窄QRS波鑒別診斷.ppt

急診心律失常,急診心律失常的分類(lèi),快速性心律失常緩慢性心律失常,快速性心律失常,快速性室上性心律失常狹義室上性心動(dòng)過(guò)速又稱(chēng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，包括陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速（預(yù)激）和陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。廣義室上性心動(dòng)過(guò)速包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)。快速性室性心律失常包括室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),緩慢性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床上最常見(jiàn)的緩慢性心律失常，心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、以及各種類(lèi)型的快速性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯度型和度房室阻滯心臟驟停和室性自主心律,心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,頻率代償范圍40bpm150bpm代償機(jī)制障礙40bpm或150bpm有無(wú)器質(zhì)性心臟病心臟心律失常是否整齊持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短房室同步性房室同步、雙室同步、室內(nèi)同步,寬QRS波心動(dòng)過(guò),寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的定義,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（wideQRScomplextachycardia）頻率大于100bpmQRS波時(shí)限大于120ms自發(fā)：連續(xù)3個(gè)以上誘發(fā)：連續(xù)6個(gè)以上,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi),按起源部位：1.室速（His束以下）2.室上速（His束以上）,按RR間期規(guī)則性規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速不規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速房顫伴顯性預(yù)激房顫伴差傳多形性室速,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi),按束支阻滯的部位左束支阻滯型右束支阻滯型,V1,V6,常見(jiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速室上速伴差異性傳導(dǎo)室上速伴預(yù)激心室起搏律(室速80%，室上速伴差傳15%，逆向性AVRT5%),寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制,導(dǎo)致QRS波增寬的共同機(jī)制：將正常的兩側(cè)心室同時(shí)除極改變?yōu)閱蝹?cè)的心室順序除極,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別要點(diǎn),1.臨床表現(xiàn)2.心電圖特征（1）房室分離（2）胸導(dǎo)聯(lián)同向性（3）電軸（4）aVR單導(dǎo)聯(lián)（5）QRS波形態(tài)（6）QRS波時(shí)限（7）RR間期3.心臟電生理檢查,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別的臨床表現(xiàn),1.器質(zhì)性心臟病史：心梗、心絞痛、充血性心衰、心源性猝死、其他器質(zhì)性心臟病史：絕大多數(shù)為VT(85%)心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在上述病史之后，VT的可能性最大2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：SVT：絕大多數(shù)穩(wěn)定VT：部分穩(wěn)定，易誤診為“SVT”，常在給予異搏定后發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)和鑒別診斷,概述,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波時(shí)限120ms，頻率100bpm的心動(dòng)過(guò)速95為室上速，起源于束支分叉以上5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms,分叉,概述,房速,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,房撲,隱匿性房室折返性心動(dòng)過(guò)速,前傳經(jīng)房室結(jié),窄QRS心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型,房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT)：60-70%房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）：30-40%房性心動(dòng)過(guò)速（AT）：5-10%,概述,概述,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)根據(jù)房室結(jié)參與的程度：房室結(jié)依賴(lài)性：AVRT、AVNRT、PJRT非房室結(jié)依賴(lài)性：AT、ST、AF、VT根據(jù)心電圖RP關(guān)系短RP心動(dòng)過(guò)速：AVRT、AVNRT（S-F）長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速：AT、ST、PJRT、AF,幾種常見(jiàn)的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別要點(diǎn),幾種常見(jiàn)的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速,1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）3.房性心動(dòng)過(guò)速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過(guò)速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（SART）,幾種常見(jiàn)的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速,1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）3.房性心動(dòng)過(guò)速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過(guò)速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（SART）,房性心動(dòng)過(guò)速,房性心動(dòng)過(guò)速,P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見(jiàn)，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源多數(shù)為折返機(jī)制少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制,無(wú)休止性房速少見(jiàn)危害大，血流動(dòng)力學(xué)障礙形成心動(dòng)過(guò)速性心肌病異常自律性,房性心動(dòng)過(guò)速,起源位于心房，不依賴(lài)于房室結(jié)參與,房性心動(dòng)過(guò)速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部,房性心動(dòng)過(guò)速,應(yīng)用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后，心動(dòng)過(guò)速不終止,房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)屏氣試驗(yàn)，可見(jiàn)已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動(dòng)過(guò)速未終止,房性心動(dòng)過(guò)速,房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速不受影響。,房性心動(dòng)過(guò)速,房速心電圖上可見(jiàn)warming-up和cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速。-非特異性心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn)V-A-A-V激動(dòng)順序心室起搏可能不奪獲心房,房性心動(dòng)過(guò)速,房速時(shí)心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動(dòng)順序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部,房性心動(dòng)過(guò)速,房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激,房性心動(dòng)過(guò)速,2:1房撲,2:1房撲的特點(diǎn),型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R）部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間形成“長(zhǎng)RP間期”，實(shí)際上是長(zhǎng)RF間期。Bix法則(1957年由Bix描述),鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。