中醫(yī)內(nèi)科學(xué)7不寐

不 寐,1,明水縣中醫(yī)醫(yī)院穆春河2017年1月,一 概述二 病因病機(jī)三 診治綱要四 辨證論治五 轉(zhuǎn)歸預(yù)后六 預(yù)防調(diào)護(hù)七 研究進(jìn)展,2,一 概 述,(一)定義： 不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。 (二)不寐與西醫(yī)病名的關(guān)系： 西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動(dòng)脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。,3,(三)源流： 1）不寐在內(nèi)經(jīng)稱(chēng)為“不得臥”、“目不瞑”。認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽(yáng)，不能入陰所得。素問(wèn)逆調(diào)論記載有“胃不和則臥不安”。 2）漢代張仲景傷寒論及金匱要略中將其病因分為外感和內(nèi)傷兩類(lèi)，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，至今臨床仍有應(yīng)用價(jià)值。 3）景岳全書(shū)不寐中將不寐病機(jī)概括為有邪、無(wú)邪兩種類(lèi)型?！安幻伦C雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳。有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證?！痹谥委熒蟿t提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”,4,4）明李中梓結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)不寐證的病因及治療提出了卓有見(jiàn)識(shí)的論述：“不寐之故，大約有五：一日氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪；一日陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢(qián)，米二合，煮粥食之；一日痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一日水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者控涎丹；一日胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類(lèi)。大端雖五，虛實(shí)寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳”。,5,二 病因病機(jī),人之寤寐，由心神控制，而營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的正常運(yùn)作是保證心神調(diào)節(jié)寤寐的基礎(chǔ)。每因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過(guò)度及病后、年邁體虛等因素，導(dǎo)致心神不安，神不守舍，不能由動(dòng)轉(zhuǎn)靜而致不寐病證。(一)、病 因 飲 食 不 節(jié) 情 志 失 常 勞 逸 失 度 病 后 體 虛,6,不寐的病因雖多，但其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得人于陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。,(二) 病 機(jī),7,三 診 治 綱 要(一)、診斷依據(jù)1輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢(mèng)等癥。3本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過(guò)度，病后，體虛等病史。4經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其它器質(zhì)性病變。,8,(二)、病證鑒別 不寐應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時(shí)性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。若因其它疾病痛苦引起失眠者，則應(yīng)以祛除有關(guān)病因?yàn)橹鳌?9,(三)、相關(guān)檢查 不寐主要為睡眠時(shí)間、深度的不足，表現(xiàn)為入睡困難，或寤而不寐，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐。臨床采用多導(dǎo)睡眠圖來(lái)判斷：測(cè)定其平均睡眠潛伏期時(shí)間延長(zhǎng)(長(zhǎng)于30分鐘)；測(cè)定實(shí)際睡眠時(shí)間減少(每夜不足6.5小時(shí))；測(cè)定覺(jué)醒時(shí)間增多(每夜超過(guò)30分鐘)。,10,四 辨證論治(一)、辨證要點(diǎn) 本病辨證首分虛實(shí)。 虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸健忘。 實(shí)證為邪熱擾心，臨床特點(diǎn)為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤。 次辨病位，病位主要在心。 由于心神的失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。,11,(二)、治療原則,治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。 實(shí)證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中；虛證補(bǔ)其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。在此基礎(chǔ)上安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。,12,(三)、證治分類(lèi) 肝火擾心證 不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。 證機(jī)概要：肝郁化火，上擾心神。 治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。 