：1914年。第二次：1937年。原因：世界大戰(zhàn) 第三次：1986年中期以來(lái)到目前。,一、流行病學(xué),4,近二十年結(jié)核病疫情回升的四大原因： （1）耐多藥結(jié)核菌的產(chǎn)生與擴(kuò)展。 （2）結(jié)核菌與艾滋病毒的雙重感染。 （3）結(jié)核病控制規(guī)劃不完善，全球忽視結(jié)核病控制。 （4）移民，人口廣泛流動(dòng)，給結(jié)核病控制帶來(lái)困難。,流行病學(xué)（2）,5,流行病學(xué)（3）,2、全球結(jié)核病緊急狀態(tài)：WHO于1993年向全世界宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”。（1）全球近二十億人受結(jié)核菌感染（2）全球現(xiàn)有肺結(jié)核病人2000萬(wàn)（3）全球每年新發(fā)病例7001000萬(wàn)（4）全球每年近300萬(wàn)人死于結(jié)核病,6,（二）我國(guó)疫情：我國(guó)受結(jié)核菌感染者近5.5億，有活動(dòng)性肺結(jié)核患者500萬(wàn)，每年約有13萬(wàn)人因結(jié)核病死亡，為各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍多。 贛州市有活動(dòng)性肺結(jié)核4萬(wàn)余人，其中傳染性肺結(jié)核病人1萬(wàn)多，每年有2千人因結(jié)核病死亡。 國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)結(jié)核病問(wèn)題歸納如下：,7,結(jié)核病從遠(yuǎn)古時(shí)代就伴隨著我們,是人類(lèi)長(zhǎng)期的掠奪者！,結(jié)核病目前不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，已成為嚴(yán)重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治問(wèn)題！,8,全球處于緊急狀態(tài),世界上1/3人口感染了結(jié)核菌，每一秒鐘就產(chǎn)生一位新的感染者 每年新發(fā)生850萬(wàn)病例每年有200萬(wàn)人死于結(jié)核病 2/3的結(jié)核病人是青壯年,9,高結(jié)核感染率,2000年全人群感染狀況,45%,55%,感染,未感染,2000年感染率為44.5%全國(guó)約有5.5億人感染結(jié)核菌,我國(guó)結(jié)核病流行現(xiàn)狀,10,疫情下降緩慢，傳染性病人幾乎沒(méi)有減少,涂陽(yáng)患病率(110萬(wàn)),1990-2000年涂陽(yáng)肺結(jié)核年遞降率為3.2%,估算涂陽(yáng)病人數(shù):1990年 151萬(wàn)2000年 150萬(wàn),涂陽(yáng)患病率122/10萬(wàn)菌陽(yáng)患病率160/10萬(wàn) 活動(dòng)性患病率367/10萬(wàn),我國(guó)結(jié)核病流行現(xiàn)狀（2）,11,不同地區(qū)疫情差別較大,農(nóng)村疫情高于城鎮(zhèn)近一倍,西部疫情是東部的近1.7倍,我國(guó)結(jié)核病流行現(xiàn)狀（3）,12,我國(guó)結(jié)核病流行現(xiàn)狀（4）,結(jié)核病死亡率呈穩(wěn)定下降但仍然較高,1999年死亡率為9.8/10萬(wàn)，較1989年19.1/10萬(wàn)下降了53.9%，目前每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病。,13,我國(guó)結(jié)核病流行現(xiàn)狀（5）,全球耐多藥結(jié)核的發(fā)生數(shù),耐藥病人多,14,我國(guó)結(jié)核病流行現(xiàn)狀（6）,TB/HIV雙重感染流行，將加重我國(guó)結(jié)核病疫情， 增加結(jié)核病工作的難度。 據(jù)專(zhuān)家估計(jì)，2002年全國(guó)大約有100萬(wàn)人感染了HIV，如不加以控制,到2010年這個(gè)數(shù)字將達(dá)到1000萬(wàn)。 TB/HIV 雙重感染的病人中估計(jì)一半最終發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核。 流動(dòng)人口和弱勢(shì)人群多。,15,越來(lái)越多的結(jié)核菌耐藥，是使結(jié)核病再次成為難治之癥及疫情上升的主要因素。結(jié)核病診斷不規(guī)范，治療不規(guī)則，不徹底，又是造成結(jié)核菌耐藥的主要原因。我國(guó)結(jié)核菌初始耐藥率18.6%,獲 得性耐藥率46.5%。 若不采取有效措施，結(jié)核病將重新成為不治之癥。,16,總之，當(dāng)前結(jié)核病疫情依然嚴(yán)重，即便如此，結(jié)核病仍然是防有措施，治有辦法，目前化學(xué)藥物治療是控制結(jié)核病最有力的武器，95% 以上的新發(fā)病例通過(guò)合理治療可獲治愈。因此控制結(jié)核病疫情的關(guān)健是對(duì)結(jié)核病做到 “查出必治，治必徹底”。,17,結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌，包括人型、牛型、非洲型、鳥(niǎo)型、鼠型、冷血?jiǎng)游镄偷龋瑢?duì)人類(lèi)致病的主要為人型，達(dá)90%以上，牛型少見(jiàn)。 1882年德國(guó)科學(xué)家科赫 （Koch） 首先發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，在分類(lèi)學(xué)上屬放線菌目，分枝桿菌科，分枝桿菌屬。其生物學(xué)特性如下：,二、結(jié)核菌,18,（一）多形性：可呈T、V、Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等，典型的細(xì)長(zhǎng)略彎曲，兩端園形。 （二）抗酸性：結(jié)核菌不易染色，但經(jīng)品紅加熱能染成紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱(chēng)作抗酸桿菌?？顾釛U菌還包括一些非結(jié)核分枝桿菌。一般細(xì)菌無(wú)抗酸性。,19,（三）生長(zhǎng)緩慢： 增殖一代需1420 個(gè)小時(shí)，在液體培養(yǎng)基中增殖生長(zhǎng)成肉眼可見(jiàn)的菌落，一般需46周。 （四）抵抗力強(qiáng)： 結(jié)核菌對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕處能生存 5個(gè)月以上，陽(yáng)光下存活 2 小時(shí)，5% 來(lái)蘇液中存活12小時(shí)，70% 酒精中存活2分鐘，煮沸1分鐘。,20,（五）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：主要含有類(lèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類(lèi)。 