烏梅丸應(yīng)用與常態(tài)思考

烏梅丸應(yīng)用的常態(tài)思考,南山醫(yī)院 黎德育,傷寒論,338傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。 病因-蛔體質(zhì)-臟寒病機(jī)-寒熱錯雜蛔厥-厥、靜、煩、吐,傷寒論,傷寒論,烏梅（三百枚） 細(xì)辛（六兩） 干姜（十兩） 黃連（十六兩） 當(dāng)歸（四兩） 附子（炮，去皮，六兩） 蜀椒（出汗，四兩） 桂枝（去皮，六兩） 人參（六兩） 黃柏（六兩） 上十味，異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得。內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。,方證,教科書：烏梅丸證是寒熱錯雜癥的經(jīng)典代表。其由三部分組成：上熱肝火上擾心黃連、黃柏中虛脾胃虛弱人參、桂枝下寒肝腎虛寒附子、細(xì)辛、干姜、蜀椒。烏梅斂肝抑火當(dāng)歸養(yǎng)血滋肝合配專治寒熱錯雜癥，以虛寒為主，以肝為本臟。,方證,圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：烏梅丸為肝臟陰寒之方。 李士懋：肝陽虛 肖相如：肝熱胃寒。劉英鋒：寒熱錯雜，夾風(fēng)內(nèi)擾,厥陰病,厥陰病 56條（326-381）厥 -34條下利-27條消化道癥狀-41條,厥,厥的理解337凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。四逆腹厥五逆,腹厥,腹厥特點(diǎn)1：忌涼食2：忌腹部受涼癥狀：胃痛、腹痛、腸嗚、下利、痛經(jīng)病例：張*，男，53歲。,久利,久利的理解一、久1。久病2。久治：溫、清、肝、脾、腎 久治不驗，治從厥陰二、利已利、誘利便爛、便溏、虛秘 結(jié)合腹厥與四逆,用,如何用？任應(yīng)秋：“我的老師劉有余，善用烏梅丸。-歸納其治有三：一是嘔吐；二是手足厥冷；三是下利?！崩钍宽J(rèn)為烏梅丸應(yīng)用把握兩點(diǎn)：一是脈弦不任重按或弦而無力，肝脈弦，無力乃陽氣不足；二是出現(xiàn)肝病的癥狀，兩脅脹痛。,用,如何用？有學(xué)者認(rèn)為烏梅丸證有三個抓手：1、四肢冷。2、寒熱錯雜癥狀。3、后半夜癥狀（肝主時辰）,流程,應(yīng)用流程摸 -手，脈問-利，涼食，腹-下寒找-上熱癥狀：對立 一摸二問找糊涂， 寒熱錯雜熔一爐。,病例一,姓名：李* 性別：女 年齡：70門診號：001116358*初診 2011年7月16日主訴：反復(fù)腹痛腹瀉十年。現(xiàn)病史：緣患者近十年來大便爛，腹隱痛，大便34次/日，便前腹痛加重，無粘液膿血，去年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腸鏡示直腸水腫，憩息狀?？淘\：大便爛，4次/日，臍周冷痛，伴尿失禁，怕風(fēng)，四肢欠溫，大便無粘液膿血。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉弦。體型適中，膚白。,病例一,方藥：烏梅丸 附子（先煎）5、細(xì)辛5、肉桂（后下）5、桂枝10、黃連10、黃柏10、當(dāng)歸10、黨參20、花椒5、干姜10、烏梅20. * 3二診 2011年7月20日 本人外出開會，周醫(yī)生接診，記錄大便干，1次/日，舌質(zhì)淡紅苔白黃，方用四逆散+平胃散加減。 * 4,病例一,三診 2011年7月26日 患者訴服用一診方第一服時，癥狀無改變，中藥有酸辣味道，一劑服后，大便已轉(zhuǎn)實，一日一次。臍周冷痛亦明顯緩解。二診方藥后服用腹痛加重。大便轉(zhuǎn)軟，12次/日，明回四川，求處方帶回續(xù)服。 刻診：腹微痛，大便1次/日，怕風(fēng)。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。 方藥：烏梅丸+赤芍,病例二,劉* 女 47歲 醫(yī)保：6023823*初診：2011.12.19主訴：反復(fù)腹痛腹瀉二十余年，加重一月?，F(xiàn)病史：緣患者近二十年來反復(fù)出現(xiàn)腹痛腹瀉，以爛便為主，呈發(fā)作性，每隔35天發(fā)作，發(fā)作時以腹部痙攣痙痛多見，其規(guī)律為初起腹脹明顯，接見大便爛，便后腹脹減，但腹部拘緊痙痛明顯，伴臍周灼熱，漸漸緩解，近月來發(fā)作頻繁，發(fā)作因腹痛明顯曾多次急診肌注度冷丁而緩解?？淘\：臍周隱痛，胸脅脹痛，大便爛，日23次，便后腹痛加重并伴臍周灼熱，口淡，胃納可，小便調(diào)，眠可。月經(jīng)調(diào)，四肢欠溫不明顯。舌質(zhì)淡苔黃，寸關(guān)脈細(xì)弦滑無底，尺沉。 檢查：面色暗黃，腹軟，右下腹輕壓痛，腸鳴稍亢，右腎區(qū)輕叩痛。既往史：2001年曾行雙腎下垂內(nèi)固定術(shù)。數(shù)年前曾行結(jié)腸息肉電鏡切除術(shù)。,病例二,方藥：烏梅丸 桂枝10 肉桂皮5 細(xì)辛5 烏梅30 黃連10 黃柏15 當(dāng)歸10 黨參15 花椒5干姜10 附子10 *4二診：2011.12.23 服上藥后，下腹臍周痙痛緩解，無臍周便后灼熱感，但腹脹明顯，胸脅脹悶伴輕微灼熱，伴噯氣，口淡口水多。舌質(zhì)淡邊有齒印，苔白，寸尺脈沉，右關(guān)弦左關(guān)弦。 守上方去黃柏之寒，減半烏梅（過敏？）（口水多） 加吳茱萸5 溫中止涎 加川樸10 行氣消脹 *7,病例二,三診：2012.1.6因工作忙外購5劑續(xù)服，腹脹大減，腸鳴減少，胃納增，體重增加3斤，大便12次/日，質(zhì)軟，便后仍有輕微臍周灼熱，自服藥半月以來，無腹痛發(fā)作仍口淡明顯，夢多。舌質(zhì)淡紅邊有齒印苔薄白，脈細(xì)弦滑。 守上方 *7四診：2012.1.17 腹痛大減，無發(fā)作，臍周輕灼熱，胸脅脹悶，仍口淡，大便1次/日，成形，舌質(zhì)淡紅邊有齒印苔白，脈細(xì)弦滑。 守上方 減半黃連，加柴胡10 助疏肝 *10,病例三,任* 男 40歲 門診號001116351*首診：2012.2.4主訴：下腹部隱痛15年現(xiàn)病史：15年來反復(fù)出現(xiàn)下腹部隱痛不適，牽涉雙側(cè)腹部，腰部，以下半夜出現(xiàn)為多，伴便滯不暢。每年春季出現(xiàn)，夏秋冬自行停止，大便軟滯量少，35次/日，每天午后35時肛門下墜感明顯，進(jìn)食辛辣時易出現(xiàn)腹瀉。腹部無里急后重感，無便血。腹痛時敞氣可緩解，白天無腹痛。 體形偏瘦，木型臉色偏暗青，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦細(xì)滑，重按無力。 因患者不肯腸鏡檢查，要求中醫(yī)治療。,病例三,方藥：烏梅丸 烏梅15 細(xì)辛5 桂枝10 黃連10 黃柏15 當(dāng)歸10 黨參10 花椒5 干姜5 附子5 *7二診：2012.2.14 腹部腰部疼痛消失，夜間可安睡。