應(yīng)用干細(xì)胞技術(shù)治療糖尿病足20170329

干細(xì)胞技術(shù)與糖尿病足治療,葛汝村,富血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP）是通過離心的方法從自體血中提取出來的血小板濃縮物，其血小板數(shù)目比全血中數(shù)目高3倍以上。,“個(gè)體化治療”和“生物治療”時(shí)代已經(jīng)來臨，醫(yī)學(xué)發(fā)展逐步邁入到再生醫(yī)學(xué)階段。,醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì),切除（Resection）修復(fù)（Repair）替代（Replacement）再生（Regenerative ）,應(yīng)用體內(nèi)組織再生的理論、技術(shù)和外科操作，促進(jìn)損傷的組織和器官生理性修復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)其再生及功能重建。包含組織工程、細(xì)胞治療、細(xì)胞因子技術(shù)、基因治療、微生態(tài)治療等。,是基于細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、纖維蛋白等生物活性物質(zhì)，利用人體適宜的局部微環(huán)境啟動(dòng)自生的再生程序，使創(chuàng)傷或衰竭的組織體內(nèi)原位修復(fù)，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)與功能。,第一種：外周血富血小板血漿(PRP)，PLT+WBC+FB自體條件血漿(ACP)，PLT+FB第二種：骨髓血骨髓穿刺細(xì)胞濃縮液(BMAC)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSC)第三種：組織細(xì)胞及干細(xì)胞透明軟骨細(xì)胞、半月板軟骨細(xì)胞肌腱細(xì)胞、脂肪細(xì)胞，各種組織來源的干細(xì)胞,著名的生物學(xué)家E.B Wilson曾經(jīng)說過 :“所有生物學(xué)的答案最終都要到細(xì)胞中去尋找，因?yàn)樗猩矬w都是，或曾經(jīng)是一個(gè)細(xì)胞。”,人體是由400萬億到600萬億個(gè)細(xì)胞所組成，共200多種。,功能細(xì)胞：人體的各種各樣的生理活動(dòng)就是功能細(xì)胞生命活動(dòng)的體現(xiàn)。如心肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等，其功能完整、活躍，是我們年輕、健康和富有活力的保障。 干細(xì)胞：細(xì)胞同人一樣，也會(huì)死亡。正常的細(xì)胞凋亡和外界因素導(dǎo)致的細(xì)胞壞死，都會(huì)使人體每天損失大量的功能細(xì)胞，這就需要另一類細(xì)胞來新生出功能細(xì)胞來代替凋亡和壞死的細(xì)胞，這就是干細(xì)胞。,干細(xì)胞是生命的起源，是維持人體動(dòng)態(tài)平衡的種子細(xì)胞，他能體現(xiàn)出生命發(fā)育、成熟、衰老的不同階段。,人體各個(gè)組織器官當(dāng)中都有干細(xì)胞的存在，他們的數(shù)量和質(zhì)量決定了組織器官的功能狀態(tài)。干細(xì)胞也是生命體，他們的生命過程也是按照發(fā)生、發(fā)育、成熟、衰老和死亡的自然規(guī)律進(jìn)行的，隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)干細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量也在逐漸下降，無法按照機(jī)體的需求，新生出年輕、健康的細(xì)胞，替換組織中衰老病變的細(xì)胞，最終反應(yīng)出人的衰老和疾病。,所以恢復(fù)體內(nèi)活躍干細(xì)胞的數(shù)量，是抑制衰老、預(yù)防治療各種疾病的關(guān)鍵。,干細(xì)胞人類與疾病抗?fàn)幹凶钚疫\(yùn)的發(fā)現(xiàn),干細(xì)胞技術(shù)最顯著的作用：能再造一種全新的、正常的甚至更年輕的細(xì)胞、組織或器官。,根據(jù)其分化潛能大小，干細(xì)胞可分為：,根據(jù)干細(xì)胞的來源，干細(xì)胞可分為：,成體干細(xì)胞 存在于成人的各種已經(jīng)分化組織中的未分化細(xì)胞，這種細(xì)胞能夠自我更新并且能夠特化形成組成該類型組織的細(xì)胞，參與組織更新、創(chuàng)傷修復(fù)等過程。它能進(jìn)行“橫向分化”，即由一種組織的成體干細(xì)胞分化成其它組織細(xì)胞。,目前研究較多的成體干細(xì)胞有：神經(jīng)干細(xì)胞、造血干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、表皮干細(xì)胞、肝干細(xì)胞、胰腺干細(xì)胞、心肌干細(xì)胞、視網(wǎng)膜干細(xì)胞、角膜干細(xì)胞和內(nèi)皮祖細(xì)胞等。,幾種臨床常用干細(xì)胞,臍血干細(xì)胞（單個(gè)核細(xì)胞）,臍血單個(gè)核細(xì)胞,幾種臨床常用干細(xì)胞,臍血干細(xì)胞（單個(gè)核細(xì)胞）,目前我們臨床上治療各種損傷性、退行性疾病應(yīng)用最多的干細(xì)胞類型。