靜脈注射ATP、Valsava動(dòng)作等,2:1房撲的特點(diǎn),房撲伴2：1傳導(dǎo),2:1房撲的特點(diǎn),房撲2:1傳導(dǎo),屏氣后呈3:1和4:1傳導(dǎo),可見(jiàn)F波,2:1房撲的特點(diǎn),上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見(jiàn)短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見(jiàn)F波,2:1房撲的特點(diǎn),房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速1.最常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱(chēng)為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路,折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?心房,房室結(jié),希氏束,竇律,房早,房早誘發(fā)AVNRT,一、慢-快型AVNRT,折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)?心房,心室,一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過(guò)速2.RP間期PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速1.罕見(jiàn)2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置3.P波幾乎位于RR間期1/2,房室折返性心動(dòng)過(guò)速,預(yù)激綜合征在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%,1.順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān),慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速,慢旁路引起的長(zhǎng)RP間期室上速最常見(jiàn)的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（PJRT），可能是最常見(jiàn)的長(zhǎng)RP室上速。,(1)容易誘發(fā)較快竇律，較晚的房早(2)反復(fù)發(fā)作,較快的竇性心律誘發(fā)PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速,較晚的房早誘發(fā)PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速,(3)靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r(shí)間常常100ms(4)旁路最常見(jiàn)的部位在后間隔，也可見(jiàn)于游離壁,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速,(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，容易被藥物阻斷。(6)心動(dòng)過(guò)速依賴(lài)心房、心室的參與。(7)小劑量的ATP（0.10.2mg/kg）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄唷?慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速,一名12歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速,小結(jié),窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別（1）P波位置（2）PQRS關(guān)系（3）發(fā)作與終止形式（4）心內(nèi)電生理檢查要細(xì)心房室刺激、激動(dòng)順序、重整與拖帶、RS2刺激,心電圖的鑒別診斷作用,心電圖的鑒別診斷作用,由于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速的前傳支均沿房室結(jié)下傳，因此QRS波的形態(tài)及時(shí)限無(wú)鑒別價(jià)值心動(dòng)過(guò)速的頻率、電交替現(xiàn)象的鑒別價(jià)值有限,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件,對(duì)比竇律與心動(dòng)過(guò)速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。一、逆行P波1.P波位于QRS波之間.RPPRATPJRTAVNRT(F-S)STAF,根據(jù)P波的位置,伴I房速,2.P波與QRS波重疊假S波假r波假Q(mào)波,根據(jù)P波的位置,AVNRTAFAT（頻率、房室結(jié)前傳功能）,根據(jù)P波的位置,伴I房速,3.前50%有2種心動(dòng)過(guò)速，再根據(jù)RP間期詳細(xì)分為：*RP間期70ms:房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,根據(jù)P波的位置,應(yīng)用對(duì)比的方法尋找P波,根據(jù)P波的位置,I,I,II,III,根據(jù)P波的位置,I,II,III,aVF,HRA,HBE,CS34,CS23,CS12,RV,室上速鑒別診斷的步驟,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。體表心電圖（1）常無(wú)法看到逆行P波（2）在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)上的假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波,根據(jù)P波的位置,房室折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結(jié)的共同參與。逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線(xiàn)。與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻電信號(hào)左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)左房，逆行P波在I、avL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立（或表現(xiàn)高尖T波）。右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)右房，逆行P波在I、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。,根據(jù)P波的位置,4.后50%（長(zhǎng)RP）心動(dòng)過(guò)速5種竇性心動(dòng)過(guò)速竇房折返性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（PJRT）2:1心房撲動(dòng),根據(jù)P波的位置,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件,P:QRS=1所有心動(dòng)過(guò)速都有可能P:QRS1AT、AVNRT,根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系,根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系,1.P波形態(tài)：心率快時(shí)P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。aVF導(dǎo)聯(lián)直立：右房上部房速、竇速、竇房折返性心動(dòng)過(guò)速倒置：低位房速、快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速后間隔旁道,根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件,1.易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：AT、ANVNRT、AF、AVRT,根據(jù)發(fā)作和終止形式,心動(dòng)過(guò)速被誘發(fā)的情況,心動(dòng)過(guò)速終止的情況：1.終止在逆?zhèn)?AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：AVRT、AVNRT,根據(jù)發(fā)作和終止形式,根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件,有助于觀察心動(dòng)過(guò)速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀況。觀察心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的頻率、趨勢(shì)及室房和房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化房速、不良竇速等,其他動(dòng)態(tài)心電圖,其他食道調(diào)搏,1.有助于識(shí)別心動(dòng)過(guò)速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察心動(dòng)過(guò)速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系,典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn)程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長(zhǎng)60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長(zhǎng)60msS1R跳躍延長(zhǎng)60ms；同一起搏周期中有兩種S1R1，無(wú)QRS波脫落，兩種S1R1之差60ms。,其他食道調(diào)搏,其他食道調(diào)搏,隱匿性旁道,其他食道調(diào)搏,心內(nèi)電位圖：觀察竇律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)激動(dòng)順序心房、心室刺激:分級(jí)遞增,程序刺激特殊心臟刺激方法:拖帶RS2刺激藥物：ATP、心律平迷走神經(jīng)刺激:刺激咽部壓迫眼球屏氣,心內(nèi)電生理檢查,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn),窄QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷步驟,病例分析,病例1,長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速,快速心室刺激未影響心房頻率,病