大便1次/日，成形，晨89點(diǎn)排便，午后仍有輕微肛門下墜感。昨日又見腹部微痛。舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈弦細(xì)滑。 守上方 *7,病例三,三診：2012.3.2 停藥5天，期間臍周隱痛，患者自覺大便較前輕松正常，1次/日，成形，肛門下墜感消失，守上方 *7 追問患者多年疾患為何不治，訴家窮也。四診:2012.5.7 自訴服上藥后，腹痛便爛等癥悉平，一周前因感冒咳嗽，自購買夏桑菊服，咳止但下腹隱痛，大便爛，1次/日，舌質(zhì)淡暗紅苔黃，脈弦細(xì)，守上方 +神曲10 *7,病例四,鄧* 女 50歲 門診號：001116552*首診：2012.2.17主訴：上腹痛伴便爛5年，腸鳴一年?，F(xiàn)病史：緣患者5年來反復(fù)出現(xiàn)上腹痛。時輕時重，伴輕微噯氣返酸，大便爛，便前腹痛明顯，進(jìn)食不潔或生冷食物時腹痛腹瀉加重，近年來左側(cè)肋下腸鳴明顯，如流水聲，影響睡眠，去年8月曾查胃鏡腸鏡均顯示正常。平素頭暈心悸，疲倦痰多，怕風(fēng)，胃納差但喜辛辣，口干，易見牙齦出血。 面暗青白，雙顎骨高，語氣清晰爽快，體型中等，舌質(zhì)淡紅苔白，脈弦細(xì)。,病例四,處方：烏梅丸 附子5 細(xì)辛5 肉桂5 黃連10 黃柏10 花椒5 當(dāng)歸10 黨參15 干姜10 大棗10 烏梅15 *4二診：2012.2.21 腹痛減半，無暖氣返酸，大便成形，1次/日，無腸鳴，疲倦，心悸明顯減輕，昨晚因口干進(jìn)食豆腐芥菜湯后腹痛又現(xiàn)，爛便3次。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)滑。 守上方 +甘草10 *5,病例四,三診：咽微痛，腸鳴消失，大便干結(jié)，腹痛因便結(jié)若現(xiàn)。 舌質(zhì)淡紅，薄白苔，脈弦滑 守上方 減干姜，黨參各 5g 加大黃10 *5四診：2012.3.13 服上藥二劑后出現(xiàn)腹瀉，34次/日，腹微痛，腸鳴輕 思烏梅丸證乃陽虛為主的，不宜輕易瀉下。 守21/2方 *5,病例五,趙* 女 62歲門診號001116974*初診：2012.6.2主訴：頭痛眠差5年現(xiàn)病史：緣患者近5年來出現(xiàn)頭痛，每于半夜發(fā)作，痛時伴流涎，甚則眼淚多，疼痛以脹痛為主。各種檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)病變，服用中西藥無效，大便爛與便秘交替出現(xiàn)。口苦，舌質(zhì)淡紅苔黃，脈沉細(xì)弦，。 體型中等，面青黃，光澤可，顎高。,病例五,處方：烏梅丸 烏梅15 細(xì)辛5 桂枝10 黃連10 黃柏15 當(dāng)歸10 黨參10 花椒5 干姜5 附子5 吳茱萸5 甘草5 * 5二診：2012.6.9 頭痛減輕，時間縮短，便干。 舌質(zhì)淡紅苔黃，脈沉弦 守上方 *3 增烏梅至20,病例五,三診：2012.6.11 頭痛程度明顯減輕，痛時無流涎，無流淚，口苦亦減，大便偏干，仍失眠。 舌質(zhì)偏紅，苔黃，脈沉弦。 病家笑言，病愈送錦旗。 守上方：舌紅去桂枝 取交泰丸意，加肉桂5 竹茹10 *7四診：2012.6.19 頭痛輕微，凌晨發(fā)作，無流涎流淚，口苦除，大便調(diào)， 仍失眠，依平素服用阿普唑侖1片安眠不變。 