1、類(lèi)脂質(zhì)：賦予結(jié)核菌對(duì)環(huán)境具較強(qiáng)抵抗力。類(lèi)脂質(zhì)的作用與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。2、蛋白質(zhì)： 是變態(tài)反應(yīng)的反應(yīng)原，是結(jié)核菌的主要成份，可誘發(fā)引起人體的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。 3、多糖類(lèi)：與結(jié)核菌感染后引起的人體免疫反應(yīng)有關(guān)。,21,（一）傳染源：結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺病人中的開(kāi)放性肺結(jié)核病人，即痰中帶菌的肺結(jié)核病人。痰涂片或痰培養(yǎng)是確定病人痰中是否帶菌的主要方法。,三、結(jié)核菌在人群中的傳播,22,（二）傳播途徑： 以呼吸道為主。傳染性肺結(jié)核病人通過(guò)咳嗽、咳痰、打噴嚏或大聲說(shuō)笑等，將大量帶菌飛沫排出體外，健康人呼吸時(shí)吸入帶菌飛沫后，就可能導(dǎo)致肺部感染發(fā)病。 （三）易感人群： 是否易感取決于諸多因素（1）自然抵抗力；（2）遺傳因素；（3）社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素；（4）疾病因素：糖尿病、矽肺、腫瘤，長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制擠治療者。 （5）山區(qū)及農(nóng)村居民移居到城市生活后，也成為結(jié)核病的易感人群。,23,（四）影響傳染性的因素 （1）患者排出結(jié)核菌量的多少及結(jié)核菌毒力的強(qiáng)弱。（2）空間含結(jié)核菌的密度。（3）與結(jié)核菌接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短。（4）個(gè)體免疫力狀況。 （五）化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響（1）化療后痰中結(jié)核菌量急劇減少，化療2周、4周可分別減少至原有菌量的5%及0.25%。 （2）化療后痰中結(jié)核菌毒力會(huì)明顯減弱或消失。 （3）不合理化療會(huì)導(dǎo)致結(jié)核菌耐藥，使治療失敗， 成為經(jīng)久不愈的難治性肺結(jié)核。,24,（一）原發(fā)感染：人們常常在不知不覺(jué)中受到結(jié)核菌感染。人體首次吸入含結(jié)核菌的微滴后是否感染，取決于結(jié)核菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞的殺菌能力。如果結(jié)核菌在人體內(nèi)沒(méi)有被殺滅而存活下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)病變，稱(chēng)為原發(fā)病灶。結(jié)核可菌沿淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶、淋巴管炎及腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱(chēng)原發(fā)綜合征。結(jié)核菌還可直接經(jīng)血流播散到鄰近器官組織，使這些組織器官發(fā)生結(jié)核病,四、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展,25,當(dāng)結(jié)核菌首次侵入人體時(shí)，人體的免疫系統(tǒng)將對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生特異性免疫，殺滅生長(zhǎng)繁殖的結(jié)核菌，95% 以上原發(fā)感染者可這樣不治自愈但仍有少量結(jié)核菌存活并呈長(zhǎng)期休眠狀態(tài)，成為日后結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源，極少數(shù)(15%)原發(fā)感染者可發(fā)展成為原發(fā)性活動(dòng)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、干酪性肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。,26,（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)： 人體感染 結(jié)核菌后是否發(fā)病既決定于結(jié)核菌的致病力，又決定于機(jī)體的免疫反應(yīng)，以及免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)兩者強(qiáng)弱的對(duì)比，免疫與變態(tài)反應(yīng)都是由結(jié)核菌感染后引起，同時(shí)在體內(nèi)發(fā)生，但兩者對(duì)人體的影響不同。,27,1、免疫反應(yīng)： （1）非特異性免疫反應(yīng)：與生俱來(lái)，抗病能力較弱，非專(zhuān)一性，對(duì)任何感染均有抗御能力。對(duì)初染結(jié)核，非特異性免疫反應(yīng)強(qiáng)弱取決于人體是否發(fā)生結(jié)核病。 （2）特異性免疫反應(yīng)：人體患結(jié)核病后的主要特異性保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫的作用不重要。特異性免疫產(chǎn)生于初染結(jié)核菌后 24 周，人體獲得特異性免疫后，當(dāng)結(jié)核菌再次侵入時(shí)，體內(nèi)致敏T細(xì)胞將釋放多種淋巴因子，包繞、吞噬、殺滅結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，病變好轉(zhuǎn)痊愈。,28,2、變態(tài)反應(yīng)：產(chǎn)生于初染結(jié)核菌后48 周，為遲發(fā)型（IV型）變態(tài)反應(yīng)，是機(jī)體對(duì)細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物的一種超常免疫反應(yīng)，這一反應(yīng)可抑制結(jié)核菌在體內(nèi)的播散，但大多數(shù)情況下對(duì)機(jī)體有害，強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，可引起組織細(xì)胞壞死和干酪化，造成組織損傷，甚至形成空洞，結(jié)核菌大量繁殖、擴(kuò)散，病變惡化。 總之，入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低決定感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。,29,（三）繼發(fā)性肺結(jié)核： 是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病。