2016年文章解讀

血脂10問寫給518血管健康日,2016年6月醫(yī)生網(wǎng)站文章解讀 主講人：蔣紅,郭藝芳,1965年9月生，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任河北省人民醫(yī)院老年病科大科主任兼老年心臟科主任，兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)論專家組委員 等,課題10余項(xiàng)，論文260余篇。,1、什么是血脂？血脂是血液中膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂的總稱。在多數(shù)醫(yī)院所提供的化驗(yàn)單中，血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目主要包括膽固醇和TG兩組參數(shù)。總膽固醇（TC）又被分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。其中LDL-C與冠心病、卒中等動(dòng)脈粥樣硬化型心血管疾病（ASCVD）關(guān)系最密切。,2、血脂異常有什么危害？無(wú)論是膽固醇還是TG，都是健康人體內(nèi)所存在的成分，對(duì)于維持正常生命活動(dòng)必不可少。但如果TC、LDL-C、TG過(guò)高或HDL-C過(guò)低，可對(duì)人體健康產(chǎn)生不利影響，被稱為血脂異常。上述各項(xiàng)參數(shù)中，最需重視的是LDL-C，該指標(biāo)越高，發(fā)生ASCVD的危險(xiǎn)越大。此外，TG嚴(yán)重增高（5.6 mmol/L）時(shí)會(huì)增加急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，后者也是一種很嚴(yán)重的疾病。,3、為什么將LDL-C作為主要的干預(yù)靶點(diǎn)？不同類型的脂蛋白在動(dòng)脈粥樣斑塊形成過(guò)程中所起作用不同。其中低密度脂蛋白負(fù)責(zé)把膽固醇由肝臟運(yùn)輸?shù)桨邏K內(nèi)，而高密度脂蛋白的作用相反，負(fù)責(zé)把斑塊內(nèi)的膽固醇運(yùn)輸出來(lái)（膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)）。因而LDL-C又被稱作“壞膽固醇”，HDL-C被稱作“好膽固醇”。LDL-C越高越容易形成斑塊；HDL-C較低則可增加斑塊的風(fēng)險(xiǎn)。前文提到LDL-C是血脂參數(shù)中最重要的指標(biāo)，正是這個(gè)緣故。降低LDL-C水平是防治ASCVD最重要的策略之一，該指標(biāo)被視為干預(yù)血脂異常的主要靶點(diǎn)。,4、哪些人需要檢查血脂？以下人員需每年檢查血脂：（1）已罹患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者；（2）高血壓患者、糖尿病患者、肥胖者、吸煙者；（3）有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者，家族中有高脂血癥者；（4）有黃色瘤或黃疣的人；（5）45歲以上的男性和絕經(jīng)后的女性；（6）頭暈、頭痛、失眠、胸悶氣短、記憶力下降、注意力不集中、健忘、體形偏胖、四肢沉重或肢體麻木等人；（7）其他健康成年人最好每年檢驗(yàn)一次，至少每隔35年檢查一次血脂。,5、如何對(duì)待血脂化驗(yàn)單中的正常值？多數(shù)醫(yī)院的化驗(yàn)單均會(huì)注明各項(xiàng)血脂指標(biāo)的參考值范圍，其實(shí)所謂的參考值并無(wú)太大臨床意義。一些朋友以為只要各項(xiàng)血脂參數(shù)都在參考值范圍內(nèi)就是健康的，這是錯(cuò)誤概念。所謂的正常值是相對(duì)的。如前所述，膽固醇是形成動(dòng)脈斑塊的原料。膽固醇（特別是LDL-C）越高，就越容易形成斑塊。但不同人的相對(duì)安全的膽固醇水平不同。如果某人較年輕、不吸煙、不肥胖、父母沒有心血管病、沒有高血壓和糖尿病，其LDL-C只要不超過(guò)4.1 mmol/L即可；若患者已經(jīng)發(fā)生冠心病，并且合并糖尿病，其LDL-C超過(guò)1.8 mmol/L就應(yīng)該治療了。因此不應(yīng)認(rèn)為血脂化驗(yàn)單上各項(xiàng)指標(biāo)均在參考值范圍內(nèi)就不需治療。因?yàn)槭欠裥杞抵委熞紤]很多因素，患者不要自行決定用藥與否，需聽從醫(yī)生建議。,6、如何進(jìn)行生活方式干預(yù)？應(yīng)對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行生活方式治療指導(dǎo)。若經(jīng)生活方式干預(yù)后患者膽固醇水平不能達(dá)到目標(biāo)值以下，或患者不能堅(jiān)持有效生活方式干預(yù)，應(yīng)啟動(dòng)降膽固醇藥物治療。生活方式治療應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）控制飲食中膽固醇的攝入。飲食中膽固醇攝入量200 mg/d，飽和脂肪酸攝入量不超過(guò)總熱量的10%，反式脂肪酸不超過(guò)總熱量的1%。增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n-3脂肪酸的魚類的攝入。食鹽攝入量控制在6 g/d。限制飲酒（酒精攝入量男性25 g/d，女性15 g/d）；（2）增加體力運(yùn)動(dòng)。每日?qǐng)?jiān)持3060min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5 d。