臍血干細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)：臍帶血來源豐富，易于獲得；取血時(shí)對(duì)于母體和嬰兒均無痛苦；體外細(xì)胞分離技術(shù)比較成熟；具有免疫逃逸能力，輸注后免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生率低；臍血中含各種多潛能干細(xì)胞如造血干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、內(nèi)皮祖細(xì)胞，具有較強(qiáng)的增殖分化的能力；臍血中各種病毒感染的幾率小。,幾種臨床常用干細(xì)胞,臍帶干細(xì)胞（間充質(zhì)干細(xì)胞）,臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞,幾種臨床常用干細(xì)胞,臍帶干細(xì)胞（間充質(zhì)干細(xì)胞）, 取材方便，來源廣泛，易于收集、保存、冷凍，不受倫理、道德及法律方面的爭(zhēng)論與限制； 相對(duì)純凈，與干細(xì)胞輸注相關(guān)的病毒和病原微生物感染率遠(yuǎn)低于骨髓移植；含量豐富，較為原始，分化能力強(qiáng)，在體外進(jìn)行分離、培養(yǎng)，擴(kuò)增迅速，且生物性能穩(wěn)定，多次傳代擴(kuò)增仍能保持旺盛功能； 具有集落刺激能力，并且含有高水平的幾種生長(zhǎng)因子，包括IGF-1、IGF-BP、EGF、TGF 免疫原性低，是一類免疫缺陷細(xì)胞，不須經(jīng)過嚴(yán)格配對(duì)使用，異體移植無免疫排斥反應(yīng)或反應(yīng)較弱； 具有跨胚層向多組織細(xì)胞分化的潛能和自我更新的高增殖能力。,幾種臨床常用干細(xì)胞,骨髓干細(xì)胞,幾種臨床常用干細(xì)胞,骨髓干細(xì)胞,幾種臨床常用干細(xì)胞,干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué),根據(jù)PUBMED和HIGHWIRE PRESS兩大權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)（1980-2008）的數(shù)據(jù)顯示，近年來干細(xì)胞論文數(shù)量高速增長(zhǎng)，名列醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前茅。,PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)干細(xì)胞文章數(shù)量,SCIENCE于1999年，2000年，2007年，2008年及時(shí)代于2007、2008年多次將干細(xì)胞技術(shù)評(píng)為世界十大科學(xué)成就之一。,醫(yī)學(xué)的第二次革命（以抗生素為代表的藥物治療和手術(shù)治療）軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究熱點(diǎn)生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最快的領(lǐng)域,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官方備案的干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目共計(jì)13個(gè),1、臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療狼瘡性腎炎的臨床研究；2、自體外周血干細(xì)胞治療糖尿病性皮膚病的臨床研究；3、臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞/神經(jīng)干細(xì)胞治療小兒腦性癱瘓的臨床研究；4、臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合臍血干細(xì)胞治療外傷性脊髓損傷；5、臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合臍血干細(xì)胞治療脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)；6、臨床級(jí)人胚胎干細(xì)胞來源的神經(jīng)前體細(xì)胞治療帕金森??；7、臨床級(jí)人胚胎干細(xì)胞來源的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞治療視網(wǎng)膜色素變性；8、臨床級(jí)人胚胎干細(xì)胞來源的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞治療干性年齡相關(guān)性黃斑變性；9、自體骨髓“間充質(zhì)干細(xì)胞心梗注射液”移植治療急性心肌梗死的隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)；10、人自體支氣管基底層細(xì)胞治療間質(zhì)性肺病臨床研究；11、人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療心衰的臨床研究；12、評(píng)價(jià)異體脂肪來源間充質(zhì)祖細(xì)胞治療膝骨關(guān)節(jié)炎安全性和有效性的單中心、隨機(jī)、雙盲的期臨床研究；13、臍帶源間充質(zhì)干細(xì)胞治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究。,又稱為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，發(fā)病機(jī)制為：糖尿病下肢大血管、小血管和微血管病變；末梢神經(jīng)病變；機(jī)械性足部外傷合并感染。