據(jù)統(tǒng)計(jì)約10% 的結(jié)核菌感染者，可在一生中的某個(gè)時(shí)期發(fā)生繼發(fā)性肺結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)。另有極少數(shù)是由于再次受到結(jié)核菌感染而引起,稱(chēng)為外源性重染。,30,繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯差異。繼發(fā)性有明顯臨床癥狀，肺部病變易形成空洞，排菌者多見(jiàn)，具有傳染性，必須給予積極治療。涂陽(yáng)肺結(jié)核不經(jīng)治療，預(yù)后極差，5年內(nèi)約一半死亡，另有25%左右發(fā)展為慢性排菌者， 還有20%左右會(huì)自然痊愈，稱(chēng)不治自愈。所以繼發(fā)性肺結(jié)核具有重要的臨床和流行病學(xué)意義。,31,繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病有兩種方式。一種是發(fā)病緩慢，臨床癥狀少而輕，病灶多在肺尖或鎖骨上下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好。另一種是發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變， 空洞和播散， 痰涂片檢查陽(yáng)性， 這類(lèi)患者多發(fā)生在青春期女性、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。,32,33,（一）基本病理變化1、滲出性病變： 發(fā)生在肺結(jié)核的早期或病變惡化階段，表現(xiàn)為組織充血水腫，隨之有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，抗酸染色可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。滲出性病變常常是菌量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的表現(xiàn)。演變?nèi)Q于免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)的相互平衡,免疫力強(qiáng)，病變可完全吸收或成為增殖型病變，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈則可導(dǎo)致組織壞死、液化甚至形成空洞。,五、病理學(xué),34,2、增生性病變： 開(kāi)始可有一短暫的滲出階段，之后逐漸形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，是結(jié)核病的特征性病變，“結(jié)核”因此而得名。本病變通常反映病變中菌量較少，人體細(xì)胞免疫占據(jù)了主導(dǎo)地位。,35,3、變質(zhì)性病變（干酪壞死）： 常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上，是機(jī)體抵抗力降低，菌量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的表現(xiàn)，病變中的結(jié)核菌戰(zhàn)勝巨噬細(xì)胞后不斷繁殖，致使組織細(xì)胞壞死，釋放出灰黃色，松脆狀似干酪樣的物質(zhì)，故名干酪樣壞死，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈,干酪灶液化，經(jīng)支氣管排出，形成空洞。 由于機(jī)體免疫力、變態(tài)反應(yīng)、結(jié)核菌入侵的數(shù)量和毒力、局部組織抵抗力的不同，以及治療措施的影響，上述三種病變可相互轉(zhuǎn)化，交錯(cuò)存在，但通常有一種是主要的。,36,（二）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸（病理演變） 1、好轉(zhuǎn)、痊愈： （1）消散吸收，不遺留痕跡。這是滲出性病變?cè)跈C(jī)體免疫力強(qiáng)，特別是經(jīng)有效化療后的轉(zhuǎn)歸。 （2）纖維化：結(jié)節(jié)性病灶在吸收好轉(zhuǎn)過(guò)程中，產(chǎn)生膠原纖維，形成纖維化，纖維化從病灶周?chē)_(kāi)始，最終成為條索狀或星狀疤痕。 （3）鈣化和骨化：干酪性病灶在吸收好轉(zhuǎn)過(guò)程中，逐漸脫水、干燥，鈣質(zhì)沉著于內(nèi)，形成鈣化灶，兒童鈣化灶可進(jìn)一步骨化。,37,上述都是病變靜止和愈合的良好表現(xiàn)，但有時(shí)會(huì)多種病變并存，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動(dòng)甚至進(jìn)展。即使完全鈣化的病灶，并不一定完全達(dá)到生物學(xué)痊愈，其中靜止的殘留菌仍有重新活動(dòng)的可能。 （4）空洞的轉(zhuǎn)歸：a、完全閉合，b、凈化空洞， C、形成纖維干酪性病灶或結(jié)核球，這是空洞內(nèi)壞死物質(zhì)濃縮，空氣吸收，周?chē)M織逐漸為纖維組織包繞所致，這種病變重新活動(dòng)的可能性較大。,38,2、惡化進(jìn)展： （1）干酪樣壞死和液化。 （2）病變擴(kuò)散：包括局部蔓延、支氣管、淋巴和血行播散，以及淋巴結(jié)到支氣管，淋巴結(jié)到血行播散。 （3）重新活動(dòng)。,39,各型結(jié)核臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。 （一）癥狀：肺結(jié)核早期可無(wú)癥狀或癥狀輕微，但大多數(shù)活動(dòng)性肺結(jié)核均有不同程度全身癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)多種多樣。雖然不同類(lèi)型和病變性質(zhì)、范圍可以是重要決定因素，但機(jī)體反應(yīng)性和肺功能儲(chǔ)備能力亦有重要影響，有的患者病變范圍較廣,組織破壞較嚴(yán)重,而癥狀輕微，有的則相反。,六、臨床表現(xiàn),40,1、 全身癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適。發(fā)熱最常見(jiàn)，多為長(zhǎng)期午后低熱，病灶急劇進(jìn)展或合并感染時(shí)可出現(xiàn)高熱。可以有畏寒，但很少寒戰(zhàn)。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。,41,2、呼吸系統(tǒng)癥狀： （1）咳嗽、咳痰。 （2）咯血。約1/31/2病人在不同病期有不同程度咯血?？┭c病灶范圍不一定成比例。 （3）胸痛。是結(jié)核累及胸膜時(shí)的表現(xiàn)。 （4）呼吸困難。,42,（二）體征： 1、一般體征（1）面頰潮紅。多在午后出現(xiàn)，是結(jié)核中毒癥狀明顯的一種表現(xiàn)。（2）口唇發(fā)紺。病灶廣泛使機(jī)體缺氧所致。（3）久病者可有貧血、面色蒼白、毛發(fā)無(wú)光澤、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等。,43,2、胸部檢查： （1） 無(wú)異常：病灶范圍小且深時(shí)。