急診科常見護(hù)理常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)目錄一 心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)1二 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)3三 呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)4四 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)6五 上消化道出血護(hù)理常規(guī)8六 腦出血護(hù)理常規(guī)9七 開放性骨折護(hù)理常規(guī)11八 昏迷護(hù)理常規(guī)13九 急性左心衰護(hù)理常規(guī)14十 過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)15一、心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】 1、迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過(guò) 10 秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。 2、判斷呼吸 看：患者胸部有無(wú)起伏；感覺(jué)：面部貼近患者的口鼻，感覺(jué)有無(wú)氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無(wú)氣流逸出的聲音，判斷有無(wú)呼吸，判斷時(shí)間不超過(guò) 10 秒。無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。 3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng) 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過(guò) 10 秒。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】 1、一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵龋⒓催M(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道 （1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。 （2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頦法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頦。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)時(shí)清潔呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開放氣道。 （3）人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù) 2 秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為 1012 次/分鐘，每次吹氣量為 7001000ml。 應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量 810L/min，一手以“EC”手法固定面罩， 另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣 400600ml，頻率 1012次/分鐘。 送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。 （4）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下 1/3 處。按壓手法： 以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙 臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為 45cm；513歲兒童為3cm；嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30：2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸 10 秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5 個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。 （5）心肺復(fù)蘇的過(guò)程中密切觀察有效指征：能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在8kPa（60mmHg）以上；發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；散大的瞳孔縮??；呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；可以排尿；心電圖波形改善。 以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。 3、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。 4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無(wú)效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)。【健康指導(dǎo)】 1、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。 2、與家屬溝通，獲得理解和支持。 二、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1.了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、毒物吸收的途徑、種類。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。3.評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無(wú)阿托品中毒。4.觀察有無(wú)休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。5.評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)焦慮、抑郁等?！咀o(hù)理措施】1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚、粘膜和頭發(fā)。2.對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷，1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無(wú)藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。4.保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。5.持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。6.保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染。昏迷患者注意保暖。7.口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)，半流質(zhì)直至普食。8.做好患者口腔護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1.給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。2.對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。三、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1 評(píng)估患者既往基礎(chǔ)疾病的情況，有無(wú)慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。2 評(píng)估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無(wú)休克、肺性腦病、消化道出血等。3 觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。4 評(píng)估機(jī)械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。5 評(píng)估患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況。【護(hù)理措施】1. 患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視，充分保證患者休息。2. 能進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、易消化、無(wú)刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病情危重者給予鼻飼。3. 保持呼吸道通暢（1） 鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2） 危重患者每23小時(shí)翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道患者或使用機(jī)械通氣者，按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3） 神志清醒者可行霧化吸入，23次/日，每次1020分鐘。4. 合理吸氧。根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況而定。型呼吸衰竭注意給予持續(xù)低濃度低流量吸氧。5. 嚴(yán)密觀察病情變化，警惕休克、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和處理，做好特護(hù)記錄。6. 遵醫(yī)囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副作用。使用呼吸興奮劑時(shí)，必須保持呼吸道通暢；對(duì)煩躁不安、失眠者，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。7. 做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。8. 給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1. 指導(dǎo)患者腹式和縮唇式呼吸訓(xùn)練及家庭氧療，改善通氣。2. 注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場(chǎng)所，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。3. 鼓勵(lì)患者根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)。4. 鼓勵(lì)家屬多給予關(guān)心和照顧。四、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作時(shí)有無(wú)大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。2. 監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意有無(wú)形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無(wú)心率失常。3. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。4. 評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮情緒?！咀o(hù)理措施】1. 囑患者絕對(duì)臥床休息37天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)患者的生活護(hù)理。2. 患者胸痛發(fā)作時(shí)禁食，2天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。3. 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)37天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征每1小時(shí)1次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。4. 遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初23天內(nèi)，間斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為46L/min。