第四章第一節(jié)Bobath

神經(jīng)發(fā)育療法之Bobath技術(shù) 朱旗 課程重點(diǎn)三種神經(jīng)發(fā)育療法共同與不同Bobath技術(shù)的介紹Bobath技術(shù)的基本技術(shù)及操作方法Bobath技術(shù)的臨床應(yīng)用 神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法 Neurodevelopmentreatment NDT 20世紀(jì)50年代出現(xiàn)應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué) 神經(jīng)發(fā)育學(xué)的基本原理和法則來改善腦損傷后 肢體運(yùn)動功能障礙的一類康復(fù)治療技術(shù)與方法 又稱神經(jīng)生理學(xué)療法或易化技術(shù)典型代表 Bobath技術(shù) Brunnstrom技術(shù) Rood技術(shù)等 1 反射運(yùn)動控制學(xué)說 reflexmodelofmotorcontrol 該學(xué)說由CharlesSherrington提出 強(qiáng)調(diào)反射是一切運(yùn)動的基礎(chǔ) 神經(jīng)系統(tǒng)通過整合一連串的反射來協(xié)調(diào)復(fù)雜的動作控制運(yùn)動的主要因素有周邊感覺刺激反射弧反饋控制以修正動作 ROOD技術(shù) 利用感覺刺激來誘發(fā)反射活動 以降低痙攣 或通過快速 輕微地牽拉肌肉增強(qiáng)牽張反射來誘發(fā)動作不能充分解釋和預(yù)測缺少感覺刺激仍可產(chǎn)生動作不能充分解釋在動作執(zhí)行前 中樞神經(jīng)可修正即將執(zhí)行的動作 即前瞻性或預(yù)期性的動作修正 2 層次運(yùn)動控制理論 hierarchicalcontroltheory 神經(jīng)發(fā)育療法的治療基礎(chǔ) 層次控制理論Bobath技術(shù)和Brunnstrom技術(shù)并非所有反射都受高級中樞控制動作的發(fā)展并非完全依照固定的順序 3 系統(tǒng)運(yùn)動控制學(xué)說 systemstheoryofmotorcontrol 該學(xué)說由Bernsten提出 其主要觀點(diǎn)是 動作控制要以達(dá)成動作功能為目標(biāo) 確認(rèn)身體其他系統(tǒng)對動作控制的影響 動作控制需要考慮外在環(huán)境因素的影響 動作本身也遵循力學(xué)定律 并相互影響 定義模糊 涉及范圍過大 不容易明確患者動作控制的主要問題 治療的對象以神經(jīng)系統(tǒng)作為重點(diǎn)對象 按照個體發(fā)育的正常順序 通過對外周的刺激 抑制異常的病理反射和病理運(yùn)動模式 引出并促進(jìn)正常的反射和建立正常的運(yùn)動模式 神經(jīng)發(fā)育療法的共同特點(diǎn) 治療的方法治療中都側(cè)重應(yīng)用多種感覺刺激 包括軀體 語言 視覺等 強(qiáng)調(diào)重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練對動作的掌握 運(yùn)動的控制及協(xié)調(diào)具有十分重要的作用 治療的順序從頭至尾從近端至遠(yuǎn)端強(qiáng)調(diào)先作等長練習(xí) 后作等張練習(xí)先練習(xí)離心性控制 再練習(xí)向心性控制先掌握對稱性的運(yùn)動模式 后掌握不對稱性的運(yùn)動模式 治療的目的都是把治療與日常生活活動 ADL 結(jié)合起來 在治療環(huán)境中學(xué)習(xí)動作 在實(shí)際環(huán)境中使用已經(jīng)掌握的動作并進(jìn)一步發(fā)展技巧性動作 1 在治療觀念上的差異Bobath技術(shù)早期抑制不正常的姿勢 病理反射或異常運(yùn)動利用正常的自發(fā)性姿勢反射和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)異常的肌張力 盡可能誘發(fā)正常運(yùn)動 達(dá)到提高患者日常生活活動能力反對使用不正常的反射來誘發(fā)動作 神經(jīng)發(fā)育療法的不同特點(diǎn) 1 在治療觀念上的差異Brunnstrom技術(shù)主張?jiān)缙诔浞掷米藙莘瓷?