特種設(shè)備典型事故案例分析.doc

精品文檔特種設(shè)備典型事故案例分析案例一 2013年6月21日江蘇常州嬉戲谷“環(huán)形過山車”游客高空滯留事故（一）事故概況2013年6月21日12時30分左右，江蘇省常州市武進區(qū)嬉戲谷，環(huán)形過山車游樂項目。載有11名游客的列車在回站前最后一次沖上提升塔架剎車段時，未按正常流程回站、滯留在剎車段，同時主控面板報356號故障。在此情況下，操作人員立即按下急停開關(guān)，并啟動了應(yīng)急救援措施。第一套救援方案為采用鏈條放車，由于在操作臺嘗試進入特殊模式失敗，進行了第二套救援方案：采用絞車放車，但嘗試下來絞車也未能提起列車，第二套救援方案也失敗，于是園方正式請求消防支援。在等待消防支援的過程中，操作人員嘗試切斷設(shè)備電源后重新上電，并采用手動模式提升列車，可以上提但不能下降；再試，在提升一段距離，仍不能下降，此時列車位置已經(jīng)接近螺旋段，由于擔(dān)心再提會進入螺旋段更難于救援，于是只有放棄嘗試等待消防到來。接事故報告后，武進區(qū)立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急救援預(yù)案，公安、消防、衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)、旅游、安監(jiān)等部門和太湖灣度假區(qū)管委會等部門立即組織搶險救援和應(yīng)急處置，緊急調(diào)來大型云梯車和救護車。14時55分，第一名女性乘客被消防云梯車安全轉(zhuǎn)移至地面，至16時53分，乘客全部安全返回地面。（二）事故原因分析經(jīng)查，造成列車滯留的直接原因是：傳感器故障導(dǎo)致控制系統(tǒng)無法判斷車行方向，系統(tǒng)保護將車停在提升塔架頂部剎車段。而江蘇嬉戲族有限公司雖建立了緊急救援預(yù)案，平時也進行了應(yīng)急演練，但是預(yù)案中對緊急情況預(yù)估不足，緊急救援操作不當(dāng)造成自救不能正常進行，致使乘客滯留時間過長，也是致使此次故障被擴大為事故的重要原因。（三）預(yù)防同類事故的措施1.制造廠家應(yīng)立即分析導(dǎo)致該傳感器發(fā)生故障的原因，并評估今后發(fā)生故障的概率，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)對策。對于特別重要的幾個傳感器（尤其是傳感器本身一旦發(fā)生故障可能會導(dǎo)致列車懸停空中的）應(yīng)增設(shè)傳感器自診斷模塊，主控系統(tǒng)在每次發(fā)車前需確認這幾個傳感器的健康狀況。2.制造廠家應(yīng)加強與運營使用單位的溝通協(xié)調(diào)，對現(xiàn)有操作規(guī)程中各種可能引發(fā)意外的細節(jié)逐項進行評估，指導(dǎo)運營單位對各種可預(yù)期的設(shè)備故障進行正確處置，并重新修訂操作規(guī)程、對相關(guān)作業(yè)人員進行再培訓(xùn)。3.運營使用單位應(yīng)完善各種應(yīng)急預(yù)案，對預(yù)案進行反復(fù)演練，對演練的效果進行認真評估，并根據(jù)演練效果，及時修訂、完善應(yīng)急預(yù)案。案例二 2013年5月21日江蘇省常州市紅榴電鍍有限公司鍋爐爆炸事故（一）事故概況2013年5月21日上午6時35分左右，江蘇省常州市新北區(qū)薛家鎮(zhèn)呂墅街，紅榴電鍍有限公司發(fā)生鍋爐爆炸事故，造成1人死亡，經(jīng)濟損失82萬元。事故鍋爐型號為LHC 0.5-0.39-AII,額定蒸發(fā)量為0.5t/h，額定蒸汽壓力為0.39MPa。該鍋爐由浙江某鍋爐廠于2000年2月制造，于2001年11月由常州某公司安裝。該鍋爐正常辦理注冊登記手續(xù)。該臺鍋爐是專門配備給公司的電鍍車間使用。事發(fā)時鍋爐在檢驗有效期內(nèi)，安全閥檢驗有效期至2013年4月27日，已超期未校驗。鍋爐爆炸后鍋爐房坍塌，鍋爐本體向西移位3m倒在西側(cè)田地內(nèi)。鍋爐本體外殼有變形，爐膽內(nèi)水管變形嚴重。安全閥脫開掉落在鍋爐房東側(cè)路面上。（二）事故原因分析1.