成年人慢性失眠的治療

保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 王超,成年人慢性失眠的診治策略,失眠的定義,患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)這一定義高度完整概括了失眠的臨床特征，也是診斷失眠的具體條件：（1） 有效睡眠時(shí)間不足：入睡困難（超過30 min）、熟睡維持困難、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒。（2）睡眠質(zhì)量下降：以淺睡眠為主，慢波睡眠第3、4期缺乏或明顯減少，或由于頻繁覺醒而導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)斷裂（睡眠碎片），降低了睡眠質(zhì)量。（3）白日有缺睡的表現(xiàn)：患者主訴至少下述一種與睡眠不足相關(guān)的日間功能損害：疲勞或全身不適；注意力、注意維持能力或記憶力減退；學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降；情緒波動(dòng)或易激惹；日間思睡；興趣、精力減退；工作或駕駛過程中錯(cuò)誤傾向增加；緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；對(duì)睡眠過度關(guān)注。是否存在由于睡眠不足對(duì)白日功能和生活質(zhì)量帶來影響，是診斷失眠具有重要臨床意義的指標(biāo)。,失眠的診斷與評(píng)估方法,失眠通常是一種癥狀，有時(shí)也成為一種疾病，可以是原發(fā)性的，也可以繼發(fā)于某些疾病。臨床上繼發(fā)性失眠十分常見，比如繼發(fā)于神經(jīng)精神疾病和軀體疾病等。在臨床工作中，失眠很容易被漏診，僅5%的失眠患者就該問題主動(dòng)求醫(yī)，有70%的患者甚至未向醫(yī)師提及失眠癥狀。,失眠的診斷與評(píng)估方法,失眠的診斷與評(píng)估方法通常包括主觀評(píng)估方法（臨床癥狀、睡眠習(xí)慣和睡眠衛(wèi)生情況、藥物使用情況和睡眠相關(guān)評(píng)估量表等）客觀評(píng)估方法（體格檢查、多導(dǎo)睡眠圖等）。注：睡眠量表評(píng)估是患者與臨床醫(yī)師對(duì)于睡眠問題進(jìn)行的主觀評(píng)定。,失眠的分類,根據(jù)病程分為急性失眠 病程小于1月亞急性失眠 病程等于或大于1月，小于6個(gè)月慢性失眠 病程等于或大于或等于6個(gè)月,失眠因子互為因果：惡性循環(huán),失眠的治療方法,失眠的藥物治療,失眠的認(rèn)知行為治療,失眠的綜合治療,一,二,三,失眠認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I),睡眠衛(wèi)生教育（sleep hygiene education) 主要糾正患者在睡眠認(rèn)知上的偏差，教育其消除失眠恐懼，不以睡眠時(shí)間多少作為評(píng)價(jià)睡 眠質(zhì)量的惟一標(biāo)準(zhǔn)，不將失眠與健康狀況下降聯(lián)系在一起等。認(rèn)知治療 糾正睡眠和失眠的錯(cuò)誤理解、紊亂理念松弛療法 能夠并誘導(dǎo)患者使其逐步放松，促使自主神經(jīng)活動(dòng)朝向有利于睡眠的方向轉(zhuǎn)化，降低其警覺性，逐漸誘導(dǎo)進(jìn)入睡眠狀態(tài)。松弛療法作為級(jí)推薦，可以獨(dú)立用于失眠的治療。逐漸放松肌肉、冥想、練瑜伽和生物反饋訓(xùn)練睡眠限制 慢性心理性睡眠問題，通過縮短臥床時(shí)間來促進(jìn)睡眠的連續(xù)性，增加患者對(duì)于睡眠的渴望，從而提高睡眠效率，然后根據(jù)睡眠效率延長或縮短臥床時(shí)間；睡眠限制療法作為級(jí)推薦用于失眠的治療。刺激控制目標(biāo)是恢復(fù)“床”作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能僅將床/臥室聯(lián)系為睡覺的地方，想睡才上床,不能入睡必須起床離開，并且降低對(duì)于內(nèi)源性喚醒的刺激，使得患者容易入睡。刺激控制療法作為級(jí)推薦，可獨(dú)立應(yīng)用于失眠的治療。,Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41.,藥物治療,藥物種類鎮(zhèn)靜催眠藥物：苯二氮卓類BZDs，非苯二氮卓類non-BZDs褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑：Ramelteon，agomelatine 抗抑郁藥物：阿米替林、曲唑酮、米氮平抗精神病藥物：冬眠靈，奧氮平.抗組胺藥：苯海拉明中草藥：酸棗仁.,鎮(zhèn)靜催眠藥物,鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則,新型非苯二氮罩類藥物（n o n -B ZDs）已經(jīng)成為首選的鎮(zhèn)靜催眠藥物，包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑（zolpidem-CR）、佐匹克?。▃ o p i c l o n e）、右佐匹克?。╡szopiclone）和扎來普隆。 