需要減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間；,（3）維持理想體重。通過(guò)控制飲食總熱量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將體質(zhì)量指數(shù)維持在2.3 mmol/L），可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。,8、患者不能耐受他汀治療時(shí)怎么辦？臨床上，少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀治療，此時(shí)可考慮以下措施：（1）更換另一種他??；（2）減少他汀劑量或改為隔日一次用藥；（3）換用其他種類替代藥物（如依折麥布）；（4）單獨(dú)或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；（5）進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療。若患者需使用但不能耐受大劑量他汀治療，可用中小劑量他汀聯(lián)合依折麥布。,9、血脂異常需要長(zhǎng)期治療嗎？堅(jiān)持非藥物治療是糾正血脂異常的重要措施。即使開始用藥治療后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食控制和積極運(yùn)動(dòng)，不能因?yàn)樗幬镏委熅头潘缮罘绞礁深A(yù)。多數(shù)患者、特別是已經(jīng)發(fā)生ASCVD和（或）糖尿病者均需要長(zhǎng)期用藥。不能因?yàn)橐欢螘r(shí)間治療后膽固醇降低到了目標(biāo)值以下就自行停藥或減小用藥劑量，否則會(huì)明顯增加發(fā)生心肌梗死或卒中等ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。,10、治療過(guò)程中需經(jīng)常復(fù)查血脂指標(biāo)嗎？生活方式干預(yù)后36個(gè)月，應(yīng)復(fù)查血脂水平，若LDL-C等血脂參數(shù)達(dá)標(biāo)則即繼續(xù)治療，但仍須每6個(gè)月至1年復(fù)查1次。,如LDL-C持續(xù)達(dá)到目標(biāo)值以下，每年復(fù)查1次即可。藥物治療開始后48周復(fù)查血脂及肝功能與CK。若無(wú)特殊情況，逐步改為每612個(gè)月復(fù)查1次。如開始治療36個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)DL-C仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)48周后復(fù)查。達(dá)到目標(biāo)值后延長(zhǎng)為每612個(gè)月復(fù)查1次。,他汀類降脂藥 提示語(yǔ) 藥評(píng)中心,1.他汀類的服藥時(shí)間,常用的他汀類降脂藥，包括氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等。他汀類藥物通過(guò)抑制合成膽固醇的酶（HMG-CoA還原酶）而發(fā)揮降脂作用。由于人體合成膽固醇的酶在夜間的活性最強(qiáng)，他汀類藥物臨睡前服用能更好地抑制該酶，達(dá)到最好的效果。瑞舒伐他汀、阿托伐他汀的半衰期長(zhǎng)，24小時(shí)都能發(fā)揮作用，可在一天內(nèi)的任何時(shí)間一次服用。有些半衰期較短的藥物（例如氟伐他?。┲瞥删徔蒯屩苿r(shí)，也不需要必須傍晚或睡前服用。血脂康膠囊（含有洛伐他?。?，一天2次，早晚服用；一天1次，晚飯后服用。食物不影響他汀類藥物的吸收，飯前或飯后吃藥都可以。,2.他汀類的肌毒性,在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，他汀所致肌病的發(fā)生率為1.5%-5%；他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為 0.04%-0.2% ；每100萬(wàn)處方中的死亡率為0.15。,他汀類藥引起的肌病包括（根據(jù)嚴(yán)重程度）：肌痛：表現(xiàn)為肌肉疼痛無(wú)力，不伴CK（肌酸激酶）升高；肌炎：有肌肉癥狀，并伴CK升高；橫紋肌溶解：有肌肉癥狀，伴CK顯著升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿。在服用他汀類藥物期間，若出現(xiàn)肌肉不適，或無(wú)力癥狀，或排褐色尿時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)，并監(jiān)測(cè)CK。,3.他汀類的肝毒性,他汀類降脂藥都可引發(fā)肝轉(zhuǎn)氨酶增高；但孤立性肝轉(zhuǎn)氨酶升高不等于肝臟損害，血清膽紅素水平是藥物性肝損害的一個(gè)更加可靠的預(yù)測(cè)因子。如果肝轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限3倍，需要減量或換藥；如果出現(xiàn)肝炎、肝功能不全征象者：如納差、乏力、腹脹、惡心、吐瀉、黃疸、肝痛時(shí)，不管轉(zhuǎn)氨酶高低，應(yīng)立即停藥。,4.他汀類的相互作用,他汀多數(shù)經(jīng)過(guò)肝臟代謝，能抑制CYP3A4的藥物理論上都可阻礙他汀代謝，提高他汀的血藥濃度，增加肝病，特別是肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。瑞舒伐他汀既不是CYP3A4的抑制劑，也不是