產程觀察及處理

產程的觀察和處理,昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產科 曹珍珍,“十月懷孕，一朝分娩”，對于臨產婦女來說，分娩既是期盼，也是恐懼產婦必然面臨著一種抉擇，要么自己生產，要么剖宮產剖宮產率居高不下，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)高于城市，這種現象已經影響到我國婦女兒童的身心健康，成為又一個嚴重的公共衛(wèi)生問題,概述,“減少干預，回歸自然” 世界衛(wèi)生組織倡導的愛母行動，明確規(guī)定“除有醫(yī)學指征外，對產婦不使用藥物鎮(zhèn)痛和手術” 所謂剖宮產手術分娩和使用藥物的無痛分娩，只是一種選擇性，補救性手術,有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或30秒以上，間歇5-6分鐘同時伴隨進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降用強鎮(zhèn)靜藥不能抑制宮縮,臨產的標志,宮縮持續(xù)時間（8小時（2）潛伏期延長1 臨產16小時宮口擴張未達到3cm，盡快結束分娩,潛伏期延長傾向,給予杜冷丁100mg im,支持治療4小時產程無進展，陰道檢查，無異常，人工破膜，觀察1小時無進展用小劑量縮宮素靜滴頭盆不稱行剖宮產,活躍期,為宮口擴張3cm到10cm約需4小時，最大時限8小時,活躍期分3期,加速期 3-4cm/1.5小時最大加速期 4cm-9cm/2小時減速期 9cm-10cm/30分鐘,活躍期延長2,初產婦8小時經產婦4小時宮口擴張延緩 初產婦1.2cm/h 經產婦1.5cm/h,活躍期停滯3,宮口不再擴張達2小時以上一般先有宮口擴張延緩，最后停滯,活躍期異常處理,如無產道異常和（或）頭盆不稱，可行人工破膜如是宮縮乏力，可給予小劑量縮宮素加強宮縮胎方位異常，徒手轉位,二.胎頭下降曲線,產程圖上所指胎頭的位置系指頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志也分3期 潛伏期;加速期；急速下降期,胎頭下降曲線：潛伏期,先露下降晚于宮口擴張；先露下降的潛伏期相當于宮口擴張的潛伏期和活躍期的加速期(CX4cm之前 )；此期終了胎頭先露部位于坐骨棘上1cm（-1）或平面（0）；,胎頭下降曲線：加速期,在宮口擴張的最大加速期（4-9cm）；胎頭下降加快，平均每小時下降0.86cm；宮口開大5cm時，頭先露達到坐骨棘平面（0）或以下，2條線交叉；,胎頭下降曲線：急速下降期,在宮口擴張緩慢期和第二產程,臨床產程分期,是指宮口擴張曲線的分期；胎頭下降曲線可作為估計分娩難易的另一有效指標；2線進入警戒線未交叉，積極尋找原因，予適當處理；跨過處理線，只可短期觀察，不宜久等；,如果胎膜未破時產程進展不良，宮縮不滿意，予人工破膜,物理性作用：先露下降，更有效的壓迫宮頸。藥理學作用：胎膜破裂，激發(fā)釋放蛻膜前列腺素，刺激子宮活性，促進宮頸成熟。早期發(fā)現羊水污染,產程中胎心監(jiān)測,1.第一產程胎心監(jiān)測潛伏期每1-2小時聽胎心一次活躍期每15-30分鐘聽胎心一次宮縮間歇期聽診，每次聽診1分鐘2.第二產程胎心監(jiān)測每5-10分鐘一次有條件應用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測如有異常，立即行陰道檢查，盡快結束分娩,第二產程的觀察及處理,第二產程停滯4宮口開全1小時，胎先露下降無進展，陰道檢查，胎方位異常，徒手轉位，失敗，S+2以上急行剖宮產，S+3,助產術第二產程延長5初產婦宮口開全2cm，經產婦1小時胎兒未娩出。,(1)潛伏期延長從臨產規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產婦約需8 16h。16h稱潛伏期延長。,(2)活躍期延長從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產婦約需48h。8h稱活躍期延長。,（3）活躍期停滯: 進入活躍期后，宮口不再擴張2h以上，稱活躍期停滯。（4）第二產程延長： 初產婦 2h、經產婦1h尚未分娩，稱第二產程延長。（5）第二產程停滯： 第二產程1h胎頭下降無進展，稱第二產程停滯。,(6)胎頭下降延緩6：活躍期晚期至宮口擴張9-lOcm，胎頭下降速度lcm/h，稱胎頭下降延緩。,(7)胎頭下降停滯:活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1h以上，稱胎頭下降停滯。,枕先露的分娩機制,銜接-胎頭枕額徑進入骨盆入口平面，顱骨最低點接近或到達坐骨棘水平。,枕先露的分娩機制,下降-胎頭沿骨盆軸前進的動作，貫穿分娩全過程。俯屈-進入骨盆底，肛提肌的作用，枕下前囟徑代替枕額徑。,枕先露的分娩機制,內旋轉-從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，向前向中旋轉45度，第一產程末完成，后囟轉至恥骨弓下。,枕先露的分娩機制,仰伸-胎頭下降至陰道外口時，肛提肌收縮力使胎頭仰伸，頂額鼻口依次娩出，雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。復位及外旋轉-胎頭枕部再向左旋轉45度（回到原位置）；胎頭枕部繼續(xù)向左旋轉45度（順時針）。,枕先露的分娩機制,胎肩及胎兒娩出-宮縮間歇期、防止會陰裂傷。,接產準備,初產婦宮口開全經產婦宮口擴張至4cm,會陰切開術指征,1.會陰過緊,彈力差2.胎兒過大3.第二產程宮縮乏力4.胎兒宮內窒息5.臀位初產6.手術產（如產鉗,吸引器）7.早產（以減少顱內損傷）8.產婦有病理情況需縮短第二產程者（妊高癥/心臟病/高度近視）,接產要領,保護會陰同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最下徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口胎肩娩出時要保護好會陰胎兒前肩娩出時肌肉注射縮宮素10u,新生兒一般復蘇流程,90%的新生兒需要少許幫助或無需幫助大約10%的新生兒需要一些幫助才能呼吸少于1%的新生兒需要更有力的復蘇手段才能存活,新生兒一般復蘇流程,常規(guī)護理：保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估,新生兒一般復蘇流程,Apgar評分:1分鐘評分反映宮內情況；5分鐘及以后評分反映復蘇效果，與預后相關。臨床惡化順序：皮膚顏色呼