（2） 病灶范圍較大且表淺時(shí)，叩診呈濁音， 聽(tīng)診呼吸音減弱，并可聞及支氣管肺泡呼吸音、 濕羅音，濕羅音多在患側(cè)鎖骨上、下及肩胛間區(qū)相應(yīng)部位 （3）較大的病灶纖維化、 疤痕化、 或胸膜增厚粘連，可見(jiàn)患側(cè)胸廓塌陷， 肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度減弱， 氣管移向患側(cè)， 呼吸音減弱或消失。（4）咯血時(shí)病側(cè)可聞及水泡音。 （5）伴氣胸時(shí)，患側(cè)叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。（6）大量胸水時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，叩診實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音消失。,44,少數(shù)患者可有類(lèi)風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱(chēng)為結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見(jiàn)于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)附近可見(jiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。,45,（一）診斷方法： 1、病史和臨床表現(xiàn)：是結(jié)核病診斷的基礎(chǔ)，凡遇下列情況者，應(yīng)高度警惕結(jié)核病的可能性。 （1）反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽、咳痰達(dá)2周以上,或呼吸道感染抗炎34周仍無(wú)改善。 （2）痰中帶血或咯血。 （3）長(zhǎng)期低熱或所謂“發(fā)熱待查”。,七、肺結(jié)核診斷,46,（4） 體檢肩胛間區(qū)有濕羅音或局限性哮鳴音。（5） 有結(jié)核病好發(fā)因素：如因病長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，糖尿病、胃大部分切除術(shù)后，矽肺患者出現(xiàn)呼吸道癥狀或胸部X線異常表現(xiàn)。（6） 關(guān)節(jié)痛、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。（7） 有滲出性胸膜炎、肛瘺、長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大的既往史，現(xiàn)出現(xiàn)呼吸道癥狀或X線顯示肺部病變。（8） 嬰幼兒或兒童有家庭傳染性肺結(jié)核密切接觸史。,47,2、痰結(jié)核菌檢查：是診斷結(jié)核病、考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。 肺結(jié)核可呈間歇排菌，應(yīng)連續(xù)多次查痰，痰檢方法如下： （1） 直接涂片法：間便易行，抗酸染色技術(shù)易掌握。 （2） 集菌法：收集病人1224小時(shí)痰液，離心沉淀后作厚涂片檢查，可提高檢出率。 （3） 痰培養(yǎng)：將痰液置于液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)。 痰培養(yǎng)陽(yáng)性者可進(jìn)一作菌型鑒定和藥敏。結(jié)培最大的缺點(diǎn)是時(shí)間長(zhǎng)。 （4）其他：PCR、免疫學(xué)、生物學(xué)方法等。,48,3、影像學(xué)診斷； （1） 胸部X線檢查：是診斷肺結(jié)核的重要方法，對(duì)早期診斷、確定病變范圍、部位、性質(zhì)，了解其演變及選擇治療等具有重要價(jià)值。但讀片誤差較大，臨床漏診、過(guò)診屢見(jiàn)不鮮，活動(dòng)性判斷有時(shí)較困難。 （2） 胸部CT掃描： 能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診。故臨床疑診肺結(jié)核， 胸部平片未見(jiàn)病變， 應(yīng)作CT檢查。,49,4、纖維支氣管鏡檢： 常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管漏的診斷。5、結(jié)核菌素試驗(yàn)： 成人為參考項(xiàng)目，兒童為結(jié)核診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。結(jié)素試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)。（1）舊結(jié)素（OT）：是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長(zhǎng)出的結(jié)核菌提煉而成，主要含有結(jié)核蛋白， OT抗原不純，可引起非特異性反應(yīng)，現(xiàn)基本不用。 （2）結(jié)素純蛋白衍化物 （PPD）：由舊結(jié)素濾液中提取的結(jié)核蛋白精制而成，為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。,50,結(jié)素試驗(yàn)選擇左手前臂內(nèi)側(cè)中上1/3處，皮內(nèi)注射0.1ml（5IU），于4872小時(shí)后觀察注射局部的反應(yīng)。 A、判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)注射局部皮膚硬結(jié)直徑大小判斷：a、陰性：04mm，b、弱陽(yáng)性59mm，c、一般陽(yáng)性：1019mm，d、強(qiáng)陽(yáng)性：20mm,或15mm伴局部水泡壞死者。,51,B、臨床意義： a、陰性：1、無(wú)結(jié)核菌感染。2、感染后不足48周，變態(tài)反應(yīng)尚未建立。3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳，嚴(yán)重結(jié)核及各種危重病患者，雖有結(jié)核病感染，結(jié)素亦呈陰性或弱陽(yáng)性，是人體免疫及變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制的表現(xiàn)，其他如淋巴細(xì)胞免疫缺陷?。馨土?、結(jié)節(jié)病、白血病、艾滋?。┗蚰昀象w弱者，結(jié)素亦陰性。,52,b、弱陽(yáng)性及一般陽(yáng)性：表明有過(guò)結(jié)核菌感染或曾接種過(guò)卡介苗 ， 對(duì)活動(dòng)性結(jié)核的有無(wú)，臨床意義不大。 c、強(qiáng)陽(yáng)性：常表示有活動(dòng)性結(jié)核，對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人為大，因年令越小，自然感染率越低，3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性 ， 應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病灶，有必要進(jìn)行治療，成人強(qiáng)陽(yáng)性不一定患有活動(dòng)性結(jié)核。