急性失眠是使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的最佳指征，應(yīng)在驅(qū)除誘發(fā)因素的同時(shí)，早期給予藥物治療； 亞急性失眠應(yīng)給予藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療； 慢性失眠應(yīng)該進(jìn)行專門的神經(jīng)、精神和心理等方面的評(píng)估，針對(duì)病因治療，必要時(shí)建議咨詢相關(guān)專家。當(dāng)明確失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)疾病。,鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則,用藥劑量個(gè)體化，盡量使用最低有效劑量；從安全性角度考慮，提倡短期、間斷用藥，但相關(guān)研究甚少，目前尚無成熟的間斷治療模式。目前基于唑吡坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)采取由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用藥物的“按需用藥”原則（級(jí)推薦）具體方法是：（1）預(yù)期睡眠困難時(shí)（ 如白天遭遇到某種生活事件）：于上床前510 min服用；（2）根據(jù)夜間睡眠的需求：即于上床3 0 m i n后仍不能入睡時(shí)， 或比通常起床時(shí)間早5 h醒來并且無法再次入睡時(shí)服用；（3）根據(jù)白天活動(dòng)的需求： 即當(dāng)次日白天安排有重要工作或事情， 而需要確保夜間獲得有效睡眠時(shí)，應(yīng)于睡前服用,褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑,褪黑素是松果體分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素， 能通過特異受體介導(dǎo)發(fā)揮調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律和睡眠的作用。,近年研發(fā)的褪黑素受體激動(dòng)劑（ 雷美爾通、阿戈美拉?。?治療睡眠障礙已經(jīng)有較多規(guī)范的研究報(bào)道。 阿戈美拉汀既是褪黑素1 （ M T 1 ） 、褪黑素2 （ M T 2 ） 受體的激動(dòng)劑，同時(shí)也是5 -羥色胺2 c（5HT2c）受體的拮抗劑，所以同時(shí)具有抗抑郁和改善睡眠的作用。由于作用機(jī)制獨(dú)特，在改善睡眠質(zhì)量同時(shí)能夠提高患者日間覺醒能力。,抗抑郁藥物,失眠與抑郁障礙之間的關(guān)系逐步受到重視。一方面: 慢性失眠常常是心理應(yīng)激和慢性精神疾病的主要臨床癥狀之一；另一方面: 慢性失眠可能成為部分情感性精神障礙的誘發(fā)因素。導(dǎo)致或伴發(fā)失眠的疾病可以見于心境障礙、焦慮障礙、軀體化障礙和進(jìn)食障礙，具體疾病包括抑郁癥、廣泛性焦慮、社交焦慮、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、腸激惹綜合征、纖維肌痛征、神經(jīng)性厭食或貪食癥等。這些疾病經(jīng)過抗抑郁藥物治療后，基本都能夠緩解或治愈，同時(shí)可以使伴隨的失眠癥狀得到改善。,抗抑郁藥物,5 -羥色胺:5-HT,失眠的綜合治療,慢性失眠的治療常不能獲得理想的效果。如果能夠早期正確診斷失眠，并及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，可以防止急性失眠轉(zhuǎn)變?yōu)槎唐谑呋蚵允摺?由于慢性失眠的形成涉及多種因素，與高度的心理緊張、高水平覺醒、睡眠模式變化以及入睡時(shí)刺激的控制等因素有關(guān)。 所以，睡眠衛(wèi)生與心理行為問題在慢性失眠者中普遍存在，這些既是失眠的誘因，也參與或促進(jìn)了失眠的慢性化過程。所以，心理行為干預(yù)方法在慢性失眠預(yù)防和治療中常起到非常重要的作用，可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。 藥物干預(yù)失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗(yàn)所證實(shí)，但是長期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險(xiǎn)。失眠的認(rèn)知行為治療（CBT-I）不僅具有短期療效，在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)其療效可以長期保持。CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs可以獲得更多優(yōu)勢(shì)，后者改為間斷治療可以優(yōu)化這種組合治療的效果。 推薦的組合治療方式（級(jí)推薦）：首選CBT-I和non-BZDs（或褪黑素受體激動(dòng)劑）組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non-BZDs改為間斷用藥，治療全程保持CBT-I干預(yù)（級(jí)推薦）。,失眠綜合治療流程,2012中國成人失眠診斷及治療指南,換藥指證,推薦治療劑量無效產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有