膽總管結(jié)石并發(fā)癥的護理

膽總管結(jié)石并發(fā)癥的護理彭佳寧,臨床表現(xiàn)膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感染。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏柯氏三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。,臨床表現(xiàn)如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)（雷諾氏），如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。,臨床分類和病理肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端，其病理改變主要有以下幾個方面：膽道梗阻繼發(fā)性感染肝細胞損害膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石除具備肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還可具有：肝內(nèi)膽管狹窄，膽管炎或肝膽管癌的病理變化。,治療以手術(shù)治療為主常用手術(shù)方法（1）膽總管探查或切開取石，T管引流術(shù)（2）膽總管空腸Roux-ex-Y吻合術(shù)（3）Oddi括約肌成形術(shù)（4）經(jīng)Oddi括約肌切開取石術(shù),治療：非手術(shù)治療一般治療中西醫(yī)結(jié)合療法,護理計劃1、生命體征改變的可能與疾病損傷及手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)2、疼痛與腹部切口及腹部引流管有關(guān)3、自理能力下降 與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)4、潛在并發(fā)癥出血、感染、膽瘺5、有皮膚完整性受損的可能 與術(shù)后臥床和引流液刺激有關(guān),潛在并發(fā)癥,術(shù)后胰腺炎 膽道感染 出血 穿孔 低血糖 膽瘺目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生并發(fā)癥或能及時控制,并發(fā)癥的觀察護理,（1） 術(shù)后胰腺炎 發(fā)病率為1%-6%，臨床表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術(shù)中損傷胰管，胰管內(nèi)壓力過高有關(guān)。 術(shù)后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。 如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過禁食、應(yīng)用抗生素和生長抑素等處理。一般在35天可恢復(fù)。,（2）膽道感染 多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內(nèi)已有細菌生長，感染膽汁中的細菌進入血循環(huán)引起菌血癥、敗血癥。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫及血常規(guī)變化，給予抗生素治療。,（3） 出血 一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血. 遲發(fā)性出血可能在4872 h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報告醫(yī)師，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。 注意腹腔引流管、T管有無新鮮血性液體引出，注意觀察生命體征、尿量、腹部體征的變化，注意有無柏油樣便或大便隱血，有異常立即通知醫(yī)生；補充維生素K、維生素C，必要時輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。運用抑酸藥物保護消化道。,（4） 穿孔 如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發(fā)現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應(yīng)及時報告醫(yī)生。,（5）低血糖 膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖反應(yīng),發(fā)生時間為術(shù)后1020 h。應(yīng)加強巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監(jiān)測血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。,（6）膽瘺 注意觀察腹腔引流情況，若病人切口出有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ml以上者，或是發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛應(yīng)考慮膽瘺，立即與醫(yī)生聯(lián)系處理。及時補充水，電解質(zhì)，以維持平衡。補充熱量和維生素。觀察大便顏色和膽紅素含量了解膽汁是否流入十二指腸。,有皮膚完整性受損的危險,目標(biāo):病人住院期間皮膚不發(fā)生破損措施1、病人臥床期間兩小時協(xié)助病人翻身一次，向患者及家屬解釋翻身的重要性和翻身時防止托、拉、拽等，并鼓勵患者主動翻身2、指導(dǎo)家屬在病人便后、出汗后及時清洗保持皮膚清潔、干燥3、及時更換污染的床單、被套及衣物，保持床單元整潔干燥4 、觀察血清膽紅素濃度，觀察患者皮膚顏色變化，將病人指甲剪短，防止不慎抓破皮膚。5、觀察引流管周圍是否有滲出液，預(yù)防滲出液腐蝕皮膚。,健康教育,飲食 流質(zhì)半流質(zhì)軟飯普食 進食高營養(yǎng)、低脂、易消化的飲食,高熱量、高碳水化合物及大量的維生素食物，如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機體對能量及營養(yǎng)的需要。應(yīng)多飲水、多吃米湯、藕粉、豆?jié){等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。勿食油膩，刺激的食物，少食多餐，同時一定要養(yǎng)成吃早餐的習(xí)慣。,健康教育,如感上腹部飽脹、消化不良者，服消炎利膽片、多酶片等 。如大便不成形或腹瀉者，注意調(diào)整飲食，一般術(shù)后1個月此癥狀會慢慢消失。 加強休息，避免勞累和精神高度緊張，適度活動，不要養(yǎng)成長期靜坐的習(xí)慣，控制體重。向患者解釋結(jié)石易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)氨酶較高的原因，減輕患者思想負(fù)擔(dān)。教會患者觀察皮膚鞏膜大小便顏色的方法，如出現(xiàn)黃疸，發(fā)熱，腹痛，及時就診。出院帶藥遵醫(yī)囑正確服用，定期復(fù)查肝功能。,健康教育,家庭留置T管護理 1.向病人解釋T管的重要性，在T管上做好明確標(biāo)識，避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，局部可用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥3.試夾管期間，每天夾管2-3小時，無不適逐漸延長時間，此期間如