該鍋爐壓力（封爐）不當(dāng)造成缺水致爐膽過燒超溫，操作人員違規(guī)，錯誤進水后，鍋爐瞬間產(chǎn)生高壓蒸汽，致使?fàn)t膽發(fā)生失穩(wěn)破壞，引發(fā)爆炸。2.鍋爐操作人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，沒有取得特種設(shè)備作業(yè)人員資格證。（三）預(yù)防同類事故的措施鍋爐使用單位要嚴格按照鍋爐法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的要求建立健全鍋爐安全管理制度和操作規(guī)程，加強對鍋爐管理和操作人員的安全技術(shù)培訓(xùn)考核，確保操作人員持證上崗，并嚴格按照操作規(guī)程進行操作。案例三 2013年7月28日浙江省義烏市龍淮松緊帶有限公司人員墜落電梯井道事故（一）事故概括2013年7月28日下午16時左右，浙江省義烏市尚經(jīng)工業(yè)區(qū)的龍淮松緊帶有限公司內(nèi)電梯發(fā)生人員墜落井道事故，造成1人死亡。事發(fā)時，該公司的貨車司機在3樓搬運貨物過程中，擅自扒開電梯層門，在未確認轎廂位置的情況下誤入井道，不慎從3樓層門區(qū)域墜落至底坑，經(jīng)搶救無效死亡。（二）事故原因分析1.直接原因。貨車司機在使用電梯搬運貨物時，擅自扒開3樓電梯層門，在未確認電梯轎廂位置情況下，不慎墜入底坑，是本次事故發(fā)生的直接原因。2間接原因（1）電梯使用單位未落實好電梯維保單位，未申報電梯定期檢驗，在電梯存在事故隱患且故障頻發(fā)的情況下，未對電梯落實停用措施，未及時設(shè)置相應(yīng)的警示標志和防護措施，（2）電梯使用單位法規(guī)意識、安全意識淡薄，電梯安全管理混亂，未對員工進行有針對性的安全教育培訓(xùn)，（3）電梯使用單位電梯安全管理人員無證上崗，安全意識淡薄，未履行好電梯安全管理職責(zé)。（三）預(yù)防同類事故的措施1.使用單位應(yīng)對電梯的使用安全負責(zé)，委托具有相應(yīng)電梯維修資質(zhì)的單位進行維保。2使用單位應(yīng)按照安全技術(shù)規(guī)范的要求，向特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)提出定期檢驗申請。未經(jīng)定期檢驗或者檢驗不合格的電梯，不得繼續(xù)使用。3.使用單位的電梯安全管理人員應(yīng)持有特種設(shè)備作業(yè)人員證，承擔(dān)相應(yīng)的管理職責(zé)。案例四 2013年4月4日浙江匯嘉家居用品有限公司蒸化鍋爆炸事故（一）事故概況2013年4月24日，浙江匯嘉家居用品有限公司正在運行的蒸化鍋發(fā)生爆炸，事故造成蒸化鍋鍋蓋側(cè)向右位移約0.5m碰撞至雨棚處，蒸化鍋尾部向左位移約0.5m。鍋蓋開啟，碰撞至一側(cè)水泥墩上，撞擊部位變形較嚴重，鍋蓋嚙齒未見明顯變形?？扉_門手動操縱桿向上處于鎖定狀態(tài)。筒體底部排氣管閥門斷裂。斷口新。鍋蓋與鍋體連接鉸鏈嚴重撕裂，造成1死1傷。（二）事故原因分析1.違章指揮。車間負責(zé)人安排無證人員操作蒸化鍋。操作人員違章操作，在未經(jīng)培訓(xùn)，不具備相應(yīng)資質(zhì)，對設(shè)備危險性認識不足的情況下盲目違章操作，在鍋內(nèi)承壓且排氣和排污開關(guān)都關(guān)閉的狀態(tài)下，直接打開蒸化鍋開啟開關(guān)，導(dǎo)致鍋蓋彈出，傷及自己。2.蒸化鍋快開門聯(lián)鎖保護裝置失效，未起到保護作用。3.安全管理不到位，安全管理制度未落實。事故現(xiàn)場未見相關(guān)操作規(guī)程或安全注意事項，壓力容器安全管理欠缺，日常維護保養(yǎng)和自行檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)蒸化鍋快開門聯(lián)鎖保護裝置失效的隱患。4.安全教育和培訓(xùn)不到位。公司內(nèi)無持證的壓力容器作業(yè)人員。對員工的內(nèi)部安全教育也未落到實處，員工不熟悉公司安全規(guī)章制度及操作規(guī)程，串崗操作，安全防范意識淡薄。（三）預(yù)防同類事故的措施1.切落實企業(yè)安全主體責(zé)任，提高企業(yè)安全管理水平。2.