,53,6、其他檢查 （1）血常規(guī)，往往正常，合并感染時(shí)白細(xì)胞升高。（2）血ESR：活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)加快 ， 但并無(wú)特異性診斷價(jià)值， ESR 正常亦不能排外活動(dòng)性肺結(jié)核。（3）淺表淋巴活檢，有助于結(jié)核鑒別診斷。（4）免疫學(xué)診斷和基因診斷。 （二）、肺結(jié)核的診斷程序。 1、可疑癥狀者的篩選：大多數(shù)肺結(jié)核患者有可疑癥狀， 凡咳嗽、 咳痰2周以上，突然咯血，長(zhǎng)期午后低熱，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核史者，應(yīng)高度懷疑患有肺結(jié)核的可能性，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行痰涂片和胸部X線檢查。,54,2、是否肺結(jié)核：痰涂片找到結(jié)核菌肯定是肺結(jié)核，但X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，須認(rèn)真分析， 必要時(shí)進(jìn)一步檢查， 以確定病變性質(zhì)。一時(shí)難以確定者，可經(jīng)2周短期觀察后復(fù)查 ， 大部分炎性病變會(huì)有所變化，肺結(jié)核則變化不大。3、有無(wú)活動(dòng)性：確定肺結(jié)核有無(wú)活動(dòng)性對(duì)治療和管理十分重要 ， 是診斷的重要內(nèi)容，因活動(dòng)性肺結(jié)核必須治療 。 活動(dòng)性判斷應(yīng)綜合臨床、X線表現(xiàn)和痰菌決定，主要依據(jù)是痰菌和X線，兒童特別是嬰幼兒病例可根據(jù)結(jié)素試驗(yàn)和X線。,55,開(kāi)放性肺結(jié)核是指痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出，具有較強(qiáng)傳染性的患者，必須隔離治療。 痰菌陽(yáng)性肯定屬活動(dòng)性，胸片顯示滲出或變質(zhì)性病變、空洞、支氣管播散及血播型粟粒性肺結(jié)核，臨床癥狀比較突出，都是活動(dòng)性的征象。增生型病變、纖維包裹緊密的干酪硬結(jié)灶和纖維鈣化灶屬非活動(dòng)性病變，列為初步臨床治愈。穩(wěn)定期患者經(jīng)觀察2年， 病變?nèi)苑€(wěn)定視為臨床治愈，有空洞者觀察3年。,56,需要指出的是，由于肺結(jié)核病變多為混合性，判斷常有困難，易受讀片誤差的影響，故X線上所謂非活動(dòng)性病灶，應(yīng)是病變達(dá)到最大限度吸收，這就需要有舊片對(duì)比或經(jīng)隨訪觀察才能確定。初次胸片不能肯定活動(dòng)性的病例，可作為“活動(dòng)性未定”給予動(dòng)態(tài)觀察。,57,（三）肺結(jié)核分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)：1999年我國(guó)制定了新的結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，突出了對(duì)痰菌檢查和化療史的描述，取消按活動(dòng)性程度及轉(zhuǎn)歸分期的分類(lèi)，使分類(lèi)法更符合現(xiàn)代結(jié)核病控制的概念和實(shí)用性。,58,1、結(jié)核病分類(lèi)和診斷要點(diǎn)： （1）原發(fā)型肺結(jié)核： 為初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，又稱(chēng)初染結(jié)核 。 含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)（支氣管肺門(mén)淋巴結(jié)）結(jié)核。 A、原發(fā)綜合征：肺部滲出性病灶淋巴管炎肺門(mén)淋巴結(jié)炎三者聯(lián)合， 在胸片上形成典型的亞鈴狀結(jié)構(gòu) ， 現(xiàn)在臨床上這種典型的病變已不多見(jiàn)。 B、支氣管肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核：是目前臨床常見(jiàn)的一種兒童初染結(jié)核類(lèi)型 ， 表現(xiàn)為單純的肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大。,59,男性，37歲，咳嗽痰中帶血2個(gè)月。右側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核,60,原發(fā)型肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童，亦可見(jiàn)于邊遠(yuǎn)山區(qū)、 農(nóng)村初入城市的成人。 多數(shù)患者毫無(wú)癥狀或癥狀輕微， 數(shù)周后免疫力形成，肺內(nèi)病變及結(jié)核菌被控制、殺滅， 90% 以上的患兒像這樣不治自愈，約有5%的感染者因不能建立足夠的抗結(jié)核免疫力，發(fā)展為原發(fā)型肺結(jié)核。,61,（2）血行播散型肺結(jié)核： 本型是各型結(jié)核中較嚴(yán)重者，主要發(fā)生在免疫力極度低下者。含急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核。 A、急性粟粒型肺結(jié)核：多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，兒童多見(jiàn)，是急性全身血行播散結(jié)核的一部分，約30 40%伴發(fā)結(jié)腦或其他臟器結(jié)核。X線示雙肺濃密網(wǎng)狀陰影上，滿布大小、密度、分布三均勻的粟粒狀影，直徑2mm，初起病時(shí)粟粒影不明顯，易誤診為傷寒、敗血癥等其他發(fā)熱性疾病。,62,男性，32歲，干咳發(fā)熱1個(gè)月。急性血行播散型肺結(jié)核,63,B、亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：是少量結(jié)核菌分批經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺部所致，其血行播散灶常大小不等，新舊不一，分布不均，對(duì)稱(chēng)性分布在雙上中肺野。 （3）繼發(fā)型肺結(jié)核： 是成人肺結(jié)核最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，其癥狀、體征、X 線表現(xiàn)可因病變性質(zhì)、范圍、發(fā)展階段不同而多種多樣，一般病程長(zhǎng)、易反復(fù)。據(jù)其臨床特點(diǎn)及X線表現(xiàn)可分為如下幾種類(lèi)型。,64,A、浸潤(rùn)性肺結(jié)核：滲出性和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，X 線表現(xiàn)斑片狀、點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀影，可融合形成空洞。 