卒中二級(jí)預(yù)防血脂篇

堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范治療，讓他汀獲益最大化,卒中二級(jí)預(yù)防他汀的規(guī)范化管理,預(yù)計(jì)2020年，世界疾病負(fù)擔(dān)將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍,卒中/TIA危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題,每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中,卒中/TIA的嚴(yán)峻,近10年來(lái)，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和患病率成為發(fā)達(dá)國(guó)家死亡人數(shù)的總和。,卒中成為我國(guó)居民首位死亡原因,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比對(duì)比：中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防差距巨大,中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率（每十萬(wàn)人）比較,中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防：任重而道遠(yuǎn)！,患者人數(shù),未來(lái)20年，卒中患者人數(shù)將增加近4倍,Stroke. 2007;38:1110-1112,基于立普妥-SPARCL研究的證據(jù)，ASA、ESO、中國(guó)指南聯(lián)合推薦,長(zhǎng)期治療依從性： 缺血性卒中患者1年后降脂治療率僅為17%,Stroke. 2010;41:967-974,缺血性卒中患者出院時(shí)ASA處方率和出院后依從性（2006年中國(guó)住院登記的4728名缺血性卒中患者）,卒中危險(xiǎn)因素控制現(xiàn)狀如何？大規(guī)模研究評(píng)估1980-2008年全球膽固醇、血壓水平流行趨勢(shì),National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 30 million participants,National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 30 million participants,Lancet 2011; 377: 57886,Lancet 2011; 377: 56877,比爾及梅林達(dá) 蓋茨基金會(huì)和WHO提供資金覆蓋199個(gè)國(guó)家和地區(qū)、年齡25歲成人數(shù)據(jù)來(lái)源于已經(jīng)發(fā)表和尚未發(fā)表的健康狀況調(diào)查和流行病學(xué)研究,男性,女性,每10年 0.08mmol/L,東亞/東南亞/太平洋地區(qū),每10年 0.09mmol/L,東亞/東南亞/太平洋地區(qū),膽固醇流行趨勢(shì)：以中國(guó)為主的地區(qū)與全球趨勢(shì)背道而馳,現(xiàn)實(shí)與理想的差距 DYSIS-China：接近40%的中國(guó)患者血脂不達(dá)標(biāo),動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)決定了他汀長(zhǎng)期干預(yù)的必要性,動(dòng)脈粥樣硬化是ASCVD共同的病理基礎(chǔ)，是一個(gè)長(zhǎng)期的、進(jìn)展的過(guò)程,最新指南推薦：所有非心源性缺血性卒中推薦使用他汀,2008 ESO卒中防治指南,2011 ESC/EAC血脂指南,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal (2011) 32, 17691818,I, A,醫(yī)學(xué)界的十大要事之首,首次證實(shí)他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,SPARCL研究：唯一專門(mén)針對(duì)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的研究,4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: The SPARCL Investigators Cerebrovasc Dis 2003;16:389-395,安慰劑129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治療后平均LDL-C水平,-7%,-38%,140,120,60,20,0,百平均LDL-C(mg/dl),100,80,40,隨訪期間LDL-C變化,基線LDL-C：133mg/dl,1%,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰劑,阿托伐他汀,16,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要終點(diǎn)：卒中或TIA,23,隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,安慰劑,阿托伐他汀,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P50%,立普妥10-80mg,瑞舒伐他汀5-20mg,辛伐他汀5-40mg,洛伐他汀10-80mg,-33%,普伐他汀10-40mg,氟伐他汀20-80mg,-33%,-45%,-37%,-48%,M R Law, BMJ. 2003;326:1423可定中國(guó)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第34期） 警惕辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) /WS01/CL0078/55959.html,瑞舒伐他汀在中國(guó)批準(zhǔn)的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到SFDA警告，臨床很少使用,包括各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價(jià)螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險(xiǎn)，他汀類藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。,缺血性卒中他汀治療：降膽固醇是手段，預(yù)防卒中再發(fā)才是根本目的,中華神經(jīng)科雜志 2010年2月第43卷第2期第1-7頁(yè),SPARCL研究：立普妥是唯一被證實(shí)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的他汀,主要終點(diǎn) 1,各類卒中亞型風(fēng)險(xiǎn)一致降低2,1. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5592. Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-1409,確保獲益 控制風(fēng)險(xiǎn)需關(guān)注他汀安全性,堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范治療，讓他汀獲益最大化,肝臟安全性肌肉安全性腎臟安全性腦出血問(wèn)題,肝臟安全性：新指南推薦在用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)檢測(cè)肝功能,與FDA修改調(diào)脂藥說(shuō)明書(shū)取消定期檢查肝功規(guī)定相同，新指南推薦在用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)檢測(cè)肝功能，為他汀治療引起的肝酶升高貼上安全標(biāo)簽,開(kāi)始他汀治療前應(yīng)完成肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的基線測(cè)量 I B,他汀治療過(guò)程中，如果出現(xiàn)肝毒性的癥狀，檢測(cè)肝功能是合理的 IIa E,臨床選擇藥物需要依據(jù)指南，阿托伐他汀在腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.,CKD患者他汀治療劑量調(diào)整建議,他汀治療與腦出血：不必過(guò)分擔(dān)心,他汀用于卒