守上方 *7,病例六,郭* 女 75歲 門診號：001116872*首診：2012.11.13主訴：反復(fù)口干，頭暈，便爛20年。現(xiàn)病史：患者20年來反復(fù)出現(xiàn)大便爛，時伴腹脹，漸見口干眼干，初期內(nèi)地醫(yī)院使用痢疾靈、黃連素或補(bǔ)液抗生素而緩解，但反復(fù)出現(xiàn)，頻率增加，亦曾服用中藥欠佳。今年4月南下求醫(yī)，科內(nèi)同事診為脾虛濕熱，便用藿樸夏苓、四逆散合四君子湯、歸脾湯等加減治療半年余，口干、眼干、失眠等癥時好時壞，但大便爛一直無改善?？淘\：頭暈，眼干，口干，口呼熱氣，時伴口腔潰瘍，短氣，耳鳴，大便爛，12次/日，進(jìn)食生冷時易出現(xiàn)腹瀉，夜尿23次，四肢欠溫，舌質(zhì)淡暗紅，苔黃薄，脈沉細(xì)弦。體瘦，面色膚色黃白有光澤但不紅，無斑點(diǎn)，如剛熟楊桃。,病例六,處方：烏梅丸 烏梅20 肉桂5（后下） 黃連片10 黃柏10 細(xì)辛5 當(dāng)歸10 附子5 黨參15 花椒5 干姜10 * 3二診：2012.11.20 服上藥2劑后，大便軟實。除耳鳴外，口干、眼干均減輕，無口呼熱氣。停藥后，上述諸癥又有復(fù)現(xiàn)之象，故再診 舌質(zhì)淡暗紅，苔薄黃，脈沉弦細(xì)。 守上方 * 3,病例六,三診：2012.11.23 口微干，眼干較前減，仍耳鳴，大便1次/日，成形。偶見下腹部不適，近日右下牙齦微腫，舌象同上，雙關(guān)脈弦細(xì)。 患者感慨求醫(yī)的歷程。 守上方 + 淮山 10 增黃柏5. * 7四診：2012.11.30 牙齦痛消失，大便爛，成團(tuán)，1次/日，較前散狀大便有改善，余癥同上。 舌脈同上 守上方 * 7,病例六,五診：2012.12.7 大便溏，成團(tuán)，1次/日。口干眼干輕微，耳鳴。 守上方 + 麥芽30 * 7 （取升清之功）六診：2012.12.14 患者總結(jié)求醫(yī)使用本方以來，初期癥狀改變明顯，頭暈消失，口干眼干稍減，但口呼熱氣已無，大便由爛、散狀，12次/日，轉(zhuǎn)為大便溏，成團(tuán)。近二周來變化不大，大便溏團(tuán)，口眼干。 守上方，去麥芽，加薏米、敗醬草20 * 7 取合薏苡附子敗醬散之意。,病例六,十診：2013.1.11 耳鳴減，口干輕、鼻涕由黃轉(zhuǎn)清，大便先成形后溏，矢氣多。守上方去米，加金櫻子。十一診：2013.1.18 大便先成形，后溏。無腹痛，但便前有腹不適，腹脹矢氣多，口干苦明顯好轉(zhuǎn)，黃膿涕減輕。守上方增烏梅10。 * 7,病例七,羅* 女 63歲門診號001116492*首診：2012.11.30主訴：反復(fù)大便爛30年現(xiàn)病史：患者近30年來反復(fù)出現(xiàn)大便爛，23次/日。曾診為慢性結(jié)腸炎，經(jīng)治時好時壞。11月20日復(fù)查腸鏡示回盲部息肉，已電切?？淘\：平素易上火，口干明顯，需帶茶水外出，夜尿多，夢多，耳鳴，四肢欠溫，冬季尤甚；進(jìn)食寒涼時腹部不適。 舌質(zhì)淡紅苔黃，左關(guān)弦細(xì)脈。 面色焦黃有水斑。,病例八,劉* 女 30歲門診號001117132* 首診：2012.12.3主訴：反復(fù)失眠多夢半年現(xiàn)病史：緣患者有精神刺激史，近半年來出現(xiàn)失眠，多夢，入眠困難，曾使用逍遙散、黛力新、阿普唑侖等治療，癥狀稍緩但反復(fù)進(jìn)行性加重?？淘\：失眠，入睡難，睡著則多夢；胸悶，上半身怕熱，下半身欠溫怕風(fēng)，胃納可，便爛。平素食冷易瀉