建立健全特種設(shè)備安全管理制度、責(zé)任制度，完善特種設(shè)備操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，嚴格落實特種設(shè)備日常維護保養(yǎng)和自行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患。3.加強特種設(shè)備安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識和操作水平，聘用有資質(zhì)人員從事特種設(shè)備安全管理和操作，提高特種設(shè)備安全管理水平，杜絕無證上崗行為，消除各類事故隱患。案例五 2013年7月17日上海市奉賢區(qū)上海浦卓新型建材有限公司單梁起重機吊物墜落事故（一）事故概括2013年7月17日16時10分左右，上海市奉賢區(qū)柘林鎮(zhèn)科工路1700號，上海浦卓新型建材有限公司車間內(nèi)一臺電動單梁起重機在吊運一捆鋼筋過程中，電動葫蘆上起升鋼絲繩固定端滑脫，導(dǎo)致吊鉤、滑輪組件和被吊運的鋼筋一同墜落，砸中下方1名輔助作業(yè)的工人，致其死亡?，F(xiàn)場勘查和調(diào)查情況：1.事故起重機為電動單梁起重機，型號規(guī)格LD5t18.5m，額定載重量5t，遙控控制，起升機構(gòu)為鋼絲繩電動葫蘆。2.墜落的吊物為一捆鋼筋，長度約6m，總重量約1.85t；與吊物一同墜落的還有吊鉤、動滑輪組件以及起升鋼絲繩原本固定在電動葫蘆殼體上楔塊內(nèi)的固定繩端。3.墜落的固定繩端存在壓扁、直徑減小等形變，完好部分直徑測量表明鋼絲繩選型正確，且與固定楔套及楔塊的尺寸匹配。4.楔塊留置在楔套內(nèi)，楔套背部及楔套內(nèi)表面上有擠壓痕跡，楔塊頂部的圓弧定位槽未發(fā)生變形和磨損。5.事故發(fā)生的前一天，河南凱迪起重機械有限公司員工朱某組織了3名作業(yè)人員對起升鋼絲繩進行過更換。（二）事故原因分析1.起重機維護保養(yǎng)單位員工朱某違章組織3名無證人員進行起重機鋼絲繩更換作業(yè)，固定端未能正確落入楔塊頂部的圓弧槽內(nèi)，起重機處于不安全狀態(tài)。在事故發(fā)生時載荷拉力下，鋼絲繩從楔套內(nèi)抽出，導(dǎo)致被吊物及吊鉤組件墜落。2.輔助作業(yè)人員安全意識淡漠，在起重機起吊鋼筋時未撤退至安全位置，被墜落的鋼筋砸中身亡。（三）預(yù)防同類事故的措施1.無證作業(yè)或者指派無證人員作業(yè)引發(fā)人身傷害事故的，依法應(yīng)當(dāng)追究刑事責(zé)任。本起事故中涉及的無證作業(yè)人員為起重機械維修人員。起重機械維護保養(yǎng)單位應(yīng)當(dāng)認真學(xué)習(xí)并嚴格貫徹執(zhí)行特種設(shè)備法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范，杜絕無證作業(yè)行為。同時，應(yīng)當(dāng)以事故為鑒，加強對外派業(yè)務(wù)代表承攬的維護保養(yǎng)業(yè)務(wù)工作質(zhì)量的監(jiān)督控制。2.使用單位對進入廠區(qū)作業(yè)的起重機械維護人員應(yīng)當(dāng)進行資質(zhì)驗證，拒絕無證作業(yè)行為。起重機械日常作業(yè)安全管理中，應(yīng)加強作業(yè)現(xiàn)場安全巡查，加強對作業(yè)人員和相關(guān)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，強化其自我安全保護意識。案例六 2013年3月9日江蘇省宿遷市納特威旅游用品有限公司鍋爐爆炸事故（一）事故概況2013年3月9日下午5時30分左右，江蘇省宿遷市泗洪縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)珠江路28號，宿遷納特威旅游用品有限公司發(fā)生鍋爐爆炸事故，造成1人死亡，經(jīng)濟損失73萬元。、事故鍋爐型號為LSG 0.50.4AII，由江蘇某工廠于2006年5月制造。鍋爐內(nèi)膽上部靠近封頭處開裂。造成汽水噴出，鍋爐本體位移約1m，傾斜在鍋爐房墻體上。主蒸汽管、進水管、煙囪被拉斷。鍋爐內(nèi)膽開裂 傾倒后的鍋爐筒體（二）事故原因分析正在運行的鍋爐缺水后 ，司爐工違規(guī)操作，突然向鍋爐內(nèi)大量進水，