衛(wèi)生部級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室督導(dǎo)情況記錄表

XXX人民醫(yī)院 “三乙”復(fù)審臨床科室督導(dǎo)情況記錄表（內(nèi)科） （2012-7-27）科 室急救中心督導(dǎo)檢查內(nèi)容 任務(wù)完成情況存在問題整改措施持續(xù)改進(jìn)一、科室管理部分是否(1急診科布局、設(shè)備、設(shè)施配置（C）急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求； 主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求；（B）急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。（一）急診資源 配置（2）、人力配備配置（C）1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理2急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。4急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。5主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。（B）1急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗不少于70%）。（3）、急診業(yè)務(wù)培訓(xùn)（C）1急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。（B）1急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄。2對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。3無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（4）、急診服務(wù)（C）1有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。5醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。（B）婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作。（二）首診負(fù)責(zé)制與轉(zhuǎn)接服務(wù)（1）、首診負(fù)責(zé)制（C）1有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的技能評(píng)價(jià)4有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。 （B）有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)。（2）、醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)（C）1重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（B）1有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，有效分流。（1）加強(qiáng)急診檢診、分診，有效分流。（C）有急診檢診、分診制度并落實(shí)。（B）1檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救。3非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。（2）急診留觀制度與流程（C）1有急診留觀患者的管理制度與流程。2有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求。（B）對(duì)急診留觀時(shí)間超過72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置。（3）急診患者優(yōu)先住院制度與機(jī)制。（C）1有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。2定期與不定期對(duì)急危重癥患者的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。3有措施保證急診搶救患者經(jīng)處