聯(lián)合反應(yīng) 共同運(yùn)動等各種方法誘發(fā)出運(yùn)功反應(yīng)從異常模式中引導(dǎo) 分離出正常的運(yùn)動成分 最終脫離異常運(yùn)動模式逐漸向正常 功能性運(yùn)動模式過渡 1 在治療觀念上的差異Rood技術(shù)主張適當(dāng)?shù)母杏X刺激是保持正常肌張力的基本條件 并可誘發(fā)所需要的肌肉反應(yīng)正確的感覺輸入是產(chǎn)生正確運(yùn)動反應(yīng)的必要條件 有控制的感覺輸入可以反射性的誘發(fā)肌肉活動感覺性運(yùn)動控制是建立在發(fā)育的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來強(qiáng)調(diào)多種感覺刺激技術(shù) Bobath技術(shù)通過對身體關(guān)鍵點(diǎn)的手法操作 反射性抑制 促進(jìn)姿勢反射及刺激固有感受器和體表感受器等治療師的基本手技 達(dá)到控制運(yùn)動障礙 促進(jìn)功能性活動現(xiàn)代Bobath技術(shù)發(fā)展及更新為 影響張力性姿勢 tonicinfluencedposture TIP 誘導(dǎo)姿勢模式及活動性負(fù)重 改善核心穩(wěn)定及任務(wù)解決型方法等治療技術(shù) 基本技術(shù)的不同 Brunnstrom技術(shù)弛緩期通過對健側(cè)肢體施加阻力引出患側(cè)肢體的聯(lián)合反應(yīng)或共同運(yùn)動及利用本體感受性刺激和局部皮膚刺激 促進(jìn)較弱的肌肉收縮出現(xiàn)痙攣后再用抑制共同運(yùn)動的模式如利用緊張性迷路反射及緊張性頸反射等抑制性技術(shù)來抑制痙攣 促進(jìn)隨意運(yùn)動 最后將共同運(yùn)動模式與ADL結(jié)合 Rood技術(shù)主要應(yīng)用促進(jìn)技術(shù)和抑制技術(shù)促進(jìn)技術(shù)通過對皮膚 本體感覺等刺激來誘發(fā)肌肉反應(yīng) 包括 觸覺刺激 溫度刺激 擠壓關(guān)節(jié) 快速地牽伸肌肉 輕叩及特殊感覺刺激刺激來促進(jìn)肌肉的活動抑制技術(shù)主要利用對擠壓關(guān)節(jié) 肌腱附著點(diǎn)的加壓 持續(xù)的牽張及溫刺激等達(dá)到降低肌張力 抑制痙攣的目的 BOBATH技術(shù) KareBobath英國神經(jīng)病學(xué)家 BertaBobath英國物理治療師 Bobath發(fā)展史Bobath療法又稱神經(jīng)發(fā)育療法 NDT 是由英國物理治療師bertabobath和她的丈夫karelbobath根據(jù)英國神經(jīng)學(xué)家jacrson的 運(yùn)動發(fā)育控制理論 經(jīng)過多年的康復(fù)治療實(shí)踐提出來的 Bobath夫婦最早提出這種治療方法是在19世紀(jì)40年代 在對成年偏癱患者治療的過程中 她注意到有一個患者上臂和大腿是僵直的 而且不能計(jì)劃和執(zhí)行正常的運(yùn)動模式 在訓(xùn)練的過程中b bobath努力幫助這個患者以及其他與他情況相似的患者 使他們的患側(cè)肢體重新獲得正常的協(xié)調(diào)模式 當(dāng)這種技術(shù)逐漸發(fā)展起來后 神經(jīng)學(xué)家k bobath回顧了神經(jīng)生理學(xué)研究的文獻(xiàn) 對b bobath的治療方法進(jìn)行了科學(xué)的解釋 形成了bobath療法 在Bobath療法中 主張利用Bobath本人所研究的反射抑制性運(yùn)動模式 reflexinhibitingpatternRIP 來抑制異常的姿勢和運(yùn)動 然后通過頭 肩胛 骨盆等所謂的關(guān)鍵點(diǎn) Keypoint KP 引出平衡 翻正 保護(hù)等反應(yīng) 引起運(yùn)動和鞏固RIP的療效 在痙攣等高肌張力狀態(tài)消失之后 