,符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)肢體冷感患肢靜息痛有間歇性跛行患足有胼胝、破潰、潰瘍，嚴(yán)重者累及骨組織存在足部或下肢感覺，包括溫度覺、痛覺和震顫覺的異常，和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的異常足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，踝肱比ABI小于1，超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)血管硬化，且常伴有狹窄經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，足背部經(jīng)皮氧分壓小于4Kpa核磁共振血管造影、選擇性血管造影顯示動(dòng)脈血管狹窄X線片觀察有無骨組織感染、骨髓炎,0級(jí)無潰瘍； 1級(jí)潰瘍局限于皮膚； 2級(jí)潰瘍深達(dá)筋膜； 3級(jí)潰瘍累骨質(zhì)，可伴有骨髓炎；4級(jí)出現(xiàn)干性或濕性壞疽，可伴有蜂窩組織炎；5級(jí)組織廣泛壞死。,包括藥物治療、介入治療和干細(xì)胞治療。藥物治療選擇包括擴(kuò)血管、抗凝藥和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，但是療效有限。介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法。但目前仍存在術(shù)后再狹窄的問題，且因?yàn)樘悄虿”旧淼脑?，其術(shù)后再狹窄的概率較非糖尿病患者高，同時(shí)小動(dòng)脈和微循環(huán)病變無法用導(dǎo)管、導(dǎo)絲解決，且腎功能不全的患者慎用，從而限制了臨床應(yīng)用。,日本首先成功應(yīng)用自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞治療下肢缺血性疾病。國(guó)內(nèi)外相繼開展干細(xì)胞治療糖尿病足，國(guó)內(nèi)有數(shù)百家醫(yī)院開展過這項(xiàng)工作。技術(shù)成熟，療效肯定。將分離出的干細(xì)胞注射到糖尿病足患者的缺血肢體。臍帶血干細(xì)胞治療能供給血管新生因子、造血干細(xì)胞和細(xì)胞因子，以促進(jìn)新生血管、側(cè)枝循環(huán)的形成。,血管介入治療病變部位直接注射靜脈輸注治療體腔輸入治療（如：中央腦室，蛛網(wǎng)膜下腔注射）,第一種為缺血肢體局部肌肉內(nèi)多點(diǎn)注射第二種為缺血肢體動(dòng)脈腔內(nèi)注射第三種為前2種方法同時(shí)移植或者先后進(jìn)行,有糖尿病史，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部疼痛，尤其是靜息痛或間歇性跛行，經(jīng)相關(guān)檢查確診，除外其他病因，均為適應(yīng)癥；無嚴(yán)重的局部和全身的感染；患者知情且同意；無嚴(yán)重的其他組織器官合并癥；無干細(xì)胞治療的禁忌癥：如高度過敏體質(zhì)；休克、全身衰竭等垂危情況；惡性腫瘤晚期；凝血功能障礙性疾病，如血友病等。,實(shí)驗(yàn)室檢查完備：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂、免疫十項(xiàng)、凝血功能等；測(cè)定經(jīng)皮氧分壓、踝肱比；核磁共振血管造影；心電圖；局部或全身感染的患者，應(yīng)抗感染治療直至感染完全好轉(zhuǎn)；徹底清理有壞死變性的組織。,硬膜外麻醉或者腰麻；將治療肢體，由近端致遠(yuǎn)端，用碘伏消毒三遍，用雙氧水沖洗有潰瘍的肢體部分三遍，鋪無菌巾，并用無菌巾包裹有潰瘍的肢體部分；將干細(xì)胞懸液多點(diǎn)注射到病變下肢，注意每點(diǎn)注射0.3-0.5ml，各點(diǎn)間距約3cm3cm，肌肉組織豐富的部位可以分層注射。,男性患者，64歲，有高血壓病史3年，否認(rèn)其他慢性病史。自三月前出現(xiàn)左足第三足趾皮膚青紫、麻木且伴有疼痛入院，經(jīng)相關(guān)檢查后確診為“2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病大血管病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高血壓病”。經(jīng)控制血糖、血壓、擴(kuò)管、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，血糖及血壓控制尚可，但足趾疼痛不能緩解，每日需注射鎮(zhèn)痛藥物，且肢端皮膚青紫進(jìn)一步加重，逐漸出現(xiàn)足趾軟組織潰爛、壞死。,進(jìn)行臍血干細(xì)胞局部注射治療+靜脈輸注治療,手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、心慌、惡心等不良反應(yīng)。 術(shù)后患者足趾疼痛明顯緩解，皮膚及軟組織破潰處逐漸愈合，左側(cè)足背軟組織紅腫消退，下肢皮膚青紫明顯改善，發(fā)涼及麻木感減輕。,術(shù)后一周,術(shù)后10天,術(shù)后半年復(fù)診,小結(jié)：干細(xì)胞技術(shù)為糖尿病足患者提供了改善缺血、緩解癥狀、避免截肢、改善生活質(zhì)量的機(jī)會(huì)。,43,糖尿病再生醫(yī)學(xué),糖尿病再生醫(yī)學(xué)的未來廣闊前景,根治糖尿病的最終希望,創(chuàng)造滋養(yǎng)細(xì)胞的“沃土”,獲得理想