面罩吸氧流量為68L/min。5. 控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶50100mg。6. 預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑或開塞露塞肛。7. 溶栓治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，觀察藥物的不良反應(yīng)。8. 行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。9. 給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。【健康指導(dǎo)】1. 指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)；避免便秘；控制情緒過(guò)度激動(dòng)和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長(zhǎng)時(shí)間洗澡和淋浴等。2. 堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。3. 指導(dǎo)患者自我識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無(wú)效時(shí)應(yīng)立即護(hù)送就醫(yī)。4. 囑咐無(wú)并發(fā)癥的患者，心肌梗死68周后無(wú)胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適度。五、上消化道出血護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1. 詢問(wèn)患者有無(wú)引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2. 評(píng)估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。3. 評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無(wú)失調(diào)性周圍循環(huán)衰竭。4. 了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。【護(hù)理措施】1. 患者絕對(duì)臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時(shí)吸氧。2. 活動(dòng)性出血期間禁食。3. 給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評(píng)估嘔血或黒糞的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動(dòng)性出血情況。4. 積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。5. 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。6. 給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護(hù)理。7. 安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1. 向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。2. 指導(dǎo)患者合理飲食、活動(dòng)和休息，避免誘因。3. 指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黒糞的量、性狀、次數(shù)、掌握有無(wú)繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。六、腦出血護(hù)理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病前有無(wú)情緒激動(dòng)、過(guò)度興奮、勞累、用力排便等。2. 評(píng)估有無(wú)頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語(yǔ)及吞咽困難等癥狀和體征。評(píng)估嘔吐的性狀，有無(wú)噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。3. 了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4. 評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1. 急性期絕對(duì)臥床休息23周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。2. 給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。3. 根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時(shí)內(nèi)尿量200ml應(yīng)慎用或停用。4. 嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)給予止血藥物。5. 保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。6. 對(duì)于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。7. 保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。8. 給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療?！窘】抵笇?dǎo)】1. 堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過(guò)度等不良刺激，預(yù)防再出血。2. 遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。3. 指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。七、開放性骨折護(hù)理常規(guī)按外科及骨科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1評(píng)估傷口及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、動(dòng)脈博動(dòng)和末梢血運(yùn)、溫度情況，了解受傷和污染程度。2評(píng)估生命體征，嚴(yán)密觀察面色、神志、尿量，是否有失血性休克象等。評(píng)估有無(wú)其他危及生命的重要臟器損傷。3了解受傷經(jīng)這及傷口急救處理情況。4評(píng)估患者的心理狀況。【護(hù)理措施】 1、術(shù)前護(hù)理（1）生命體征不平穩(wěn)者，首先搶救生命。盡早建立靜脈通路，給予高流量吸氧。（2）初步固定骨折部位，保護(hù)創(chuàng)面。開放性骨折、骨折端外露者，切勿隨意復(fù)位。用無(wú)菌敷料保護(hù)創(chuàng)面，夾板固定。（3）防止進(jìn)一步加重?fù)p傷。搬動(dòng)患者時(shí)注意穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。盡量減少不必要的搬動(dòng)，交待患者少動(dòng)，避免加重?fù)p傷。（4）遵醫(yī)囑注射TAT和使用抗生素。（5）用止血帶止血時(shí)，每2小時(shí)更換縛扎部位，密切觀察備注循環(huán)情況。更換部位時(shí)至少比原縛扎部位高23cm。（6）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。患者受傷后即開始禁食、禁飲，爭(zhēng)取手術(shù)最佳時(shí)機(jī)；配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查；給予心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，積極配合治療。2、術(shù)后護(hù)理（1）了解術(shù)中及麻醉情況，患肢適當(dāng)抬高并固定于功能位。（2）麻醉清醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合。（3）嚴(yán)密觀察傷口滲血及患肢末梢血運(yùn)情況，根據(jù)病情特點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。（4）安裝外固定架者，防感染、防松動(dòng)。（5）長(zhǎng)期臥床者按時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)多飲水，預(yù)防壓瘡、墜。【健康指導(dǎo)】1、交待患者外固定架使用時(shí)間，成人世間10-14周，兒童68周，每月門診復(fù)查。2、指導(dǎo)和鼓動(dòng)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。八、昏迷護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 詢問(wèn)患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無(wú)急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2. 評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、注意呼氣中有無(wú)異味。3. 檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，以及兩側(cè)是否對(duì)稱，檢查眼底有無(wú)改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4. 檢查有無(wú)顱腦外傷，有無(wú)耳、鼻出血、舌咬傷等。5. 檢查有無(wú)深、淺反射異常，有無(wú)癱瘓、腦膜刺激征等。6. 觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀?！咀o(hù)理措施】1. 患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，保持呼吸道暢通。2. 病床使用床欄。對(duì)于躁動(dòng)不安、譫妄患者，必要時(shí)使用約束帶，對(duì)于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于倆臼齒之間，防舌咬傷，對(duì)于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸，去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。3. 保持床單平整、清潔、干燥、每2小時(shí)1次更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，防肢體萎縮和足下垂。4. 對(duì)于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日23次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5. 口腔護(hù)理3次/日，酌情選用漱口水。對(duì)于口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油膏，張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6. 保持大小便通暢。對(duì)于留置導(dǎo)尿管者，用1:1000的苯扎溴銨棉球消毒尿道口2次/日，及時(shí)傾倒尿液和更換尿引流袋。7. 記錄24小時(shí)出入水量，做好床頭交接。8. 配備搶救藥品和器械。九、急性左心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及心血管病一般護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧和情況。2. 觀察患者的呼吸改變，有無(wú)端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。3. 評(píng)估患者有無(wú)發(fā)紺，是否缺氧，評(píng)價(jià)微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】1. 協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。2. 高流量面罩吸氧，流量為56L/min、濃度為40%60%，用50%酒精作濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給養(yǎng)或正壓呼吸。3. 立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。4. 持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者