代表方：龍膽瀉肝湯加減。本方有瀉肝膽實(shí)火，清下焦?jié)駸嶂π?，適用于肝郁化火上炎所致的不寐多夢(mèng)，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干便秘之癥。 常用藥：龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、車(chē)前子清利濕熱；當(dāng)歸、生地滋陰養(yǎng)血；柴胡疏暢肝膽之氣；甘草和中；生龍骨、生牡蠣、靈磁石鎮(zhèn)心安神。 胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金、佛手、綠萼梅以疏肝解郁。若頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸。,13,痰熱擾心證,心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機(jī)概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動(dòng)心神。 治法：清化痰熱，和中安神。 代表方：黃連溫膽湯加減。本方清心降火，化痰安中，適用于痰熱擾心，見(jiàn)虛煩不寧，不寐多夢(mèng)等癥狀者。 常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清心降火化痰；龍齒、珍珠母、磁石鎮(zhèn)驚安神。 不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿(mǎn)，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽(yáng)，和胃降氣；若飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，再加神曲、焦山楂、萊菔子以消導(dǎo)和中。,14,心脾兩虛證 不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦＃闹氲?，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。 證機(jī)概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。 治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。 代表方：歸脾湯加減。本方益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，適用于不寐健忘，心悸怔忡，面黃食少等心脾兩虛證。 常用藥：人參、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血；遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補(bǔ)心益脾安神；木香行氣舒脾。 心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；不寐較重者，加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神。,15,心腎不交證 心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 證機(jī)概要：腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎。 治法：滋陰降火，交通心腎。 代表方：六味地黃丸合交泰丸加減。前方以滋補(bǔ)腎陰為主，用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗等腎陰不足證；后方以清心降火，引火歸原，用于心煩不寐，夢(mèng)遺失精等心火偏亢證。常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥滋補(bǔ)肝腎，填精益髓；澤瀉、茯苓、丹皮健脾滲濕，清泄相火；黃連清心降火；肉桂引火歸原。 心陰不足為主者，可用天王補(bǔ)心丹以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；心煩不寐，徹夜不眠者，加朱砂(研末，06克，另吞)、磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。,16,心膽氣虛證 虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。 證機(jī)概要：心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。 治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。 代表方：安神定志丸合酸棗仁湯加減。前方重于鎮(zhèn)驚安神，用于心煩不寐，氣短自汗，倦怠乏力之癥；后方偏于養(yǎng)血清熱除煩，用于虛煩不寐，終日惕惕，觸事易驚之癥。 常用藥：人參、茯苓、甘草益心膽之氣；茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮(zhèn)驚安神；川芎、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心；知母清熱除煩。 心肝血虛，驚悸汗出者，重用人參，加白芍、當(dāng)歸、黃芪以補(bǔ)養(yǎng)肝血；肝不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者，加柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)以疏肝健脾；心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂以重鎮(zhèn)安神。,17,單 驗(yàn) 方 (1)酸棗仁15g，炒香，搗為末，每晚臨睡前服，溫開(kāi)水或竹葉煎湯調(diào)服。 (2)炒酸棗仁10g，麥冬6g，遠(yuǎn)志3g，水煎后，晚上臨睡前頓服。 (3)酸棗樹(shù)根(連皮)30g，丹參12g水煎12小時(shí)，分2次，在午休及晚上臨睡前各服1次，每日1劑。,18,五 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 失眠病證除部分病程短、病情單純者治療收效快外，大多病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，治療難以速效。且病因不除或治療失當(dāng)，又易產(chǎn)生變證和壞證，使病情更加復(fù)雜，治療更加困難。 