B、空洞性肺結(jié)核：多由干酪滲出病變?nèi)芙夂?，通過(guò)咳嗽經(jīng)支氣管排出，在病變處則形成空洞，空洞可單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)不一，壁厚薄不均，亦可見(jiàn)多個(gè)小空腔的蟲(chóng)蝕樣空洞。臨床癥狀較多。,65,66,男性，44歲，咳嗽咯血1個(gè)月。浸潤(rùn)型肺結(jié)核,67,C、結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷及鑒別診斷參考。結(jié)核球直徑為24cm，多數(shù)小于3cm。 D、干酪樣肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管、淋巴管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生。X 線表現(xiàn)為大片狀密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲(chóng)蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散灶，痰中易找到結(jié)核菌。,68,E、纖維空洞性肺結(jié)核：浸潤(rùn)性肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，導(dǎo)致長(zhǎng)期不愈，肺部病灶吸收修復(fù)與惡化進(jìn)展交替發(fā)生，常有反復(fù)支氣管播散，病程遷延，經(jīng)久不愈，癥狀時(shí)起時(shí)伏，痰中往往帶有結(jié)核菌，是結(jié)核病的主要傳染源。典型X線表現(xiàn)： a、厚壁空洞；b、雙肺門(mén)上提；c、雙下肺紋垂柳狀； d、代償性肺氣腫。本型常見(jiàn)并發(fā)癥有：a、慢支炎；b、支擴(kuò)；c、肺部繼發(fā)感染； d、肺心??；e、肺毀損。,69,（4）結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸（本篇十一章另行介紹）。 （5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、喉結(jié)核等。 （6）菌陰肺結(jié)核：為痰菌陰性的肺結(jié)核。,70,1、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；2、抗結(jié)核治療有效； 3、臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；4、PPD 強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性，5、痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性；6、肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；7、BAL（支氣管肺泡灌洗）液中檢出抗酸桿菌；8、支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備16中三項(xiàng)或78中任何一項(xiàng)可確診。,菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),71,2、痰菌檢查記錄格式：以涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)表示?；颊邿o(wú)痰或未查時(shí)，則注明（無(wú)痰）或（未查）。 3、治療狀況記錄： （1）初治：有下列情況之一為初治：1未抗結(jié)核治療的患者；2正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)方案化療而未滿療程的患者；3不規(guī)則化療未滿一個(gè)月的患者。 （2）復(fù)治：有下列情況之一為復(fù)治：1初治失敗者；2規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；3不規(guī)則化療超過(guò)一個(gè)月的患者；4慢性排菌患者；5愈后復(fù)發(fā)的患者。,72,肺結(jié)核的記錄方式：按結(jié)核病分類(lèi)、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書(shū)寫(xiě)。 血播型可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞性）等。并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺不張）、并存?。ㄌ悄虿?、矽肺）、手術(shù)（肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后）可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書(shū)寫(xiě)。,73,肺結(jié)核的臨床和X線表現(xiàn)可以酷似許多疾病，應(yīng)結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查資料，綜合分析，并根據(jù)需要不排除侵襲性診斷措施和允許必要的有限期的動(dòng)態(tài)觀察或診斷性抗結(jié)核治療，以作出正確的診斷。主要應(yīng)鑒別的疾病有： （一）肺炎。（二）慢性阻塞性肺疾病。 （三）支氣管擴(kuò)張。（四）肺癌。（五）肺膿腫。,八、肺結(jié)核鑒別診斷,74,（六）縱隔和肺門(mén)疾?。涸l(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門(mén)疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時(shí)期多見(jiàn)，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔。淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見(jiàn)于青年人，癥狀多，結(jié)素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽(yáng)性。皮樣襄腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的襄狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。 （七）其他疾?。悍谓Y(jié)核常有不同類(lèi)型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。,75,1、傷寒：有高熱、WBC減少及肝脾腫大等表現(xiàn)，易與急性血播相混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對(duì)緩脈，皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達(dá)試驗(yàn)可以確診。 