肝硬化的分期.ppt

CirrhosisofLiver,肝硬化,定義,肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成,（組織學(xué)改變）,肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥,（臨床表現(xiàn)）,慢性肝病,一(多)種病因,分類：,Classification,病因分類,病理分類,病因分類：,病毒性肝炎乙型丙型丁型重疊感染,酒精中毒攝入乙醇80g/d，10年以上,降低肝對毒物的抵抗力,病因分類：,非酒精性脂肪性肝炎20%左右可發(fā)展為肝硬化,病因分類,膽汁淤滯,循環(huán)障礙,慢性心衰、縮窄性心包炎、,Budd-ChiariSyndrome,肝淤血缺氧,肝細胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,代謝紊亂,營養(yǎng)障礙,免疫紊亂,血色?。ㄨF質(zhì)沉著）,肝豆狀核變性（銅沉積）,病因分類：,自身免疫性肝炎,工業(yè)毒物或藥物中毒性肝病,KF環(huán),血吸蟲病性肝纖維化,原因不明隱源性肝硬化,病因分類,肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成,再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈,門脈高壓形成,發(fā)病機理,假小葉形成,小支關(guān)系失常交通吻合支形成,病理分類,大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后,小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見,病理分類,再生結(jié)節(jié)不明顯性結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病,大小結(jié)節(jié)混合性,肝硬化分期,肝硬化臨床上分為代償期及失代償期。代償期又可稱為隱匿期，可無癥狀，常規(guī)肝功能檢查正常。當(dāng)有臨床癥狀時，已進入失代償期，主要有倦怠、乏力、納減、腹腫、兩痛，肝功能顯著減退，腫大的肝臟常會縮小，且出現(xiàn)腹水、浮腫、黃疸、發(fā)熱等醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。肝硬化的失代償期臨床表現(xiàn)可歸納為兩癥候群，即由肝功能減退和門脈高壓所引起。,具體分期及其依據(jù),肝硬化的臨床分期主要分為兩期：1.代償期癥狀輕，缺乏特異性，乏力、食欲減退，伴隨：腹脹、惡心、腹痛、腹瀉，特點：間歇性，勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息后緩解；肝、脾輕度腫大，肝功能化驗正?；蜉p度改變。,2.失代償期（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)1）全身癥狀：精神不振，消瘦，肝病面容，夜盲，水腫。2）消化道癥狀：食欲不振，飽脹，腹瀉。3）出血傾向和貧血。4）內(nèi)分泌紊亂：肝掌，蜘蛛痣，水腫，色素醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理沉著。,（2）門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)機制：阻力增加+血流量增多。1）脾大：淤血，脾功能亢進。2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放：特征性意義。3）腹腔積液：最突出的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：失代償期,消瘦,乏力,肝病面容,黃疸,納差,臨床表現(xiàn)：失代償期,鼻出血,牙齦出血,皮膚紫癜,胃腸道紫癜,臨床表現(xiàn)：失代償期,內(nèi)分泌紊亂,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,皮膚色素沉著,臨床表現(xiàn)：失代償期,腹水、臍疝形成,BUS：液性暗區(qū),門脈高壓三特征:側(cè)枝靜脈曲張腹水脾臟腫大,肝硬化腹壁靜脈曲張,并發(fā)癥,上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便,可致失血性休克、,肝性腦病，死亡率高,原因：食管胃底靜脈曲張破裂,急性胃粘膜病變、PepticUlcer,并發(fā)癥,肝性腦病（HepaticEncephalopathy)為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減,并發(fā)癥,肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征,嚴重肝病,肺血管擴張,低氧血癥,呼吸困難,三聯(lián)征,低氧血癥,并發(fā)癥,原發(fā)性肝癌,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病,門靜脈血栓形成,診斷,早期肝硬化診斷比較困難，許多病理組織學(xué)證實為肝硬化的患者，常可無任何癥狀或僅出現(xiàn)非特異性的消化道癥狀。代償性肝硬化的臨床診斷要點主要包括：可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能不全表現(xiàn)；肝臟儲備功能正?；蚧菊?，血清膽紅素60%;可有門靜脈高壓癥，如表現(xiàn)有輕度食管靜脈曲張，但無腹腔積液、上消化道出血及肝性腦病等。以下手段有助于肝硬化的早期診斷：對病毒性肝炎患者必須嚴密隨訪觀察；對原因不明的肝大，特別是肝質(zhì)地堅實、表面不光滑者，有肝病面容者，出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌及毛細血管擴張等體征者，應(yīng)采用包括超聲、腹腔鏡及肝組織活檢等檢查手段幫助確定性質(zhì)。,診斷,肝硬化失代償期是指中、晚期肝硬化，一般肝功能屬Child-Pugh分級B與C級。主要臨床診斷要點包括：有明顯肝功能不全表現(xiàn)；肝臟儲備功能異常，血清白蛋白35umol/L，凝血酶原活動度60%;出現(xiàn)門靜脈高壓癥，表現(xiàn)為脾大、腹腔積液及門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張或破裂出血等。炎癥活動性和靜止性的診新1活動性肝硬化：血清酶活性升高，特別是ALT、AST升高，升高程度與炎癥的活動性呈正相關(guān)。可伴有不同程度的黃疸。有些患者血清ALT、AST正?；蜉p度升高，但y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(y-GT)呈中度或明顯升高，在排除其他原因（如膽道疾病、膽汁淤積、肝癌等）后，提示慢性炎癥活動性的持續(xù)存在。2靜止性肝硬化：血清酶活性正常，特別是ALT、AST活性正常，一般無明顯膽紅素的升高，y-GT亦正常。,診斷,肝臟病理學(xué)診斷肝臟病理組織活檢是早期診斷肝硬化的“金標準”，除具有肝硬化病理形態(tài)學(xué)的主要表現(xiàn)外，還必須同時具備彌漫性肝纖維化、正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞和結(jié)節(jié)性改變的病理組織學(xué)改變。國內(nèi)對慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥壞死的分級(G)、纖維化程度的分期(S)，大多是參照2001年病毒性肝炎防治方案而指定的。目前國際上常采用KnodellHAI評分系統(tǒng)，亦可應(yīng)用Ishak、Scheuer及Chevallier評分系統(tǒng)或半定量計分方案，了解肝臟炎癥壞死及纖維化程度。,鑒別診斷,1慢性肝炎：肝硬化代償期需與各種原因引起的慢性肝炎相鑒別，肝硬化代償期可有一定程度的門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，影像學(xué)和病理組織學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。2肝竇前性門脈高壓癥：肝竇前性門脈高壓癥的病因包括先天性肝纖維化、肝門靜脈硬化癥、肝血吸蟲病及再生結(jié)節(jié)性增生等，患者的肝功能損害相對較輕，肝靜脈壓不高，可依據(jù)這些表現(xiàn)與肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥相鑒別。腹部超聲影像學(xué)及CT檢查對兩者的鑒別診斷有重要價值，最后確定診斷尚需進行肝活檢組織學(xué)檢查。3腹腔積液：肝硬化失代償期出現(xiàn)腹腔積液應(yīng)與Buddi-Chiari綜合征、慢性肝小靜脈閉塞病及縮窄性心包炎等循環(huán)障礙所致的腹腔積液相鑒別。4脾大：輕度大者需與慢性肝炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、慢