采用觸覺和本體感刺激 以進(jìn)一步促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù) 在Bobath夫婦1991年辭世后 作為Bobath療法學(xué)術(shù)發(fā)展的重要組織國際Bobath指導(dǎo)者培訓(xùn)協(xié)會InternationalBobathInstructorsTrainingAssociation IBITA 承擔(dān)了其后大量研究工作 成為現(xiàn)代Bobath療法發(fā)展的重要核心 其會員遍布27個國家 由255名以上專家學(xué)者構(gòu)成其專家委員會 Gjelsvik和SueRaine于2008年 2010年先后出版了學(xué)術(shù)專著 TheBobathConceptinAdultNeurology 和 BobathConcept IBITA通過學(xué)術(shù)討論年會的形式推動著Bobath療法的內(nèi)涵建設(shè) 讓其更具時代精神 新的Bobath理念 Bobath觀念的基本原理是建立在現(xiàn)代運(yùn)動控制理論 運(yùn)動學(xué)習(xí)和神經(jīng)可塑性及生物力學(xué)的理論知識之上 當(dāng)代Bobath觀念和國際功能 殘疾和健康分類 WHO2001 都強(qiáng)調(diào)在人的一生所有階段的功能的整體性 殘疾是個體健康狀況 自身因素和周遍環(huán)境外在因素復(fù)雜聯(lián)系的結(jié)果 是一種全新的思考 觀察和詮釋病人行為的方式 然后調(diào)整我們的技術(shù) 尋找和感覺他們所必需而且可能完成的 我們不教導(dǎo)運(yùn)動 我們讓它們成為可能 Awholenewwayofthinking observing interpretingwhatthepatientisdoing thenadjustingwhatwedointhewayoftechniques toseeandfeelwhatisnecessary possibleforthemtoachieve Wedonotteachmovement wemakethempossible Bobath1981 不是一種方法NOTamethod不是一種技術(shù)NOTatechnique不受限制的NOTlimiting是變化的ISchanging 一種觀察 分析和詮釋任務(wù)表現(xiàn)的方式 1 傳統(tǒng)Bobath技術(shù)的理論基礎(chǔ) 1 正常姿勢性肌張力 2 正常姿勢模式 3 運(yùn)動感覺的學(xué)習(xí)2 現(xiàn)代Bobath技術(shù)的理論基礎(chǔ) 1 系統(tǒng)論即新的運(yùn)動控制模型 2 神經(jīng) 肌肉可塑性 3 中樞性姿勢控制與運(yùn)動控制 4 正常的相反神經(jīng)支配機(jī)制 對最重要的功能障礙通過專門的干預(yù)手段進(jìn)行檢測 觀察和分析現(xiàn)在的功能障礙 明確最重要的功能障礙 假設(shè)可能的原因 評估功能障礙和活動的水平并與預(yù)期效果相比較 如果有改善 則能進(jìn)一步進(jìn)行干預(yù)并探討該功能障礙與其他功能障礙的關(guān)系 明確功能限制 則重新選擇新的功能障礙 如果沒有改善 基本技術(shù)及操作方法 1 控制關(guān)鍵點(diǎn) 治疔師通過在關(guān)鍵點(diǎn)上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和肌張力 引出或促進(jìn)正常的肌張力 姿勢反射和平衡反應(yīng) 對關(guān)鍵點(diǎn)的控制是Bobath技術(shù)中手法操作的核心 頭頸部 肩部 骨盆 拇趾 膝部 拇指 胸骨柄 控制關(guān)鍵點(diǎn) 近端關(guān)鍵點(diǎn) 如上肢的肩峰 下肢的髂前上棘 中央關(guān)鍵點(diǎn) 如頭部 軀干 胸骨中下段 中線對稱 遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn) 如上肢的拇指 下肢的足姆趾 反射抑制抗痙攣模式 反射抑制抗痙攣模式 1 軀干抗痙攣模式 2 上下肢的抗痙攣模式 