2、敗血癥：起病急，寒戰(zhàn)及馳張熱型，WBC及中性粒細(xì)胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 3、白血?。嚎捎邪l(fā)熱、肝脾腫大，應(yīng)與急性血播肺結(jié)核鑒別。白血病多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動(dòng)態(tài) X 線胸片隨訪有助于診斷。,76,1、喉結(jié)核、腸結(jié)核； 2、結(jié)核性膿氣胸。 3、一側(cè)肺毀損、肺氣腫、肺大泡、自發(fā)性氣 胸、慢性肺心病、心肺功能衰竭。 4、結(jié)核性膿胸。 5、窒息。 6、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張。,九、肺結(jié)核并發(fā)癥,77,（一）化療原則： 從流行病學(xué)意義上講，化療的主要作用在于縮短傳染期，降低死亡率、感染率及患病率，對(duì)結(jié)核病人而言，化療是為了達(dá)到臨床和生物學(xué)治愈，化療原則是：,十、結(jié)核病的化學(xué)治療,早期,規(guī)律,全程,適量,聯(lián)合,78,1、早期：病變范圍小，癥狀輕，病灶中結(jié)核菌處于生長(zhǎng)代謝旺盛期，抗結(jié)核藥常能發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。 2、規(guī)律：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥。 3、全程：保證完成規(guī)定的治療期。 4、適量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)劑量用藥，不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同劑量。 5、聯(lián)合：同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療。,79,（二）化學(xué)治療的主要作用： 1、殺菌作用：迅速殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核菌，使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，縮短患病時(shí)間，早日恢復(fù)健康。 2、防止耐藥菌產(chǎn)生：防止獲得性變異耐藥菌出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，耐藥變異產(chǎn)生不僅造成治療失敗和復(fù)發(fā)，而且會(huì)造成耐藥菌的傳播。 3、滅菌：徹底殺滅病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核菌是化療最終目的，使完成規(guī)定療程無(wú)復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。,80,（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制： 1、藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位結(jié)核菌群的作用。 A菌群：快速生長(zhǎng)、繁殖，存在于細(xì)胞外，致病力強(qiáng)，傳染性大，占菌群的絕大部分。 B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖緩慢。 C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫生長(zhǎng)繁殖，亦稱(chēng)為偶爾繁殖菌群。 D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少，無(wú)致病力及傳染性，對(duì)人體無(wú)害.,81,抗結(jié)核藥物對(duì)不同菌群的作用各異。對(duì)A菌群作用強(qiáng)弱依次數(shù)：INH SMRFPEMB；對(duì)B菌群作用強(qiáng)弱依次為： PZARFPINH；對(duì)C菌群作用強(qiáng)弱依次為：RFPINH。 殺滅A菌群，使病灶中菌量明顯減少，傳染性迅速減少或消失，使病灶縮小，病情好轉(zhuǎn)。殺滅 B、C 菌群可以防止復(fù)發(fā)?？菇Y(jié)核藥物對(duì) D菌群無(wú)作用。,82,2、耐藥性：結(jié)核菌在繁殖過(guò)程中由于染色體基因突變而產(chǎn)生耐藥性，耐藥性是結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性。在自然菌群中，均存在有少量耐藥變異菌，治療過(guò)程中，如果單用一種敏感藥物，菌群中大量敏感菌被殺滅，少量耐藥菌仍存活并優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)成為優(yōu)勢(shì)菌群，導(dǎo)致治療失敗，成為耐藥結(jié)核病。故治療成功的關(guān)鍵是尊循化療原則徹底治療肺結(jié)核病人。,83,3、間歇化療：其主要理論基礎(chǔ)是結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期，實(shí)驗(yàn)研究表明，結(jié)核菌在接觸一次高濃度抗結(jié)核藥物后生長(zhǎng)抑制期延長(zhǎng)，只要在細(xì)菌重新生長(zhǎng)繁殖之前再次投入高劑量藥物，則細(xì)菌將持續(xù)受到抑制，直到最終被消滅。臨床證明間歇療法可取得與每日用藥相同的療效。 4、頓服藥：研究證明抗結(jié)核藥物短時(shí)間的高血濃度明顯優(yōu)于持續(xù)性低血濃度，即每日量一次性頓服要比分次服用效果好。,84,（四）常用抗結(jié)核藥物：吡嗪酰胺(PZA/Z)、 鏈霉素(SM/S)乙胺丁醇(EMB/E)、 丙硫異煙胺(TH)對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS/P)阿米卡星(AMK/A)、 卷曲霉素(CPM/C)異煙肼(INH/H)、 利福平(RFP/R)環(huán)絲胺酸(CS)、 氧氟沙星(OFLX/O)左氧氟沙星(LVFX/V)利福噴丁(RFT/L)、 利福布丁(RFB/B),85,國(guó)家基本藥物H、S、R、L、E、 P、Z、TH、HRZ、HR（固定 劑量復(fù)合劑）常用二線藥物OFLX、AMK、 LVFX、CPM、CS、B、Pa,主要抗結(jié)核藥物,86,主要抗結(jié)核藥物劑量,87,血藥濃度比MIC高50100倍，細(xì)胞內(nèi)濃度比MIC高5090倍可透過(guò)血腦屏障殺菌用藥多樣化PAS、1321-TH可提高H血濃度,異煙肼特點(diǎn),88,血濃度比MIC高75倍，細(xì)胞內(nèi)濃度比MIC高60倍殺菌迅速，分布廣用藥方法嚴(yán)格肝腸循環(huán)干擾一些藥物代謝,利福平特點(diǎn),89,細(xì)胞內(nèi)殺菌 透過(guò)血腦屏障強(qiáng)化期必用藥,吡嗪酰胺特點(diǎn),90,血藥濃度比MIC高30倍，細(xì)胞內(nèi)濃度比MIC高3倍分布廣，腎功能異常時(shí)半衰期延長(zhǎng)與CPM、KM、AMK單向交叉耐藥,鏈霉素特點(diǎn),91,血藥濃度比MIC高3倍，細(xì)胞內(nèi)濃度比MIC高3倍延緩耐藥性不易透過(guò)血腦屏障,乙胺丁醇特點(diǎn),92,藥物用法、不良反應(yīng)（1）,93,藥物用法、不良反應(yīng)（2）,94,藥物用法、不良反應(yīng)（3）,95,反應(yīng)輕微者，可遵醫(yī)囑對(duì)癥治療并于嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥或暫時(shí)停藥。