本病證的預(yù)后因病情不一，結(jié)果有別。但一般無(wú)嚴(yán)重不良后果，病情單純，病程短者多易治愈。而病程長(zhǎng)且虛實(shí)夾雜者，多難以短期治愈，且與病因是否祛除關(guān)系密切。,19,六 預(yù)防調(diào)護(hù) 不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實(shí)際的預(yù)防意義。內(nèi)經(jīng)云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服過(guò)度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對(duì)待睡眠，反而能較好地入睡。 睡眠衛(wèi)生方面，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，從事適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)或體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，持之以恒，促進(jìn)身心健康。其次養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。晚餐要清淡，不宜過(guò)飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)就寢的習(xí)慣。另外，要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線(xiàn)要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。,20,結(jié) 語(yǔ),21,不寐多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰而發(fā)病。 病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎，病性有虛有實(shí)，且虛多實(shí)少。實(shí)證多因肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，引起心神不安所致，治當(dāng)清肝瀉火，清化痰熱，佐以寧心安神；虛證多由心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，心膽氣虛，引起心神失寧所致，治當(dāng)補(bǔ)益心脾，滋陰清熱，交通心腎，益氣鎮(zhèn)驚，佐以養(yǎng)心安神。,22,【研究進(jìn)展】,隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，人的精神壓力不斷增加，失眠普遍增多，日漸引起人們的重視。用中醫(yī)藥防治失眠，尤其對(duì)于頑固性失眠有較好的療效。近年來(lái)的研究狀況如下。 一、辨證論治研究 龍功宏辨證分型治療神經(jīng)衰弱107例， 心脾虧損型用黨參30g，茯神20g，黃芪20g，淮山藥20g，遠(yuǎn)志l0g，白術(shù)l0g，棗仁l0g，龍眼肉15g，夜交藤15g，甘草6g；陰虛火旺型用生地20g，山萸肉20g，茯苓20g，澤瀉15g，知母15g，淮山藥15g，丹皮l0g，棗仁10g，參須l0g，黃柏8g，麥冬12g，遠(yuǎn)志6g；脾胃不和型用法半夏l0g，枳實(shí)l0g，川厚樸10g，棗仁10g，太子參10g，陳皮6g，茯苓12g，竹茹5g，水煎送服保和丸或五積散。治愈82例，有效17例，總有效率9252(湖南中醫(yī)雜志，1994，：3839)。,23,二、專(zhuān)方專(zhuān)藥研究,董長(zhǎng)華用柴胡疏肝散加味治療頑固性失眠30例，柴胡15g，香附15g，白芍20g，川芎12g，枳殼12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹參；肝火盛加菊花、梔子；痰濕重加膽南星、石菖蒲；心神不安加炒棗仁、夜交藤、茯神，日一劑，水煎服，10日1療程，治愈26例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率96.7(國(guó)醫(yī)論壇，1993，(6）：27)。 李榮享等用復(fù)方酸棗仁安神膠囊治療失眠癥134例報(bào)告。治療組71例，用本品12粒，對(duì)照I組31例，用朱砂安神丸10g，對(duì)照組32例，用安眠酮12片，均于睡前半小時(shí)服。結(jié)果3組分別顯效32例、6例、11例，有效26例、8例、14例，總有效率83、45.2、78.2，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組I(P0.05)，服2粒療效優(yōu)于1粒(P0.05)，病程較長(zhǎng)者療效差，無(wú)明顯毒副作用(成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，(1)：2830)。,24,醫(yī) 案,25,案一 陽(yáng)不交陰，夜不成寐，飲食日減，脈來(lái)弦數(shù)，暫用半夏瀉心法。 法半夏五錢(qián) 川連五分茯神二錢(qián) 棗仁三錢(qián)麥冬三錢(qián)廣皮五錢(qián)石決明一兩 甘草四分鮮竹茹四分 (選自清代名醫(yī)何書(shū)田醫(yī)案) 案二 一陳姓女，38歲，患頑固失眠二年余，每夜只睡34小時(shí)，經(jīng)常頭昏，面色萎黃。緣由氣惱，情志不遂，脘腑不舒，偶有呃逆。試投山西名醫(yī)劉紹武先生，自擬“調(diào)胃湯”加牡蠣二料而獲奇效。劉氏調(diào)胃湯，以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加陳皮、白芍、川軍。 (選自歷代名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)精華),26,吳，女，38歲，教師。 近七年來(lái)，經(jīng)常失眠，有時(shí)通宵達(dá)旦，難于入睡，寐不安則頭昏加劇，神疲乏力，記憶減退。經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥及中成藥柏子養(yǎng)心丸、補(bǔ)心丹等，未能奏效。舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈緩。 患者近七年來(lái)經(jīng)常大便秘結(jié)，如羊矢狀，數(shù)日一行，胃中嘈雜，口苦咽干，為一派胃熱腸燥之證。此胃強(qiáng)脾弱，與傷寒論“脾約”一證相似，胃火上犯，擾及神明而夜寐不安。此非虛證，當(dāng)用仲師麻仁丸試治。每日二次，每次15克，連服4天。 服