3 肩的抗抗痙攣模式應(yīng) 4 手的抗痙攣模式 1 軀干抗痙攣模式 由于患側(cè)背部背闊肌的痙攣 常使患側(cè)的軀干短縮 因此軀干的抗痙攣模式是使患側(cè)軀干伸展 通過牽拉患側(cè)軀干使之伸展 2 上下肢的抗痙攣模式 上肢 使其處于外展 外旋 伸肘 前臂旋后 伸腕或指 拇指外的位置 可對抗上肢的屈曲痙攣模式 下肢 使其輕度屈髖 屈膝 內(nèi)收內(nèi)旋下肢 踝背屈 可對抗下肢的痙攣 3 肩的抗抗痙攣模式應(yīng) 由于菱形肌 斜方肌尤其是背闊肌 肩胛周圍肌肉的痙攣 使肩胛帶后縮 下沉 影響肩胛骨的正常活動度 因此肩的抗痙攣模式應(yīng)為使肩向前 向上 4 手的抗痙攣模式 Bobath式握手 患者雙手及上肢同時活動時常用的抗痙攣的模式 或?qū)颊呦轮M(jìn)行訓(xùn)練時 為防止由于聯(lián)合反應(yīng)而出現(xiàn)患側(cè)上肢屈曲痙攣 將腕關(guān)節(jié) 手指伸展 拇指外展 并使之處于負(fù)重位 手指的緩慢持續(xù)牽拉 常用的反射性抑制模式如下 1 軀干屈肌張力增高時 把頭部放置在過伸位 可以降低屈肌張力 增加伸肌張力 2 軀干伸肌張力增高時 把頭放置在屈曲位 可以降低伸肌張力 增加屈肌張力 3 軀干屈肌張力與伸肌張力均增高時 可以通過旋轉(zhuǎn)軀干 保持骨盆不動 來抑制 4 上肢屈肌張力增高可取肢體外旋位 5 上肢外展肌張力增高 可取肢體內(nèi)旋位 6 上臂屈肌痙攣 取肢體的對稱性伸展 保持頭在中立位 以排除不對稱緊張性頸反射 7 頸 臂及手出現(xiàn)屈曲痙攣時 可取上臂水平外展或?qū)蔷€伸展來抑制 8 軀干與髖出現(xiàn)痙攣時 可將臂上舉過頭 以促進(jìn)軀干及髖的伸展 9 軀干 頭 肢體的伸肌張力均增高時 使髖屈曲外展并屈膝即可控制 調(diào)正反應(yīng) 當(dāng)身體偏離正常姿勢時 人體會自發(fā)地出現(xiàn)恢復(fù)正常姿勢的動作 即頭部位置 頭部對軀干位置 四肢軀干位置等恢復(fù)正常的一系列反應(yīng) 常見以下四種類型 1 發(fā)自頸部 作用于軀干 由于頭部與軀干之間的位置變化而使軀干轉(zhuǎn)動 如在仰臥位時 將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè) 由于頸部受刺激而出現(xiàn)胸 腰 下肢轉(zhuǎn)動 2 發(fā)自迷路 作用于頭部 當(dāng)軀干位置傾斜時 保持頭部直立 面部垂直 眼睛水平位的動作 例如 病人坐在椅上 被動向左 右傾斜時的頭部反應(yīng) 3 發(fā)自軀干 作用于頸部 其反應(yīng)為上半身或下半身扭動時 另一半隨之轉(zhuǎn)動成一直線 例如 病人仰臥 將肩胛帶或骨盆扭轉(zhuǎn) 帶動軀干轉(zhuǎn)動 4 發(fā)自眼睛 作用于頭部 當(dāng)軀干位置傾斜時 由于來自眼部的刺激 而將頭部保持正確位置 利用原始反射改善異常的肌張力 反射性的肌肉反應(yīng)是獲得運(yùn)動控制的最早發(fā)育階段 因此 在訓(xùn)練中可利用反射機(jī)制改善異常的肌張力和異常的姿勢 1 利用對稱性緊張性頸反射 2 利用非對稱性緊張性頸反射 3 利用張力性迷路反射 4 利用陽性支持反射 1 利用對稱性緊張性頸反射 例如 訓(xùn)練患者步行時 指示患者抬頭 不要低頭或盯者地上 患者在床上的半坐位時間不要太長 頸部屈曲 防止角弓反張的發(fā)作 2 利用非對稱性緊張性頸反射 例如 手膝跪位平衡訓(xùn)練時 指示患者將頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)注視自己的上肢 3 利用張力性迷路反射 需促進(jìn)伸肌張力時 可采用仰臥位 需促進(jìn)屈肌張力時 采用俯臥位 為避免影響伸肌或屈肌的張力 可采用側(cè)臥位 例如 下肢伸肌痙攣嚴(yán)重的患者 應(yīng)采取俯臥位或側(cè)臥位 使其張力下降 4 利用陽性支持反射 刺激趾腹和腳掌前部 將引起足骨間肌肉收縮 整個肢體的伸肌張力也會隨著增高 偏癱患者步行時 由于足趾和腳掌前部先著地 過強(qiáng)的反射將引起整個下肢伸肌張力升高 足跖屈 膝關(guān)節(jié)處于過伸位 導(dǎo)致下