嚴(yán)重反應(yīng)者，立即停用抗結(jié)核藥物，視病情輕重積極給予相應(yīng)處理或搶救，直至不良反應(yīng)消失。對(duì)任何表現(xiàn)形式的藥物過(guò)敏反應(yīng)，及導(dǎo)致各種臟器中毒損害時(shí)，停用相應(yīng)藥物并更改治療方案。,不良反應(yīng)處理原則,96,祛除引起肝損害的病因，停止一切可導(dǎo)致肝損害的藥物。加速肝細(xì)胞的解毒，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)和再生。促進(jìn)黃疸消退。對(duì)癥處理。腹脹、出血和腎衰，予以相應(yīng)處理。,藥物性肝損害的處理,97,（五）化療方案： 制定合理有效的化療方案應(yīng)根據(jù): (1)肺結(jié)核類(lèi)型.(2)病情輕重.(3)有無(wú)痰菌.(4)細(xì)菌耐藥情況. (5)家庭經(jīng)濟(jì)狀況.(6)藥源供應(yīng)等，制定化療方案。,98,H.R.Z聯(lián)合殺菌、抑菌作用最強(qiáng)H.R.Z聯(lián)合可控制任何繁殖速度菌群的生長(zhǎng)發(fā)育H.R.Z聯(lián)合可殺滅不同代謝狀態(tài)的結(jié)核菌H.R.Z聯(lián)合是阻止耐藥性產(chǎn)生的最佳方案,短化方案制定的理論基礎(chǔ),99,初治菌陽(yáng)肺結(jié)核初治菌陰肺結(jié)核復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核肺外結(jié)核病耐藥、耐多藥結(jié)核病,各型肺結(jié)核化療方案與選擇,100,2HRZS（E）/4HR2HRZS（E）/4HRE2HRZS（E）/4H3R32H3R3Z3S3（E3）/4H3R32HRZ/4HR,初治菌陽(yáng)肺結(jié)核,101,2HRZ/4HR2HRZ/4H3R3,初治菌陰肺結(jié)核,102,2H3R3Z3/4H3R32HRZES/6HRE2HRZES/6H3R3E33H3R3Z3E3S3/5H3R3E33HRZEO/5H3L1O3,復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核,103,2HRZS（E）/10HRE3HRZS（E）/9HRE患結(jié)核性腦膜炎時(shí)其療程可延長(zhǎng)至18個(gè)月，依據(jù)不同情況適當(dāng)加用腎上腺糖皮質(zhì)激素和病灶局部治療處理。,肺外結(jié)核病,104,上述間歇方案為我國(guó)結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須要全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。 （六）耐藥肺結(jié)核：絕大多數(shù)耐藥肺結(jié)核病例是由于不規(guī)律、不合理用藥和無(wú)任何治療管理措施情況下產(chǎn)生。防止耐藥病例產(chǎn)生的最佳辦法就是通過(guò)采用全程督導(dǎo)化療 (DOTS), 使新發(fā)初治涂陽(yáng)患者達(dá)到高治愈率，從源頭上防止耐藥病例產(chǎn)生。,105,個(gè)體化給藥執(zhí)行DOTS-plus規(guī)劃制定正確、合理化療方案及時(shí)處理藥物毒副反應(yīng)，以保證新方案的順利實(shí)施。必須在完全 督導(dǎo)下進(jìn)行,耐藥結(jié)核病的治療原則,106,耐多藥結(jié)核病的綜合治療有手術(shù)條件者，可切除耐藥病灶以提高治愈率介入治療采用合理化療方案治療而療效不佳時(shí)TDM 免疫調(diào)節(jié)劑,耐多藥結(jié)核病的治療原則,107,制定含新藥，敏感藥，多種藥物聯(lián)合的，長(zhǎng)療程方案。方案中藥物以氟喹諾酮類(lèi)藥物TH /ZAK為核心，伍以其他二線藥。不耐R者采用含新藥或3種敏感藥組成新方案，療程912個(gè)月。,WHO提出的治療指導(dǎo)原則,108,WHO不耐R者,耐H者： 2REZ/7RE, 2RES/10RE耐H,S： 2HRZES（AMK）/1HRZE/6RE耐H、E或S： 3RTH（O）ZS（KM/AMK/CPM） /6RTH（O）,109,WHO耐R者,未獲藥敏試驗(yàn)結(jié)果前 3THS(KM.AMK.CPM)ZO/18THO獲得藥敏結(jié)果耐H、R： 3THOEZAK(S.KM.CPM)/18THOE(P)獲得藥敏結(jié)果耐H.R.E.S或不耐S： 3THOCS(P)ZS(KM.AMK.CPM) /18THOCS(P),110,耐藥特別是耐多藥肺結(jié)核，最好根據(jù)藥敏，選擇23種敏感藥物或未曾使用過(guò)的藥物，強(qiáng)化期最好5種，鞏固期至少3種藥組合，一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后連續(xù)治療1824個(gè)月左右。在選擇藥物時(shí)要注意交叉耐藥性，如RFP和RFT、KM、AK、TH1314、TH1321、喹諾酮類(lèi)藥物之間存在完全交叉耐藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。SM和KM、AK為單向交叉耐藥，對(duì)SM耐藥者，可選用KM或AK，耐KM或AK者則不能再用SM?？晒┠退幉±x擇的藥物有：OFLX、LVFX、TH1321、PAS、AK、CPM等.,111,（七）病情判斷、療效考核、治療失敗。 1、病情與療效考核（1）臨床癥狀。（2）X線檢查。 （3）痰菌。 2、治療失?。函煶探Y(jié)束時(shí)痰菌未能陰轉(zhuǎn)，或在療程中轉(zhuǎn)陽(yáng)，X 線顯示病灶未吸收，而進(jìn)一步惡化，均說(shuō)明治療失敗，形成所謂難治性肺結(jié)核。究其原因：,112,（1）感染耐藥結(jié)核菌。（2）用藥不規(guī)范。（3）間斷用藥或單藥治療。（4）對(duì)化療藥物過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)不能堅(jiān)持按方案治療。（5）機(jī)體免疫力低下。（6）體質(zhì)極差。（7）化療方案不合理、藥品質(zhì)量差。 近些年來(lái)耐藥特別是耐多藥結(jié)核病的流行日趨嚴(yán)重，這是世界結(jié)核病治療面臨的一個(gè)新的難題，是一個(gè)十分棘手的問(wèn)題。上述（2） （3） （7）項(xiàng)治療失敗原因是人為因素所致，也是造成當(dāng)前耐多藥結(jié)核病發(fā)生的主要原因。,113,（一）對(duì)癥治療：止咳、祛痰、止血、平喘、吸氧等。 1、咯